LES TESTS DE RÉVERSIBILITÉ BRONCHIQUE

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1 LES TESTS DE RÉVERSIBILITÉ BRONCHIQUE Tests très fréquents en Exploration Fonctionnelle Respiratoire Manque de standardisation dans l'expression des résultats et dans leur interprétation Quels paramètres fonctionnels choisir et quels modes d expression des résultats? Nombreuses Recommandations différentes depuis 1983 en particulier celles de l ATS et de l ERS jusqu aux recommandations communes de 2005

2 POURQUOI DES RECOMMANDATIONS DIFFÉRENTES? Mesurer la réversibilité de l'obstruction des voies aériennes à un bronchodilatateur revient à mesurer l'augmentation du calibre des bronches en rapport avec la relaxation des muscles bronchiques lisses. Or c'est la variation du diamètre interne qui détermine la résistance à l'écoulement de l'air

3 ET LE DIAMÈTRE INTERNE DES VOIES AÉRIENNES Est multifactoriel: - Calibre externe des bronches en rapport avec la contraction des muscles lisses BPCO: - Infiltration cellulaire de la paroi, œdème, congestion vasculaire, et sécrétions endobronchiques - Pression de rétraction de rétraction élastique pulmonaire Asthme: - Phénomènes inflammatoires - Variation d'un individu à l'autre et chez le même individu d'un moment à l'autre

4 QUELS PARAMÈTRES FONCTIONNELS CHOISIR? les Résistances des voies aériennes : l'amplitude de la variation des résistances des voies aériennes après bronchodilatateur est importante mais la reproductibilité est faible. Les indices d expiration forcée : L'utilisation du DEM et du DEM 50 est difficile car ces indices dépendent aussi des volumes pulmonaire, euxmêmes sous la dépendance du bronchodilatateur

5 QUELS PARAMÈTRES FONCTIONNELS CHOISIR? Les indices de choix retenus par l ATS et l ERS sont la CVF et le VEMS, sensibles et reproductibles et dont la mesure est de réalisation facile. Quel seuil? La réponse ne peut être considérée comme significative que si la variation observée chez les sujets ayant une obstruction bronchique est > à la réponse obtenue chez des sujets normaux (à condition que le patient soit en condition stable)

6 COMMENT? La réponse au BD dépend de la classe pharmacologique, de la dose, du système de génération de l aérosol, de la technique d inhalation et du temps de mesure après l inhalation,

7 COMMENT? mcg (4X100 mcg) d'un béta 2 mimétique (l'utilisation de doses plus élevées ne permet d'améliorer ni la bronchodilatation ni la reproductibilité du test). 2. (160 µg de Bromure d Ipratropium ) 3. Aérosol doseur pressurisé avec une chambre d inhalation 4. Attente de 15 min (ou 30 min) - Minimum de 3 courbes débit-volume reproductibles - Choix de la meilleure valeur du VEMS obtenue

8 EXPRESSION DES RÉSULTATS ET INTERPRÉTATION 1 Delta de Valeur absolue = VEMS postß2 VEMS initial 2 Pourcentage de la valeur prédite ( VEMS % pred.): (VEMS postß2 - VEMS initial / VEMS pred) X Pourcentage de la valeur initiale ( VEMS % init.): (VEMS postß2 - VEMS initial / VEMS initial) X 100 Expression en pourcentage de la valeur initiale donne des valeurs élevées si les valeurs initiales sont basses et des valeurs basses si les valeurs initiales sont élevées Expression en pourcentage de la valeur prédite tient compte des données morphométriques du patient (âge, sexe et taille)

9 EXPRESSION DES RÉSULTATS ET INTERPRÉTATION Les recommandations actuelles: Eur Respir J 2005;26: Expression en pourcentage de la valeur initiale - Du VEMS et/ou de la CVF - La réponse au BD est considérée comme positive si l augmentation est > ou = 12% ET > ou = 200ml

10 QUELS AUTRES PARAMÈTRES FONCTIONNELS CHOISIR? L absence de réponse ne signifie pas une absence de réponse clinique La comparaison de 2 courbes débit-volume superposable cycle à cycle est quelquefois plus parlante La tolérance à l effort après bronchodilatateur est quelquefois mieux corrélée avec la mesure des volumes pulmonaires, en particulier de la CI (emphysème) qu avec le VEMS (son augmentation traduisant alors une diminution de la distension)

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12 CI = CPT - CRF CI 1 CI 2 CPT CPT CRF1 CRF 2

