Guide. «Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé?»

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1 Guide «Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé?» Ministère chargé de la santé, Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) LES GRANDS POINTS A RETENIR SUR 1

2 SOMMAIRE LA FICHE PRATIQUE PARTIE I : LE CONTENU DU GUIDE FICHE 1 : STRUCTURATION DU GUIDE. P. 8 Des orientations stratégiques Des fiches pratiques : Des fiches documentaires Des documents FICHE 2 : THEMATIQUES ABORDEES... P. 9 Le contexte Les perspectives d évolution des réseaux Les modalités d accompagnement des évolutions L appui à la coordination L évolution des réseaux de santé L évaluation des réseaux de santé La contractualisation Les systèmes d information PARTIE II : LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DU GUIDE FICHE 1 : PRESENTATION GENERALE DU GUIDE...P. 12 FICHE 2 : CONTEXTE...P. 14 A. Un besoin d appui à la coordination des soins B. Les changements intervenus dans l environnement des réseaux de santé C. Le bilan des réseaux de santé est contrasté 2

3 FICHE 3 : PERSPECTIVES D EVOLUTION DES RESEAUX DE SANTE..P. 16 A. Les objectifs B. Orienter les réseaux de santé vers une fonction d appui à la coordination C. Renforcer la polyvalence et l ancrage territorial FICHE 4 : LES MODALITES D ACCOMPAGNEMENT DES EVOLUTIONS P. 19 A. Au niveau national B. Au niveau régional PARTIE III : L APPUI A LA COORDINATION FICHE 1 : DEFINITIONS.. P. 23 La coordination des soins Les patients en situation complexe FICHE 2 : LA COORDINATION D APPUI P. 24 Pour les patients en situation complexe Pour le médecin généraliste de premier recours mais aussi les autres acteurs de l offre de soins Périmètre FICHE 3: LA GESTION DE CAS.... P. 25 La gestion de cas Le gestionnaire de cas FICHE 4: LES ACTEURS DE L APPUI A LA COORDINATION.. P. 26 Les missions Le coordonnateur d appui Les autres ressources humaines FICHE 5: LE PLAN PERSONNALISE DE SANTE (PPS).P. 29 Objectif Présentation Contenu Validation 3

4 PARTIE IV : L EVOLUTION DES RESEAUX DE SANTE FICHE 1 : ENJEUX DE L EVOLUTION DES RESEAUX P. 32 Un positionnement reconnu Une optimisation des ressources Une remise à plat du positionnement et du fonctionnement des réseaux Une orientation prioritaire vers la fonction d appui à la coordination Les évolutions complémentaires FICHE 2 : ETAT DES LIEUX ET EVOLUTIONS ENVISAGEABLES.. P. 33 Un état des lieux L appui à la coordination Le contrat avec les ARS Le financement PARTIE V : L EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE FICHE 1 : ENJEUX P. 36 Tendance Objectif Moyen Volonté Calendrier FICHE 2 : METHODOLOGIE.. P. 37 Analyse par l Indice Synthétique de Qualité (ISQ) Analyse par la file active Analyse par le coût moyen par patient FICHE 3 : OPTIMISATION DES RESSOURCES ET RECOMPOSITION DES RESEAUX. P. 38 Principe Options possibles Mission principale des réseaux 4

5 FICHE 4 : EVALUATION DE LA FONCTION D APPUI A LA COORDINATION..P. 39 Définition d indicateurs d évaluation La méthode d évaluation médico-économique des réseaux La méthodologie d évaluation Les critères d évaluation Les conditions de mise en oeuvre PARTIE VI : LA CONTRACTUALISATION FICHE 1 : LE CONTRAT PLURIANNUEL D OBJECTIFS ET DE MOYENS (CPOM). P. 43 Objectif Contenu Structuration Suivi du CPOM par les ARS Synthèse régionale FICHE 2 : LE CALENDRIER P. 45 Phases Objectif Etape 1 : signature du CPOM «allégé» Etape 2 : Diagnostic partagé : Etape 3 : Rédaction du contrat Etape 4 : Finalisation du contrat PARTIE VII : LES SYSTEMES D INFORMATION FICHE 1 : POINT DE SITUATION..P. 49 Le bilan Les incontournables Le logiciel de l équipe d appui à la coordination Le Plan Personnalisé de Santé Les documents de santé utiles à la coordination du parcours de soins Les gains attendus Le calendrier 5

6 LA FICHE PRATIQUE «LE CONTENU DU GUIDE» 6

7 SOMMAIRE FICHE 1 : STRUCTURATION DU GUIDE. P. 8 Des orientations stratégiques Des fiches pratiques : Des fiches documentaires Des documents FICHE 2 : THEMATIQUES ABORDEES P. 9 Le contexte Les perspectives d évolution des réseaux Les modalités d accompagnement des évolutions L appui à la coordination L évolution des réseaux de santé L évaluation des réseaux de santé La contractualisation Les systèmes d information 7

