Traumatismes Médullaires Graves Apport De L IRM. K.Ouachtou, N.Mahroug, W.Zamiati R.Kadiri

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Gabriel Lepage
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1 Traumatismes Médullaires Graves Apport De L IRM K.Ouachtou, N.Mahroug, W.Zamiati R.Kadiri Service Central de Radiologie CHU Ibn Rochd Casablanca Maroc

2 Introduction Dans un contexte traumatique du rachis, l IRM s impose actuellement comme un examen de première intention en présence de signes neurologiques. La sévérité du traumatisme est le déterminant le plus important du pronostic neurologique ultérieur. Une cartographie lésionnelle initiale détaillée par l IRM guide la prise en charge immédiate et prédit l évolution neurologique A travers ce travail nous rapportons les aspects en IRM des lésions traumatiques initiales.

3 Matériels et méthodesm

4 Les 7 patients inclus dans cette étude ont été colligés au service central de radiologie. Une IRM initiale a été pratiquée dans tous les cas à l aide de séquences sagittales T1, T2, EG et STIR des séquences T2 axiales sur les zones d intérêt.

5 Résultats

6 Données épidémiologiques: Age: ans Sexe: masculin++ 5 hommes/ 2 femmes Cause du traumatisme: AVP cas Plongée 1 cas Atteinte cervicale 5 cas Atteinte dorsale 2 cas

7 Données cliniques: Paraplégie Monoplégie 3cas 1cas Tétraplégie 2cas Priapisme 1cas monoparésie 1cas Trouble neurovégétatif 1cas

8 Données de l IRM: Section complète de la moelle cervicale 1 cas en regard de C5-C6 Recul de mur postérieur 7 cas Compression médullaire 4 cas Contusion médullaire 5 cas Hématome extradural pariétal 1 cas Luxation C6-C7 1 cas Fracture éclatement D3,D4 et D5 1 cas Fracture luxation de C5-C6 1 cas

9 Fig.1. IRM médullaire Séquences sagittales T1 (a) et T2 (b) Fracture de C5 Recul du mur postérieur Compression médullaire Contusion hémorragique De la moelle. a b

10 Fig.2 IRM médullaire Séquences sagittales T1 (a) et T2 (b) Contusion hémorragique médullaire en regard de C5-C6 T1 T2 a b

11 Fig.3 IRM médullaire Séquences sagittales T1 (a) et T2 (b) Section de la moelle en regard de C5-C6 Recul du mûr postérieur T1 T2 a b

12 Fig.4 IRM médullaire Séquences sagittales T1 (a) et T2 (b) Fracture luxation D4- D5 Recul du mur postérieur Compression +contusion hémorragique médullaire T1 T2 a b

13 Fig.5 IRM médullaire Séquences sagittales T1 (a) et T2(b) Fracture luxation C5-C6 Recul du mûr postérieur Compression médullaire T1 T2 a b

14 Discussion

15 Le traumatisme est la cause la plus fréquente des lésions médullaires bien que la moelle épinière soit une structure protégée. Les lésions du canal osseux peuvent être associées. L incidence des traumatismes médullaires varie de 2,5 à 57,8 Par millions d habitants par an en France. Les AVP représentent la première cause de traumatisme médullaire avec une prédominance masculine.

16 Physiopathologie: Les lésions médullaires sont le résultat soit: D un phénomène d extension / élongation maximale pouvant conduire à une véritable section. Des phénomènes de contusion/compression aiguë. Les phénomènes mécaniques sont plus souvent responsable de lésions au niveau de la charnière cervicodorsale

17 Symptomatologie clinique : Selon la topographie et l extension de la lésion médullaire, quatre principaux syndromes médullaires peuvent être observés: 1. Syndrome de section médullaire complète: + grave et +fréquent 2. Syndrome de Brown-Séquard : une hémisection de moelle le plus souvent par traumatisme pénétrant. 3. Syndrome cordonal antérieur. 4. Syndrome du cône terminal ou un syndrome de la queue de cheval (lésion des racines nerveuses lombo-sacrées

18 Bilan radiologique: Le but est de: Montrer l existence d une lésion osseuse ou ligamentaire du rachis et son extension. Préciser la stabilité de la lésion rachidienne. Démontrer la cause du déficit. Identifier une lésion médullaire associée. Préciser l existence d un fragment osseux dans le canal médullaire.

19 1. IRM: Examen de référence dans l étude des lésions médullaires: Elle peut être effectuer chez un patient intubé ventilé, stable sur le plan hémodynamique. Au stade aigu: Analyse les lésions médullaires, lésions péri médullaires et les lésions disco ligamentaires. Au stade chronique : détecte les complications

20 L IRM est réalisée avec : Des séquences sagittales en pondération T1 : étude anatomique. Des séquences en écho de spin T2: Anomalies de signal. Des séquences STIR: détecte les contusions osseuses. Des séquences en écho de gradient T2: Hémorragies intramédullaires Des séquences axiales en pondération T2 L injection de gadolinium est rarement nécessaire au stade aigu en raison de l absence de rupture de barrière hématomédullaire

21 Aspects radiologiques en IRM Des lésions principales peuvent être retrouvées : Élargissement du cordon médullaire : coupe sagittale++++ Oedème médullaire : hyposignal T1,hypersignal T2. Hémorragie médullaire : hyposignal intramédullaire en T1, T2 et en T2*(désoxyhémoglobine) et par la suite un hypersignal en pondération T1 (méthémoglobine) Contusion oedèmato-hémorragique: aspect hétérogène en T1 et T2

