1. IDENTITE PHOTO. Assistante sociale en charge du dossier : Mary Di Stefano Audrey Kouprianoff

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1 Questionnaire confidentiel adressé aux étudiants lors d une demande d aide Année académique en cours : Dossier introduit le : 1 ère demande : oui / non Connaissance du service (entourez) : Amis Professeurs Secrétariat Bouche-à-oreille Présentation classe Valves - Autres Assistante sociale en charge du dossier : Mary Di Stefano Audrey Kouprianoff PHOTO 1. IDENTITE NOM : PRENOM : NATIONALITÉ : LIEU et DATE DE NAISSANCE : AGE : ADRESSE (rue, numéro, code postal, ville) : ADRESSE DU KOT : (Noircir la case où l on peut vous adresser le courrier) Tél : GSM de l étudiant: Adresse Mail HECH (Cette adresse est indispensable pour recevoir la réponse officielle de votre demande!) NUMÉRO COMPTE BANCAIRE PERSONNEL : Pour les étudiants français : IBAN : BIC : NUMÉRO DOSSIER BOURSE D ÉTUDE : 1

2 2. SITUATION ACADEMIQUE Études secondaires terminées en : Année d étude en cours : Implantation (entourez) : Rivageois ISI-a Gembloux ISI-a Huy ISPE Huy (Bodart) ISPE Verviers Sart Tilman Section : Années déjà effectuées dans l enseignement supérieur (universitaire ou non universitaire) Année académique Nom de l établissement et Section Réussite refus SITUATION FAMILIALE Enfants à charge de vos parents (y compris vous-même): PRENOM ÂGE ANNÉE D ÉTUDES EN COURS STAGE D INSERTION (CHÔMAGE) EMPLOI Si vous avez des frères et sœurs dans l enseignement supérieur (universitaire ou non), veuillez joindre, pour chacun d eux, une attestation d inscription pour l année académique en cours Remarques particulières à compléter avec l assistante sociale 2

3 4. DEPENSES DE L ETUDIANT Rappel : les frais de carburant ne sont pas remboursés NATURE MONTANT Droit d inscription payé oui / non Frais de transports (de la résidence à l école en ou /année train/bus) Frais spécifiques obligatoires (voyage/stage résidentiel) Loyer du Kot ou de l internat / mois Frais exceptionnels (ex : médicaux, surendettement ) Frais de mobilité (Erasmus ou stage à l étranger) Pays : durée : Apporter les justificatifs 5. REVENUS DE L ETUDIANT Si vous vous assumez entièrement (vous n êtes plus domiciliés chez vos parents). NATURE MONTANT Aide CPAS (entourez) isolé/ cohabitant Chômage (entourez) isolé/cohabitant/chef de famille Pension alimentaire perçue Dons réguliers (aide des parents ou autre personne) Allocations familiales Job étudiant (entourez) oui / non Nombre de jours prestés (max. 50) : 3

4 6. DIVERS Seriez-vous intéressé par un job d étudiant au sein de notre Haute Ecole? Oui / Non Etes-vous en ordre de mutuelle? Oui / Non Coller une vignette Pour les étudiants étrangers, Etes-vous en ordre de permis de séjour? Oui / Non 7. OBJET DE LA DEMANDE : aide que vous souhaitez obtenir À compléter seul ou avec l aide de l assistante sociale Certifié sincère et véritable, Date : Signature de l étudiant(e) (! Sans signature, votre dossier ne sera pas traité! ) 4

5 A LIRE IMPERATIVEMENT Nous vous prions de nous aviser de toute modification concernant les renseignements fournis en vue de l obtention d une aide sociale. LE SERVICE SOCIAL DES ÉTUDIANTS SE RÉSERVE LE DROIT DE REQUÉRIR LE REMBOURSEMENT DE TOUTE INTERVENTION OBTENUE DE FAÇON FRAUDULEUSE. Nous vous signalons en outre que votre dossier, une fois complet, sera soumis à l examen du Conseil social. Il faut donc compter un délai d un mois en général avant d obtenir une décision. Le Service Social est tenu au secret professionnel et garantit l anonymat des données fournies par les étudiants. TRES IMPORTANT Si vous êtes un étudiant étranger (UE et hors UE) dont le séjour en Belgique est justifié par les études, vous devez en outre joindre les documents suivants : Une preuve des transferts familiaux (garant ou autre) (copie des extraits de compte des 3 mois précédant la demande); Une attestation de votre ambassade signalant que vous n êtes pas boursier; Un certificat établi par le Ministère des Finances du pays d origine rendant compte des revenus de l année précédente; Une copie de l attestation de prise en charge de votre garant Nous attirons votre attention sur l obligation légale d une couverture en assurance soins de santé. Des informations précises peuvent vous être communiquées par la mutuelle ou la CAAMI, Avenue Destenay, 13 à 4000 LIEGE, Téléphone : 04/ Si vous bénéficiez, pour cette assurance, du statut de «résident», n oubliez pas de déposer, chaque année, l attestation de fréquentation scolaire à votre mutuelle pour conserver vos droits. 5

6 DOCUMENT A REMETTRE Une photocopie de la carte d identité recto verso La composition de ménage (administration communale) de moins de trois mois Une copie de l avertissement-extrait de rôle (revenus 2010, exercice d imposition 2011) -pour les étudiants français : une copie de l avis d impôt Une vignette de mutuelle Si chômage ou maladie depuis 2011, une attestation de la caisse de paiement de ces indemnités mentionnant la date de début d indemnisation ainsi que le montant mensuel de l indemnité Si aide CPAS depuis 2011, une attestation mentionnant le montant mensuel Si pension de retraite ou de survie depuis 2011, une attestation de l Office des Pensions Si prépension depuis 2011, une attestation de la caisse de paiement de l indemnité ainsi qu une attestation de l employeur mentionnant le montant net du complément accordé Une photocopie d un extrait de compte récent de l aide octroyée par un membre de la famille ou un tiers OU une déclaration écrite et signée (ex : pension alimentaire) Une copie du Bail si vous êtes en kot ou une copie du contrat avec l internat Une copie du titre de transport (train/bus) Les preuves de paiement des voyages obligatoires 6

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