8 FICHE 1 : STRUCTURATION DU GUIDE o Le guide comporte : Des orientations stratégiques Des fiches pratiques : 1. des fiches «objectifs» qui déclinent : les missions les organisations cibles pour l appui à la coordination et aux réseaux 2. des fiches «leviers» qui proposent : des outils pouvant être utilisés par les ARS et les réseaux pour susciter les évolutions préconisées par le guide Des fiches documentaires 1. Association du Réseau de Santé de Proximité et d Appui ARESPA (Franche-Comté) 2. Plateforme Santé Douaisis (Nord-Pas-de-Calais) 3. Projet de réseau de Santé du Voironnais : le réseau de coordination de proximité du GCS MRSI (Rhône-Alpes) 4. Nouvelle organisation des réseaux de santé (Lorraine) Des documents 1. Etat des réseaux de santé 2. Référentiel des compétences du métier de coordonnateur institutionnel 3. Proposition de modèle-type de CPOM 8

9 FICHE 2 : THEMATIQUES ABORDEES Le contexte Les perspectives d évolution des réseaux Les modalités d accompagnement des évolutions L appui à la coordination L évolution des réseaux de santé L évaluation des réseaux de santé La contractualisation Les systèmes d information 9

10 LA FICHE PRATIQUE «LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DU GUIDE» 10

11 SOMMAIRE FICHE 1 : PRESENTATION GENERALE DU GUIDE...P. 12 FICHE 2 : CONTEXTE...P. 14 A. Un besoin d appui à la coordination des soins B. Les changements intervenus dans l environnement des réseaux de santé C. Le bilan des réseaux de santé est contrasté FICHE 3 : PERSPECTIVES D EVOLUTION DES RESEAUX DE SANTE P. 16 A. Les objectifs B. Orienter les réseaux de santé vers une fonction d appui à la coordination C. Renforcer la polyvalence et l ancrage territorial FICHE 4 : LES MODALITES D ACCOMPAGNEMENT DES EVOLUTIONS P. 19 A. Au niveau national B. Au niveau régional 11

12 FICHE 1 : PRESENTATION GENERALE DU GUIDE o Un guide de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) du Ministère de Santé à destination des Agences Régionales de santé : Qui complète et précise la circulaire du 2 mars 2007 relative aux orientations en matière de réseaux de santé o Ce guide : vise prioritairement à faire évoluer les réseaux de santé n a pas pour finalité de définir un modèle d organisation unique et généralisable de la coordination propose une définition de l appui à la coordination et des missions associées a un objectif de repositionnement dans l organisation de la coordination des parcours o Un guide : A visée opérationnelle Intégrant des recommandations générales Proposant des fiches pratiques Sur les objectifs et leviers à mobiliser Pour accompagner les évolutions proposées Comportant 4 fiches documentaires sur des réseaux répondant aux objectifs poursuivis par le guide o A terme, la coordination des soins sera réalisée par les effecteurs de soins eux-mêmes : il importe d inscrire les réseaux de santé dans ces évolutions afin de favoriser cette intégration afin d intervenir en appui des acteurs pendant cette phase transitoire o Des orientations visant à faire évoluer les réseaux de santé Vers une mission d appui aux médecins généralistes et aux équipes de premier recours pour la prise en charge des situations complexes (notamment médicosociales) leur permettant de gagner du temps et de mieux orienter leurs patients 12

13 o Des changements des réseaux de santé inscrits dans les Contrats pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM) o Il fournit un cadrage national : pour accompagner l évolution des réseaux vers des réseaux polyvalents de proximité centrés sur la coordination des soins au service des équipes de proximité o Un cadrage national qui doit être adapté : en fonction des régions des acteurs présents sur le territoire o ce guide ne concerne pas tous les réseaux (réseaux régionaux de cancérologie et réseaux périnatalité sont exclus) 13

14 FICHE 2 : CONTEXTE A/ UN BESOIN D APPUI A LA COORDINATION DES SOINS o Le médecin généraliste de premier recours est au centre de la coordination des soins o Pour les patients en situation complexe faisant appel à une diversité d intervenants dans les différents champs (sanitaire, social et médico-social) le médecin généraliste de premier recours peut avoir besoin d appui pour : gagner du temps mieux évaluer la situation mobiliser l ensemble des ressources afin de garantir un parcours efficient (maintien à domicile, anticipation des hospitalisations, sortie d hospitalisation dans de meilleures conditions) o Mettre à disposition des médecins généralistes de premier recours, un appui fonctionnel : Diagnostic sur les besoins d aménagement du domicile Avis d expert visant à améliorer le recours aux soins hospitaliers Diagnostic sur les besoins d auxiliaire de vie Un suivi de la prise en charge globale Un suivi de la coordination des intervenants Une intervention d autres professionnels pour la formation et l information de l entourage familial o Un besoin d appui qui s exprime par l organisation de parcours de santé 14