22 Autres lésions sont mis en évidence: L hématome épidural rare, suite à un traumatisme sur une spondylarthrite ankylosante. L hématome sous dural : est exceptionnel, antérieure +++, postérieur, latéral ou circonférentiel, son signal est hétérogène, hyposignal en T2 à la phase aiguë. Les fractures corporéales: les fractures de l arc postérieur et anomalies de signal osseux Une hernie discale post-traumatique : cervicale +++ C5-C6 puis C6-C7 et C4-C5

23 Autres lésions sont mis en évidence: La rupture discale: hypersignal en T2, + rupture des ligaments longitudinaux antérieur ou postérieur surtout en cas des traumatismes par hyper extension. Des subluxations, des spondylolyses ou bien des corps étrangers intracanalaires d origine osseuse sont également décrits. Sur la plan évolutif : L IRM peut identifier la restitution «ad integrum» et peut mettre en évidence soit une atrophie médullaire, une myélomalacie ou une cavité syringomyélique.

24 2. Scanner Rôle important dans: L analyse de l atteinte osseuse. La recherche de corps étranger osseux intracanalaire Le respect ou non du mur postérieur. L atteinte du corps vertébral et de l arc postérieur Ces informations permettent de définir les lésions osseuses stables et instables

25 Technique: Une acquisition spiralée millimétrique. Reconstruction axiale sagittale et coronale. Étude en fenêtre osseuse et partie molle. Limite: L atteinte des parties molles, en particulier discoligamentaires est mal analysée. L existence des lésions médullaires, péri médullaires sont mal étudiées en scanner

26 Résultats: Les fractures qui nécessitent un traitement chirurgical: Les fractures instables par atteinte de l arc postérieur. Les fractures à l origine d une réduction du diamètre canalaire secondaire à un fragment osseux ou discal en intracanalaire.

27 Au niveau du rachis cervico-occipital: Fractures de la charnière cervico-occipital. Fracture du rachis moyen et inférieur avec essentiellement les fractures entear-dop, les fractures luxations ou les luxations isolées du massifs articulaires. Au niveau du rachis dorso-lombaire: Fractures stables : Tassement cunéiforme simple. Fractures instables: Burst fracture, fracture de chance avec un trait horizontal et la fracture-luxation de type Seat-belt

28 3. Radiographie standard La radiologie conventionnelle permet le bilan initial des lésions osseuses. On réalise les radiographies standards du rachis de face,de profil et un cliché d odontoïde bouche ouverte. Elles permettent de détecter une fracture, une luxation, ou un désalignement des structures osseuses.

29 Stratégie diagnostique et place des différentes techniques d imagerie Chez un patient asymptomatique, l étude NEXUS (1) a permis de déterminer cinq critères cliniques qui, s ils sont tous présents dispensent de la réalisation de la radiographies standards 1. L absence de douleur à la palpation des épineuses 2. Une conscience normale. 3. L absence d intoxication. 4. L absence des signes neurologiques. 5. L absence d autre douleur pouvant masquer une douleur rachidienne.

30 Chez un patient symptomatique, présentant une atteinte neurologique au stade aigu, une IRM en urgence est effectuée, une prise en charge thérapeutique immédiate est nécessaire pour une stabilisation des lésions. Chez l enfant les lésions médullaires sans lésion osseuse associée sont fréquentes, elles intéressent préférentiellement la moelle cervicale. Une IRM est effectuée en urgence.

31 Traitement Médical: basé sur un bolus de corticoïdes dans les 8 h suivant le traumatisme. Chirurgical: vise à: Lever une lésion compressive. Stabiliser une lésion rachidienne instable. Restaurer le calibre normal du canal rachidien. Il est indiqué devant: Un déplacement osseux ou disco ligamentaire responsable d une compression médullaire. Les lésions traumatiques très instables.

32 Pronostic: Une classification pronostique des lésions médullaires en fonction du type de lésion visible en IRM a été proposée: Type 1 : lésion hémorragique Type 2: lésion oedémateuse Type 3: lésion mixte contenant oedème et hémorragie. Le pronostic neurologique est mauvais pour le type 1, variable pour le type 3 et bon pour le type 2. La section médullaire et la compression sont considérées comme des facteurs de mauvais pronostic.

33 Conclusion Le traumatisme médullaire est une pathologie fréquente Adulte jeune ++++ Engage le pronostic vital et fonctionnel La prise en charge doit être rapide et spécialisée. L IRM est l examen de choix

34 Bibliographie 1. JY.Gauvrit.G.Tréhan, Traumatismes médullaires, EMC Radiodiagnostic A-20, S.Elari, M.Soeui, Apport de l IRM dans les traumatismes médullaires. JDR Tome 87 Février FAR. Prise en charge d'un blessé adulte présentant un traumatisme vertébromédullaire Revue des maladies Respiratoires - Novembre S.Fuentes.PH.Metellus; Intérêt de l IRM cervicale dynamique dans la prise en charge de certains patients victimes de traumatisme médullaire. Revue de neurochirurgie Décembre A. KRAIEM, A. EDOUARD, Cl. IFFENECKER Approche diagnostique du polytraumatisé en urgence. Feuillets de Radiologie, 1997, 37, N 2,

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