Le parcours coordonné : éclairage à partir d un Centre spécialisé à visée régionale

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1 22/06/20154 ème journée Régionale Le parcours coordonné : éclairage à partir d un Centre spécialisé à visée régionale Jeannine JENVRIN, IDE Pratiques Avancées, IDE Coordinatrice Parcours Complexe de Soins Centre François Baclesse, Caen 1 / 18

2 Le parcours coordonné Contexte du changement Nouvelle adaptabilité Coordination hôpital Cas concret ville Discussion 2 / 24

3 Le parcours coordonné OBJECTIFS des professionnels de santé : Développer de nouvelles prises en charge des patients plus graduées et mieux coordonnées entre l hôpital et la ville Améliorer les échanges d informations entre les professionnels afin de : proposer aux patients une prise en charge adaptée et de qualité renforcer le rôle et la valeur de chaque acteur de soins 3 / 24

4 Contexte du changement Quels sont les facteurs d évolution de la société qui vont potentiellement : impacter les métiers du soin et les faire évoluer dans les prochaines années? 4 / 24

5 Contexte du changement Facteurs d évolution de la demande de soins Facteurs d évolution de l offre de soins 5 / 24

6 Contexte du changement Facteurs d évolution de la demande de soins Vieillissement de la population C est surtout après 2020 que l effet grande dépendance se fera sentir pour les personnes au-delà de 80 ans Modification de la demande des personnes On constate, de la part des patients, une demande accrue pour être considérés comme des acteurs de leur propre santé et voir leurs droits à l information et à la transparence reconnus une participation à la décision et au processus de soin. 6 / 24

7 Contexte du changement Facteurs d évolution de l offre de soins Evolution démographique médicale et paramédicale Rapport de la mission Berland en 2002 sur la démographie des professions de Santé».Doyen de la faculté de médecine Aix Marseille Diminution nombre de médecins généralistes, surtout spécialistes, dans les prochaines années Redéfinir les missions des médecins avec le souci que leur compétence soient utilisées de manière optimale Apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels paramédicaux dont les infirmières ( Infirmières pratiques avancées cliniciennes, coordinatrices Master ) Trouver un juste équilibre des compétences Évolution des conditions d exercice L évolution des parcours de soin et l apparition de nouveaux domaines d exercice. 7 / 24

8 Nouvelle adaptabilité Plan cancer 1 Dispositif d annonce : Temps d Accompagnement Soignant Plan cancer 2, mesure 18 Mesure Coordonner le parcours de soins des malades grâce à des coordinateurs de soins ère expérimentation INCa (35 sites pilotes) Expérimentation du parcours personnalisé en cancérologie 8 / 24

9 Nouvelle adaptabilité 1 ère expérimentation INCA Repositionner le médecin traitant au cœur du parcours du patient et renforcer le travail en interdisciplinarité, Généraliser la mise en place du PPS, Favoriser l accès aux soins de support, Mettre en place le PPAC conduit avec et par les médecins traitants, Harmonier les pratiques de prise en charge. 9 / 24

10 Nouvelle adaptabilité 1 ère expérimentation INCA : Résultats 9200 patients inclus dans ce dispositif de parcours personnalisé. L'évaluation d'impact montre que : Le parcours personnalisé apparaît globalement comme un dispositif pertinent par tous les professionnels L'impact sur la satisfaction des patients est élevé. L'apport des infirmiers coordonnateurs a été confirmé information, d'écoute et de détection précoce des problèmes. Des points restent à approfondir la coordination des différents acteurs de la prise en charge la mise en place de l'après-cancer 10 / 24

11 Nouvelle adaptabilité Plan cancer 3 : Améliorer la qualité de vie pendant et après le cancer Renforcement coordination Ville/hôpital. Evolution des thérapeutiques Temps d hospitalisation réduits Prise en charge en ambulatoire Traitements pris à domicile(thérapies ciblées et chimios orales) 11 / 24

12 Nouvelle adaptabilité Projet 2015 : 2 ème expérimentation INCa 35 sites pilotes inclusion de 10 équipes issues du 1 er recours Prise en charge des cas lourds et complexes Articulation ville-hôpital IDE coordinateur de soins 12 / 24

13 Coordination hôpital ville IDE Coordinatrice (IDEC) de Parcours Complexe de Soins collabore à : Prise en charge des patients aux parcours les plus complexes Complexités physiques, psychologiques, sociales, familiales et ou spirituelles Coordination des informations avec les intervenants intra et extrahospitaliers. PPS optimal, soins de support Prévenir les écarts prévisibles du processus de prise en charge du parcours de soins Repérer les moments critiques du parcours Mise à disposition des ressources requises auprès des équipes Faciliter leur contribution au suivi des patients pour la poursuite du PPS à domicile, modalités de relais et de surveillance. Proposer, en cas d écart, des mesures correctrices immédiates et les mettre en œuvre, pour permettre au patient de réintégrer le PPS Contribuer à l organisation d une ré hospitalisation afin d éviter le passage par les urgences Anticipation du PPAC 13 / 24

14 Demande de prise en charge des patients par IDEC. Par QUI? Médecin référent du patient IDE Consultation d annonce paramédicale : Classeur de liaison régional RPC Activités Transversales en Oncologie/Soins de Support Equipe des services de soins ou médicotechniques Acteurs de soins territoire patient 14 / 24