15 B/ LES CHANGEMENTS INTERVENUS DANS L ENVIRONNEMENT DES RESEAUX DE SANTE o Le rôle pivot du médecin généraliste o Les autres acteurs de la coordination des soins de proximité : MSP, centres de santé, HAD, CLIC, SSIAD o Des dispositifs visant à renforcer l intégration des interventions des acteurs : MAIA o Une contrainte économique forte dans le cadre du nouveau Fonds d Intervention Régional (FIR) o Des réseaux : Historiquement positionnés sur le champ de la coordination Opportun de mobiliser et de valoriser leurs compétences Afin de répondre à ce besoin d appui à la coordination o Des réseaux dont les missions doivent évoluer pour : s inscrire dans le nouveau paysage de coordination répondre aux besoins du médecin généraliste et des équipes de soins de premier recours C/ UN BILAN DES RESEAUX DE SANTE TRES CONTRASTE o Des compétences et des expériences réussies o Une activité très hétérogène o Une efficience très variable o Conclusions tirées, il faut redéfinir : redéfinir le positionnement des 700 réseaux redéfinir les modalités d utilisation des ressources financières préconiser leur évolution vers une fonction d appui à la coordination 15

16 FICHE 3 : PERSPECTIVES D EVOLUTION DES RESEAUX DE SANTE A/ LES OBJECTIFS Contenu et organisation de la fonction d appui à la coordination o une organisation lisible et accessible pour les médecins généralistes de premier recours o réduire le nombre d interlocuteurs des médecins généralistes o un service qui ne doit pas être institutionnalisé : il s agit de mettre en relation les acteurs et non pas de constituer de nouveaux acteurs o une intervention en fonction des acteurs présents et qui ne doit en aucun cas se substituer aux effecteurs dans l acte de soins o le contenu de la fonction d appui à la coordination sera défini dans le CPOM conclu entre l ARS et le réseau de santé o Les 3 priorités : 1. organiser et planifier : le parcours de santé le suivi du patient en situation complexe en lien avec l équipe de soins de premier recours 2. Apporter un appui aux différents intervenants (sanitaires, sociaux, médicosociaux, famille) auprès du patient 3. Favoriser une bonne articulation ville-hôpital (entrée-sortie d hôpital) avec les intervenants sanitaires, sociaux et médico-sociaux. o Les objectifs de l évolution des réseaux de santé : 1. Cibler davantage le rôle des réseaux dans l offre de soins afin de : Promouvoir la coopération avec les autres acteurs Orienter les moyens financiers exclusivement vers les structures répondant aux missions attendues 2. harmoniser les pratiques et les coûts de fonctionnement des réseaux 16

17 3. mettre en place un cadre de contractualisation (avec définition en amont des modalités d évaluation) permettant l évolution des réseaux vers : la polyvalence l appui à la coordination l articulation avec les autres acteurs de la coordination sur le territoire B/ ORIENTER LES RESEAUX DE SANTE VERS UNE FONCTION D APPUI A LA COOORDINATION o Recentrer l activité des réseaux sur la coordination : mise en place d un service d appui aux effecteurs de soins Uniquement si besoin identifié sur le territoire Uniquement si souhait des professionnels Impérativement étroitement articulé avec les autres dispositifs de coordination de proximité (CLIC, MDPH, MAIA, HAD, SSIAD ) o Les réseaux qui souhaitent assurer le portage de ce service doivent s engager dans leur CPOM conclu avec l ARS à faire évoluer : leur activité leur positionnement dans l offre de soins C/ RENFORCER LA POLYVALENCE ET L ANCRAGE TERRITORIAL o Nécessité d une double évolution dans l organisation des réseaux : 1. au niveau du champ d intervention des réseaux 2. au niveau de leur insertion dans les territoires o Champ d intervention des réseaux : il est préconisé de renforcer la polyvalence des réseaux : Proposer une approche globale du parcours du patient (convergence des actions menées avec les réseaux «cancer», soins palliatifs, maladies chroniques) avec possibilité de prise en charge de façon unifiée au sein de réseaux polyvalents Favoriser la mutualisation des moyens des réseaux Limiter le nombre d interlocuteurs pour les médecins généralistes en facilitant, si possible, la mise en place d un interlocuteur unique 17

