Douleur et métastases. N Cantagrel CETD Toulouse 2010

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1 Douleur et métastases osseuses N Cantagrel CETD Toulouse 2010

2 Epidemiologie Tumeur Incidence 1 Incidence 2 Après un cancer primitif, 20% présentent une localisation secondaire osseuse Coleman 1997 (1) Hoskin 2003 (2) Les zones les plus touchées sont: Rachis Pelvis Hanche Extrémité supérieure des os longs crane sein poumon prostate myelome thyroide Rein rectum 11 oesophage 6

3 La douleur Elle est décrite comme Intense Constante Lancinante Insomniante Majorée en position debout Rythme inflammatoire, avec réveil en seconde partie de nuit Retrouve une douleur à la palpation Douleur peut être intermittente: Toux Changement de position marche Douleur mixte ou à composante neuropathique si compression nerveuse

4 La physiopathologie Jimenez-Andrade J et al. Ann NY Acad Sci 2010

5 La physiopathologie F i b r e n o c i c e p t i v e IL-1 IL-6 Prostaglandine Facteur endothélial Kinine histamine H+ Cellules tumorales Cellules immunitaires: Macrophages Lymphocytes T ostéoclates OPG-L IL-1 IL-6 TNF + - RANK - L Pré-ostéoclastes OPG RANK Caillet. 2008

6 Evaluation Elle doit comporter Une évaluation de l intensité de la douleur à un moment donné et sur les 24h ou les 72 heures passées Une évaluation du retentissement physique: capacité physique, temps passé au lit, activité ( brief pain inventory) Une évaluation du type de douleur (DN4) Une évaluation du retentissement de la douleur: sur l humeur mais aussi le sommeil, l anxiété Elle doit permettre D adapter le type de traitement ( palier, autres antalgiques) De faire un suivi régulier de l évolution de la douleur et de son retentissement physique et psychologique

7 Principes Généraux Traiter la cause Utiliser des moyens de soulagement spécifiques Traiter rapidement Anticiper

8 Les moyens thérapeutiques Médicamenteux Antalgiques de paliers 1, 2 ou 3 Antiépileptiques Antidépresseurs Coantalgiques Interventionnel Radiothérapie externe Radiothérapie métabolique Cimentoplastie Radiofréquence Chirurgie

9 Les antalgiques Les 3 paliers Remise en cause du palier 2 En cas d échec: rotation des morphiniques (12% des patients) Nouvelle molécule: association oxycodone-naloxone 10 à 30% des patients sont insuffisamment soulagés Les accès douloureux paroxystiques Les accès douloureux paroxystiques Douleur très intenses, paroxysme en moins de 3mn, durée dans 50% des cas de plus de 30 mn Différent des douleurs de fin de dose Fentanyl pulvérisation nasale Sublingual Gingival transmuqueux Recommandation HAS

10 Reconnaître les douleurs neuropathiques Prévalence de 33% (Davis 2004) à 45% (Stromgen en 2004) Causes multiples Cancer Chimiothérapie Radiothérapie chirurgie Douleur qui répond mal aux morphiniques 956 patients: 17% antiépileptique; 14% des antidépresseurs (Berger A; 2006)

11 Recommandations Monothérapie AD3C Gabapentine/prégabaline Duloxetine/venlafaxine Composante nociceptive morphinique Efficace Maintenir le traitement Inefficace ou non toléré Substitution AD/AE Efficacité partielle Association AD + AE

12 Utiliser d autres médicaments Methadone Opioide, action anti NMDA Demi-vie longue Ketamine Action anti NMDA Injectable Produit anesthésiant Cannabis Récepteurs périphériques et centraux Anti-vomitif Douleurs neuropathiques Ziconotide Analogue synthétique d un conopeptide Bloqueur des canaux calciques N dépendant Douleur intense chronique chez les patients nécessitant une voie intrarachidienne

13 Utiliser d autres techniques Changer la voie d administration de la morphine Palier 4 Morphine intrathécale ou péridurale Morphine intracérébro-ventriculaire Possibilités de combinaisons (clonidine,bupivacaine) Discussion pluridisciplinaire Collaboration équipe de ville et équipe hospitalière

14

15 CONCLUSION La prise en charge des douleurs cancéreuses bénéficie d un large éventail de possibilités thérapeutiques Une prise en charge pluridisciplinaire et un travail en réseau doit permettre d éviter d être prisonnier d une seule méthode.

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