15 Cas concret : Demande de prise en charge de Cyril 45 ans par IDEC. Par QUI? Médecin référent du patient (Novembre 2014) Complexités Physiques Octobre 2014 : Cancer de la vessie + métastases osseuses+hépatite C Douleurs osseuses (sous Méthadone) Chimiothérapie Psychologiques Angoisse (cancer, mort) Intoxication alcoolo-tabagique Toxicomanie héroïne depuis l âge de 18 ans et arrêt à 42 ans Cannabis Socio-familiales Vit seul, chômage, difficultés financières Séparé de la mère de ses enfants mais bonne entente Deux filles (8 et 14 ans) qui vivent chez la mère mais très bonne entente Aidant de sa mère (AVC) 15 / 24

16 CIRCUIT DU PATIENT prise en charge par IDEC Entretien initial après accord patient: Préparation de l entretien : Lecture dossier patient, contact téléphonique avec médecin référent, intervenants territoire patient (médecin traitant, pharmacien, IDE libéral, kiné ) Recueil de données : Evaluation globale et besoin en soins de support (en complément des évaluations des précédents acteurs de soins) Evaluation des capacités du patient et celles de son entourage à mettre en place son PPS Coordonnées téléphoniques, mails des acteurs de soins du territoire patient Détermination, en fonction du parcours de soins et environnement du patient, de la fréquence des rencontres 16 / 24

17 Cas concret : Cyril 45 ans Entretien initial IDEC après accord patient: Complexités Physiques Douleur : prise en charge Médecin douleur Chimio par SVI en hospitalisation de semaine Psychologiques Angoisse (cancer, mort), peur de quitter les siens Culpabilité, besoin de reconnaissance Refus aide par psychologue (mauvais souvenir milieu carcéral) Relation d aide des acteurs de soins du territoire Socio-familiales Difficultés financières (suivi par assistante sociale CFB, demande AAH) Refuse plateaux repas, aide ménagère et aide psychologique pour ses proches. Ne sait ni lire ni écrire La mère des enfants prépare les médicaments et fait le lien 17 / 24

18 CIRCUIT DU PATIENT prise en charge par IDEC Coordination après accord patient Renforcement de l approche de collaboration le partage du qui fait quoi afin d éviter la duplication sans se substituer aux équipes Transmissions orales et écrites en interne CFB Transmissions téléphoniques et envoi documents auprès des acteurs du territoire du patients PPS, fiche(s) chimio, RDV, nos coordonnées téléphoniques 18 / 24

19 Cas concret : Cyril 45 ans Coordination par IDEC après accord patient Transmissions orales et écrites en interne CFB Médecin référent, équipe soignante HDS, médecin douleur et assistante sociale Transmissions téléphoniques et envoi documents auprès des acteurs du territoire du patients Médecin traitant, Pharmacien, IDE libérale PPS, fiche chimio, RDV du parcours patient 19 / 24

20 CIRCUIT DU PATIENT prise en charge par IDEC parcours complexes Entretiens de suivi: Réévaluation et gestion des problématiques Suivis téléphoniques avec patient, proches Entretiens en consultation externe en lien avec consultation médicale, examens et/ ou radiothérapie Entretiens téléphoniques avec les différents acteurs de soins en interne et externe Lien avec les différents acteurs de soins en interne, lors de l hospitalisation du patient (temps réel et, transmissions interdisciplinaires 1/semaine) 20 / 24

21 Cas concret : Cyril 45 ans Entretiens de suivi par IDEC: Réévaluation et gestion des problématiques De Novembre à Décembre 2014 = 1 entretien de suivi Demande du patient De Janvier 2015 à Avril 2015 = 17 entretiens de suivi patient/ acteurs territoire/proches Janvier 2015= Evolution après 5 cycles de chimio Complexités physiques (Nouvelle chimiothérapie en HDJ, Infections SIV, ré hospitalisations courtes ) Complexités psycho-socio-familiales (peur de l avenir, agressivité et souffrance des enfants, de l ex compagne) mais refus d aide 21 / 24

22 Cas concret : Cyril 45 ans Entretien de suivi par IDEC: Réévaluation et gestion des problématiques De Janvier 2015 à Avril 2015 = 17 entretiens de suivi patient/ acteurs territoire/proches Février 2015 = évolution en cours de chimio Complexités physiques (Douleurs + Œdème jambe+ hydronéphrose= Sonde néphrostomie bilatérale chu avec complications). Le patient veut rester au maximum à son domicile Complexité psychologique : ambivalence acceptation/refus chimio Complexités familiales s accentuent (crise adolescence de la fille de 17 ans qui vient vivre chez son père pour être à ses cotés, ex compagne) IDEC =Organisation RCP ATOSS et acteurs de soins du territoire Acceptation du patient (aide psychologique pour ses proches et préparation des médicaments par le pharmacien) mais refus pour lui 22 / 24

23 Cas concret : Cyril 45 ans Entretien de suivi par IDEC: Réévaluation et gestion des problématiques De Janvier 2015 à Avril 2015 = 17 entretiens de suivi patient/ acteurs territoire/proches Mars à Avril 2015 = AEG et difficultés dans la gestion de la douleur. Arrêt chimio. Maintien à domicile souhaité par le patient Installation fauteuil puis lit médicalisé par le pharmacien + préparation médicaments.. livrés au domicile. Soins à domicile par IDE libérale et suivi par médecin traitant L ex compagne revient vivre au domicile du patient Prise en charge psychologique compagne et filles (EMSP+groupe enfants) IDEC = Organisation d une hospitalisation en collaboration avec l Unité Régionale Soins Palliatifs pour fin de vie et décès 3 jours après Débriefing avec acteurs soins CFB + acteurs de soins du territoire+ Médecin URSP Entretien téléphonique avec compagne du patient 23 / 24

24 PARCOURS COORDONNE Coopération interdisciplinaire des professionnels 24 / 24