18 o Insertion des réseaux dans leur territoire, la définition du périmètre géographique d intervention des réseaux est un facteur clé car détermine : les modalités de son action l intensité de l appui qui pourra être proposé aux professionnels o Il est impossible de prédéfinir un territoire type car dépend : des moyens existants des réseaux de la structuration de l offre de soins des besoins d appui exprimés par les effecteurs de soins o Les critères retenus par le guide pour définir le territoire: 1. favoriser un service de proximité visible des effecteurs de soins : le service ne devrait pas voir son assise dépasser le niveau du territoire de santé 2. définir le périmètre en fonction des moyens existants : l indication de 150 à 200 patients suivis par un coordonnateur sur une année (file active) peut être retenue cette indication peut-être modulée en tenant compte des spécificités du territoire (territoires ruraux à faible densité de population, par exemple). NDLR : cette modulation a été proposée et obtenue par le partenaire de la FNRG : la MSA. 3. La coordination d appui pourrait par ailleurs suivre une file active d environ 1000 patients qui pourra également être modulée selon la configuration du territoire. NDLR : cette modulation a été proposée et obtenue par le partenaire de la FNRG : la MSA. 18

19 FICHE 4 : LES MODALITES D ACCOMPAGNEMENT DES EVOLUTIONS A/ AU NIVEAU NATIONAL o Suivi des orientations du guide par : Une Equipe Projet Nationale : (secrétariat général des ministères sociaux, DGOS, CNAMTS, Direction Générale de la Cohésion Sociale, CNSA en lien avec l UNR Santé, l UNPS, les fédérations et les représentants des usagers Les missions de l Equipe Projet Nationale : Suivre la mise en œuvre des évolutions des réseaux Suivre les résultats des évaluations du service rendu par les réseaux Promouvoir un système d information (recueil, transmission des indicateurs de suivi et d évaluation des réseaux) Accompagner les ARS qui souhaitent mettre en œuvre ces recommandations Assurer un dialogue avec les représentants des réseaux 19

20 B/ AU NIVEAU REGIONAL o Une démarche d évolution des réseaux qui pourrait avoir lieu en 2 temps : 1. Etape 1 : établir un état des lieux des réseaux existants o Evaluer les réseaux au regard de : critères d efficience leur faculté à s inscrire dans le portage de l appui à la coordination leur capacité à garantir le service rendu 2. Etape 2 : Contractualiser avec les gestionnaires des réseaux, porteurs de l appui à la coordination o Inscrire l évolution des réseaux dans le cadre de la contractualisation : Définition des engagements pris par les réseaux pour une évolution de leur activité Fixation précise des indicateurs de suivi et d évaluation En association avec les Unions/fédérations régionales de réseaux et en concertation préalable avec les Unions Régionales de Professionnels de santé (URPS), les représentants des usagers 20

21 LA FICHE PRATIQUE «L APPUI A LA COORDINATION» 21

22 SOMMAIRE FICHE 1 : DEFINITIONS.. P. 23 La coordination des soins Les patients en situation complexe FICHE 2 : LA COORDINATION D APPUI P. 24 Pour les patients en situation complexe Pour le médecin généraliste de premier recours mais aussi les autres acteurs de l offre de soins Périmètre FICHE 3: LA GESTION DE CAS P. 25 La gestion de cas Le gestionnaire de cas FICHE 4 : LES ACTEURS DE L APPUI A LA COORDINATION. P. 26 Les missions Le coordonnateur d appui Les autres ressources humaines FICHE 5: LE PLAN PERSONNALISE DE SANTE (PPS) P. 29 Objectif Présentation Contenu Validation 22

23 FICHE 1 : DEFINITIONS Définition de la coordination des soins : Une action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins en vue d organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexe, en termes d orientation dans le système, de programmation des étapes diagnostiques et thérapeutiques et d organisation du suivi. Elle s intègre dans la coordination du parcours de santé et a pour objectif de faire bénéficier au patient de «la bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale), au bon endroit, au bon moment». o Pour les patients en situation complexe Définition des patients en situation complexe Il est proposé de définir ces situations de la manière suivante: > Complexité médicale : - Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD - Degré de sévérité des pathologies - Equilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l année pour la même problématique > Complexité psycho-sociale : personne ayant un faible recours aux soins - Isolement social, vulnérabilité sociale - Pratiques de santé inadaptées - Intrication de plusieurs pathologies et d une situation de dépendance, associée à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs Ainsi, il s agit des situations appelant une diversité d intervenants, et auquel le médecin de premier recours ne peut répondre avec ses propres moyens. En pratique, et sans critère d âge, ce sont essentiellement des patients atteints d affections chroniques sévères, avec comorbidités, et problèmes sociaux ou problèmes de dépendance surajoutés. Pour les personnes âgées, des grilles individuelles d évaluation du niveau de fragilité sont fréquemment utilisées. 23