13 HYPERRÉACTIVITÉ BRONCHIQUE Réaction exagérée à un bronchoconstricteur associant 2 phénomènes: Augmentation de la sensibilité à un stimulus (hypersensibilité ou décalage de la courbe dose-réponse sur la gauche) Ex: chute signinificative du VEMS pour une dose de bronchoconstricteur plus faible que chez le sujet normal Réponse obstructive anormalement sévère (augmentation de la pente de la courbe dose-réponse) Ex : chute plus importante du VEMS pour une même dose du bronchoconstricteur

14 LES TESTS D HYPERRÉACTIVITÉ Utiles pour exclure le diagnostic d asthme car grande sensibilité (rapport entre le nb d asthmatiques à test + et nb total d asthmatiques) et forte valeur prédictive (rapport entre le nb total de non asthmatiques ayant un test - et le nb total de sujets à test -) Moins utiles pour confirmer Le diagnostic d asthme est clinique ++++ La principale indication du test de provocation bronchique à la méthacholine est d exclure, en cas de doute, le diagnostic d asthme. Eur Respir J.1992; 5:

15 INDICATIONS 1- recherche HRB chez les plongeurs 2- recherche asthme professionnel 3- recherche HRB sportif de haut niveau 4- Toux chronique isolée sans étiologie évidente (équivalent asthmatique) Douleurs thoraciques inexpliquées Dyspnée de cause indéterminée Dyspnée ou une toux à l effort avec Spirométrie normale Réf. Médicale Opposable Asthme (1998)

16 LES TESTS D HYPERRÉACTIVITÉ Tests non spécifiques: - agents pharmacologiques: histamine, méthacholine - stimuli physiques: aérosols non isotoniques, air froid ou sec, exercice Tests spécifiques: agents sensibilisants: allergènes, produits rencontrés en milieu professionnel

17 LES TESTS D HYPERRÉACTIVITÉ Histamine et méthacholine agissent plus sur le phénomène de bronchocontriction du muscle lisse: pour asthme et BPCO, ces tests sont les mieux standardisés et les mieux validés L Histamine a plus d effets secondaires Agents sensibilisants agissent plus sur les phénomènes inflammatoires

18 METHACHOLINE (CHLORURE D ACÉTYL-BÉTA- MÉTHYL CHOLINE) Produit de synthèse plus stable que l acétylcholine et non dégradable par la cholinestérase Calcul de la dose cumulative responsable d une diminution donnée du VEMS (méthode dosimétrique la plus utilisée)

19 PREREQUIS TEST MÉTHACHOLINE Test standardisé avec dose initiale du bronchoconstricteur faible Nébulisation du solvant ne doit pas provoquer de bronchoconstriction significative. Technicien formé et expérimenté Présence médicale et matériel de réanimation disponible (en particulier O2 et bronchodilatateur ) Le patient doit retrouver en fin de test sous bronchodilatateur ou spontanément un VEMS au moins égal à 90% de sa valeur initiale

20 CONTRE INDICATIONS ABSOLUES À TOUTE EFR Pneumothorax en cours ou récent (< 2 mois) Ponction ou biopsie pleurale récente Hémoptysie en cours (Crise d'asthme sévère) Tuberculose bacillifère Biopsies trans-bronchiques et LBA de moins de 48h

21 CONTRE INDICATIONS ABSOLUES AUX TESTS DE BRONCHO-CONSTRICTION VEMS < 50% de la valeur moyenne théorique (pouvant devenir une contre-indication relative en cas de syndrome restrictif avec diminution de la CVF et un rapport VEMS/CVF «relativement» normal) Incapacité à comprendre les manœuvres nécessaires et les implications du test ++++ IDM < 3 mois HTA non contrôlée avec une systolique > 200mmHg ou diastolique >110mmHg AVC datant de moins de 3 mois Anévrysme aortique ou cérébral connu Eur Respir J,1993,6, Suppl 16, Rev Mal Respir 2001,18, 6S67-6S101 Respir care 2001, 46(5), Am J Respir Crit Care Med 2000,161,

22 MESURE DE LA FONCTION VENTILATOIRE En pratique, on utilise le VEMS (bien qu effort dépendant et que sa mesure entraîne intrinséquement, du fait de l inspiration forçée initiale, une modification du degré d obstruction) car résultats reproductibles La mesure des RVA évite l inspiration forçée, est plus sensible que le VEMS mais reproductibilté des résultats moindre ; n est recommandée que pour les malades qui ne satisfont pas aux critères spirométriques La technique des oscillations forcées est réservée aux patients qui ne peuvent faire de spirométrie correcte et doit être réalisée en laboratoire spécialisé