24 FICHE 2 : LA COORDINATION D APPUI o Pour les patients en situation complexe o Pour le médecin généraliste de premier recours mais aussi les autres acteurs de l offre de soins afin de : mieux évaluer la situation mobiliser l ensemble des ressources nécessaires garantir un parcours efficient (maintien au domicile, anticipation des hospitalisations, sortie d hospitalisation dans les meilleures conditions) o A terme, la fonction de coordination devrait s intégrer davantage dans l activité de soins des différents offreurs. o La mobilisation simultanée des différents outils (rémunérations spécifiques coordination, expérimentations des nouveaux modes de rémunération, parcours de soins, parcours des personnes âgées ) devrait favoriser une intégration de la fonction de coordination à l activité même des effecteurs de soins. Toutefois ces chantiers s inscrivant dans une perspective longue, ils ne produiront leurs effets que très progressivement. o Il convient donc de définir les évolutions souhaitables de l offre de soins pour favoriser un renforcement immédiat de la fonction de coordination au sein du système de santé. A ce titre, l identification d une fonction d appui à la coordination paraît opportune. o La mise en place de cette fonction d appui n est pas envisageable à grande échelle car : Cela représenterait un coût important dans la majorité des cas les acteurs de l offre de soins assurent eux-mêmes la coordination des soins. o Il convient donc de la circonscrire aux situations dans lesquelles : elle répond à un besoin exprimé parles effecteurs de soins elle est susceptible de favoriser une meilleure orientation du patient o Il parait opportun de limiter le périmètre de l appui à la coordination aux patients en situation complexe, sans critère d âge. Exemple pour les personnes âgées de plus de 60 ans : 5% environ relèvent d une gestion de cas 30% nécessite une coordination active 65% des soins primaires. 24

25 FICHE 3 : LA GESTION DE CAS o La gestion de cas se distingue de la coordination par l intensité et le caractère continu de l accompagnement mis en place. Cette distinction s appuie sur des outils d évaluation des besoins des personnes suivies. o La gestion cas désigne : l intervention d un professionnel formé, dans des situations complexes de personnes subissant de graves atteintes cognitives ou de lourdes pertes d autonomie fonctionnelle. o Le gestionnaire de cas : est responsable de la prise en charge globale des personnes qu il suit, référent et interlocuteur direct de la personne, de sa famille et de son médecin traitant. garantit le soutien et l accompagnement des personnes et des aidants informels développe un partenariat entre les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux concernés évalue les situations dans une approche multidimensionnelle définit un plan de services individualisé, basé sur les besoins dûment identifiés et dans lequel s inscrit chaque professionnel. 65% 25

26 FICHE 4 : LES ACTEURS DE L APPUI A LA COORDINATION o les acteurs de l appui à la coordination : ne doivent en aucun cas se substituer aux effecteurs dans l acte de soins doivent intervenir selon un principe de subsidiarité Les 3 missions des acteurs de l appui à la coordination : 1. Organiser et planifier le parcours de santé et orienter la prise en charge du patient en situation complexe, sous la responsabilité du médecin généraliste de premier recours A) Identification et inclusion de la population-cible B) Préparation du parcours de santé C) Elaboration du parcours de santé en lien avec le médecin généraliste de premier recours D) Mise en place du retour à domicile et maintien à domicile en lien avec le médecin généraliste de premier recours et en complémentarité des établissements de santé E) Préservation des droits du patient dans un environnement où intervient une multiplicité d'acteurs 2. Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient A) Repérer et impliquer les professionnels sur le territoire B) Appuyer l'évaluation et la réévaluation du patient par les professionnels 3. Favoriser la bonne articulation entre la ville et l hôpital (entrée-sortie d hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social A) Renforcer l'interface entre les secteurs sanitaire, médico-social et social B) Contribuer à la réponse aux situations d'urgence ou très spécifiques en appui du médecin traitant C) Repérer les besoins sanitaires et médico-sociaux non-couverts sur le territoire 26

27 Les ressources humaines requises o Le guide n a pas pour objet de fixer des normes relatives à la constitution des équipes. o Le coordonnateur d appui : est la ressource humaine principale relève de deux types de profils principaux : professionnel de santé (notamment infirmière) et/ou travailleur social. une expérience professionnelle d au moins 10 ans une formation spécifique aux questions de coordination des parcours de santé (ou d organisation du système de santé). a des missions qui concernent l organisation des parcours des patients doit être en capacité de coordonner environ 150 à 200 patients par an. o Les tâches du coordonnateur d appui vis-à-vis du patient sont : L évaluation multidimensionnelle du patient (médicale, médico-sociale, sociale), la définition du plan personnalisé de santé, validé par le médecin traitant. la réévaluation de ce plan en cas de modification de la situation du patient, et dans tous les cas, au moins 1 fois par an, en lien avec le médecin traitant. le suivi de la réalisation des interventions planifiées dans le plan (y compris aides matérielles et financières adaptées). la transmission d informations entre les intervenants l organisation de réunions de concertation avec les intervenants impliqués. l organisation de visite au domicile du patient pour évaluer les aménagements et interventions adéquats pour le maintien à domicile. Le coordonnateur d appui doit être aisément joignable par le patient, le médecin généraliste de premier recours et les autres intervenants 27

28 o Les autres ressources humaines : possibilité d une fonction de coordination institutionnelle, axée sur l animation et les liens avec les acteurs du territoire et la gestion des projets peut éventuellement être identifiée (Cf. référentiel de compétences sur cette fonction en annexe 2 du guide). un temps médical (profil expérimenté) éventuellement mutualisé sur les missions suivantes : - Apporter une expertise médicale aux médecins généralistes de premier recours et à l équipe d appui (analyse conjointe de situations, analyse des pratiques, conseil de prise en charge, aide à l orientation, etc.). - Faciliter les échanges, la coordination et la mobilisation des acteurs de ville, médicosociaux, et en établissements de santé. 28

29 FICHE 5 : LE PLAN PERSONNALISE DE SANTE (PPS) o Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) : Elaboré après une évaluation multidimensionnelle des besoins du patient est le principal outil de la coordination traduit les besoins du patient établit le programme des interventions des professionnels de santé et personnels médico-sociaux nécessaires comprend le plan de soins et le plan d aide, le cas échéant o Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) présente : les objectifs fixés médicaux, éducatifs, psychologiques, sociaux ; les différentes tâches à réaliser ; les acteurs en charge de leur réalisation ; le calendrier et la périodicité. o Le contenu minimal du Plan Personnalisé de Santé (PPS) : les informations relatives au malade les objectifs de l appui à coordination : Objectif biomédical (Indicateur médical ou fonctionnel ), objectif qualitatif (maintien à domicile, maintien de l autonomie ) la planification des interventions médico-psycho-sociales (plan de soins, Plan d éducation thérapeutique, plan d aide) les professionnels et acteurs intervenants (si territoire couvert par une MAIA, l ensemble des acteurs parties prenantes de la démarche d intégration des services d aide et de soins impulsée par le pilote de la MAIA) les difficultés liées au contexte de vie (contexte médical, social, psychologique ) la date de réévaluation du PPS les contacts utiles : médecin généraliste de premier recours, médecins spécialistes référents, infirmière de coordination, pharmacien, etc. o La validation du Plan Personnalisé de Santé (PPS) : le PPS est préparé par le coordonnateur d appui le PPS est toujours validé par le médecin généraliste de premier recours. 29

30 LA FICHE PRATIQUE «L EVOLUTION DES RESEAUX DE SANTE» 30

31 SOMMAIRE FICHE 1 : ENJEUX DE L EVOLUTION DES RESEAUX P. 32 Un positionnement reconnu Une optimisation des ressources Une remise à plat du positionnement et du fonctionnement des réseaux Une orientation prioritaire vers la fonction d appui à la coordination Les évolutions complémentaires FICHE 2 : ETAT DES LIEUX ET EVOLUTIONS ENVISAGEABLES..P. 33 Un état des lieux L appui à la coordination Le contrat avec les ARS Le financement 31

32 FICHE 1 : ENJEUX DE L EVOLUTION DES RESEAUX o Un constat : Les réseaux de santé sont déjà positionnés sur le champ de la coordination Il est donc logique de mobiliser leur compétence MAIS il faut optimiser l utilisation des ressources mises à leur disposition Afin qu ils répondent de façon adéquate au besoin de coordination des soins o Une conclusion : les réseaux doivent : remettre à plat leur positionnement et leur fonctionnement s orienter en priorité vers la fonction d appui à la coordination o Les évolutions complémentaires nécessaires : Faciliter une organisation propice au portage de la fonction d appui à la coordination. Repositionner les réseaux de santé qui n ont pas pour fonction principale la coordination. Garantir une articulation optimale entre l activité des réseaux de santé et celles des autres acteurs et dispositifs de coordination existants. 32