23 MEDICAMENTS IMPOSANT LEUR ARRET AVANT UN TEST DE PROVOCATION BRONCHIQUE 1 LES BRONCHODILATATEURS (ANTICHOLINERGIQUES ET BETA 2 MIMETIQUES) ENTRE 6 et 24h selon leur durée d action 2 ANTI- HISTAMINIQUES ENTRE 2 à 3J selon leur durée d action Pas de Tabac minimum 2 h avant l examen

24 METHODOLOGIE La méthode dosimétrique permet le contrôle précis et reproductible de la dose de méthacholine délivrée au patient tout en limitant la contamination de l air ambiant pour le personnel soignant. Le VEMS est mesuré avant le test puis 30 à 90 secondes après chaque inhalation On retient pour l analyse la valeur la plus faible du VEMS techniquement satisfaisant Le test est arrêté immédiatement lorsque le VEMS a chuté de 20% ou plus par rapport au VEMS de ref Sterk PJ et all. Eur Respir J.;1993:6, supp16: 53-83

25 PROTOCOLE DU TEST DE PROVOCATION À LA MÉTHACHOLINE Courbe Dose-Réponse Méthacholine Diluant 1 B VEMSref Métha Cumulé 1 B 100 µg 100µg VEMS 2 B 200 µg 300 µg VEMS 4 B 400 µg 700 µg VEMS 8 B 800 µg 1500 µg VEMS 16 B 1600 µg 3100 µg VEMS VEMSref = VEMSbase +/- 10 % 2 mesures du VEMS à 30 et 90 sec post inhalation (chronomètre) STOP si VEMS < ou = 20% VEMSref PD20 Sterk PJ et all. Eur Resp J 1993; 6, suppl :53-83

26 PROTOCOLE-METHACHOLINE La dose cumulée maximale égale à 1500µg de méthacholine est recommandée. 1 Cependant cette dose cumulée peut atteindre 3100µg (+ 1600µg) voire 4100µg (+ 1000µg) - chez les athlètes pratiquant la compétition - et/ou chez les asthmes professionnels - chez les patients dont la pente de la courbe doseréponse est descendante et dont la chute du VEMS est comprise entre 15 et 19% après 1500µg ou après 3100µg. 2 Commencer à 50µg voire 25µg si indication «limite» Crapo RO et all. ATS Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: Leynaert B et all. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156:

27 PROTOCOLE-METHACHOLINE En cours de test, si la chute du VEMS est comprise entre 15 et 19% et/ou s il apparaît des signes cliniques d obstruction, on peut poursuivre plus prudemment par ½ dose. Toujours tenir compte de la clinique: sensation de dyspnée ou apparition de sibillants à l auscultation.

28 CALCUL DE LA REPONSE VEMS ref VEMS le plus faible après provocation VEMS ref Le test est dit positif si le VEMS a chuté de plus de 20% par rapport au VEMS de ref Réalisation d une courbe dose réponse Calcul PD20 (µmol) pour méthode dosimétrique: Provocative Dose 20 Dose provoquant une chute de 20% du VEMS (s obtient par interpolation entre 2 points expérimentaux adjacents)

29 PRÉCAUTIONS Administration d un broncho-dilatateur à la fin de l épreuve avec contrôle du VEMS 15 minutes après Le patient n est autorisé à quitter le laboratoire que lorsque son VEMS est supérieur ou égal à 90% du VEMSde base (si besoin faire une nébulisation sous O2 de béta2 et d atropinique)

30 TEST À L AIR SEC Diagnostic d asthme post exercice (enfant +++, adolescent ou adulte jeune Exercice sur bicyclette ergométrique + inhalation d air sec Avant le test: - ECG + consultation cardiologie - protection contre le froid

31 REALISATION DU TEST Mesure du VEMS de base Exercice - patient muni d un pince-nez relié par embout buccal et valve unidirectionnelle à un sac maintenu rempli d air sec - protocole: rampe, sans échauffement - incrémentation rapide de la charge de façon à atteindre en moins de 2 minutes une fréquence cardiaque > 85% de la FC maximale théorique (FMT) - palier de charge maximale maintenu 4 à 6 minutes

32 MESURES ET RESULTAT Mesure du VEMS 1,3,5,10,15,30 minutes après le fin de l exercice Test positif si chute du VEMS > ou = à 12% du VEMS de base (VEMS avant VEMS min au temps t) X 100 VEMS avant