33 FICHE 2 : ETAT DES LIEUX ET EVOLUTIONS ENVISAGEABLES o Un état des lieux est préconisé sous forme d une évaluation des réseaux sur : des critères d efficience leur faculté à s inscrire dans le portage de l appui à la coordination. o Pour les réseaux de santé «personnes âgées» dont : l activité est axée sur la coordination l intervention s inscrit dans la proximité ont vocation à orienter leur activité vers l appui à la coordination o Dans le cadre de la contractualisation avec les ARS, les réseaux de santé «personnes âgées» devront définir : les modalités d un renforcement de leur polyvalence, la mutualisation des moyens avec les autres acteurs les conditions de l articulation avec les autres acteurs o Une évolution des modalités d attribution des financements : vers un financement à partir des missions et non à partir des structures o Le financement de la mission de coordination des parcours : Sur la base d un contrat Avec des critères de moyens : nombre de coordonnateurs d appui Avec des critères d activité : nombre de patients inclus sur l année. 33

34 LA FICHE PRATIQUE «L EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE» 34

35 SOMMAIRE FICHE 1 : ENJEUX P. 36 Tendance Objectif Moyen Volonté Calendrier FICHE 2 : METHODOLOGIE..P. 37 Analyse par l Indice Synthétique de Qualité (ISQ) Analyse par la file active Analyse par le coût moyen par patient FICHE 3 : OPTIMISATION DES RESSOURCES ET RECOMPOSITION DES RESEAUX.P. 38 Principe Options possibles Mission principale des réseaux FICHE 4 : EVALUATION DE LA FONCTION D APPUI A LA COORDINATION....P. 39 Définition d indicateurs d évaluation La méthode d évaluation médico-économique des réseaux La méthodologie d évaluation Les critères d évaluation Les conditions de mise en oeuvre 35

36 FICHE 1 : ENJEUX o Un constat : il faut perfectionner les indicateurs d évaluation des réseaux car : Une forte contrainte économique o Une tendance : vers une utilisation plus contraignante des indicateurs o Un objectif : renforcer la mesure d efficience des réseaux de santé o Un moyen : les indicateurs de moyens et de processus de la DGOS et de la CNAMTS o Une volonté : comparer les réseaux o Un calendrier proposé : faire un état des lieux dès 2012 sur la base des indicateurs DGOS et CNAMTS 36

37 FICHE 2 : METHODOLOGIE o Une méthodologie proposée : Analyser les indicateurs du rapport d activité annuel du FIQCS 3 niveaux d analyse : Une analyse par l Indice Synthétique de Qualité (ISQ) portant sur : - les objectifs fixés par la convention - la prise en charge des patients - la participation et l intégration des acteurs - l organisation et le fonctionnement du réseau Orientation prioritaire sur les réseaux de santé dont le score ISQ : - est <4 - ou s écarte significativement de l ISQ moyen Exemple en 2010 : Nombre de réseaux en gérontologie ISQ Total ISQ moyen 120 3% 40% 44% 13% 100% 5,8 Une analyse par la file active Définition de la file active : «Nombre de patients différents qui ont été suivis par le réseau, au moins une fois dans l année» 2 orientations prioritaires : cibler les réseaux ayant une file active faible au regard des moyennes nationales et s assurer de la réelle complexité des cas pris en charge Exemple en 2010 : 120 réseaux gérontologiques avec une moyenne 292 patients et une médiane de 217 patients Une analyse par le coût moyen par patient Comparaison du coût moyen du réseau par rapport à la moyenne nationale Analyse des explications des éventuels surcoûts constatés Exemple en 2010 : 120 réseaux gérontologiques avec un montant moyen versé par patient de

38 FICHE 3 : OPTIMISATION DES RESSOURCES ET RECOMPOSITION DES RESEAUX o Un principe : ne (continuer à) financer que les réseaux de santé qui apportent une réelle valeur ajoutée Aux patients Aux professionnels Et démontrée par une évaluation o Les options possibles : 1. Des actions correctrices visant à optimiser l efficience du réseau : - réduction des coûts de fonctionnement voire arrêt de financement - mutualisation de moyens avec d autres réseaux - réduction des dépenses consacrées aux prestations dérogatoires - optimisation des réunions de concertation pluridisciplinaires 2. Des transferts de moyens et d activités - Vers d autres réseaux ou d autres structures 3. Arrêter l activité du réseau - Dont l efficience ne pourrait pas être améliorée à court terme - Dont l activité ne pourrait être réorientée 4. Expertiser la part des prestations dérogatoires dans les dépenses des réseaux - identifier la part des prestations dérogatoires dans le budget total - valider que ces prestations ne financent pas déjà des missions prises en charge d un autre dispositif de financement - réserver les prestations aux seuls actes non pris en charge par l assurance maladie - définir la part des prestations dans le CPOM o La mission principale des réseaux : Mobiliser les ressources présentes sur le territoire Afin d orienter le patient dans son parcours de santé En aucun cas se substituer à l offre de soins existante 38

39 FICHE 4 : EVALUATION DE LA FONCTION D APPUI A LA COORDINATION o Définition d indicateurs d évaluation : Spécifiques à la fonction d appui à la coordination Complémentaires des indicateurs d activité et de coût Mentionnés dans le contrat ARS/réseau Permettant d évaluer la mission de coordination confiée aux réseaux Pouvant reposer sur la méthode d évaluation médico-économique des réseaux élaborés par la CNAMTS et de la DGOS o Un groupe de travail comportant des représentants des ARS devra définir ces indicateurs o La méthode d évaluation médico-économique des réseaux : Elaborée en 2011 Pour mesurer la plus-value médico-économique des réseaux Testée sur 3 régions pilotes (aquitaine, Bourgogne, Rhône-Alpes) Applicable aux réseaux en gérontologie o La méthodologie d évaluation : Utilisation des informations disponibles dans les systèmes d information de l assurance maladie et des réseaux Constitution d un groupe de patients «cas» et d un groupe de patients «témoins» 39

40 o Les critères d évaluation: Critères d évaluation médicaux - Nombre de séjours hospitaliers et durée de séjour - Nombre d actes réalisés aux heures de permanence des soins en ambulatoire - Nombre de passages, montants remboursés et remboursables au titre des urgences Des critères d évaluation économiques - évaluation des coûts : dépenses de soins de ville, dépenses de soins hospitaliers - afin de déterminer si le réseau apporte une plus-value médicale et économique, - à partir d une comparaison entre des patients suivis par un réseau et des patients «témoins» non suivis par un réseau. o Les conditions de mise en oeuvre La constitution d une équipe projet (associant l assurance maladie et l ARS) Le recueil des données auprès des réseaux la réalisation de l évaluation sur la période de septembre n+1 à janvier n+2 (compte tenu de la fenêtre de disponibilité des données) l utilisation des résultats pour agir la transmission des résultats (scores globaux) au niveau national 40

41 LA FICHE PRATIQUE «LA CONTRACTUALISATION» 41

42 SOMMAIRE FICHE 1 : LE CONTRAT PLURIANNUEL D OBJECTIFS ET DE MOYENS (CPOM) P. 43 Objectif Contenu Structuration Suivi du CPOM par les ARS Synthèse régionale FICHE 2 : LE CALENDRIER...P 45 Phases Objectif Etape 1 : signature du CPOM «allégé» Etape 2 : Diagnostic partagé : Etape 3 : Rédaction du contrat Etape 4 : Finalisation du contrat 42

43 FICHE 1 : LE CONTRAT PLURIANNUEL D OBJECTIFS ET DE MOYENS (CPOM) o Les Projets Régionaux de Santé (PRS) : sont dans leur majorité adoptés doivent être mis en œuvre dans les 5 ans grâce à la contractualisation avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux o Les contrats doivent donner aux réseaux de la visibilité pour : la définition de leur projet l efficience de leur gestion o Les Contrats Pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM) doivent notamment porter sur : les transformations de positionnement et de fonctionnement interne du réseau au regard du PRS les modalités de transition des réseaux vers les nouvelles missions (appui à la coordination) et organisations l articulation avec les autres acteurs de la coordination (CLIC, MAIA ) le suivi de l activité des réseaux avec notamment des indicateurs de performance o La structuration du CPOM (Cf. modèle proposé dans le guide) : 1. le contrat (clauses générales applicable sur 5 ans) 2. les annexes (objectifs retenus, indicateurs de suivi pouvant évoluer dans les 5 ans) : orientations stratégiques au regard du PRS assurer l appui de la coordination des acteurs de l offre de soins articuler l action du réseau avec les autres acteurs financement annexe documentaire 43

44 o Le suivi du CPOM par les ARS pourrait prendre la forme suivante : revue annuelle portant notamment sur : Bilan de l exécution du contrat (année n-1) Perspectives pour l année n Elaboration des éventuels avenants au CPOM Prononcé d éventuelles sanctions pour non-respect du CPOM analyse contradictoire du rapport d activité et du rapport d évaluation externe : positionnement stratégique du réseau performance interne du réseau bilan de la situation financière bilan de la réalisation des actions (année n-1) sur la base des indicateurs contenus dans le contrat lettre d observation de l ARS pouvant comporter : le compte rendu de la revue annuel les avenants les observations o Une synthèse régionale du suivi des CPOM des réseaux est présentée : Unions/fédérations représentatives des réseaux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) 44

45 FICHE 2 : CALENDRIER o Une démarche en 2 phases est proposée car : certains délais sont incompressibles un diagnostic préalable des réseaux pour définir ses perspectives d évolution est nécessaire 1. Phase 1 : signature d un CPOM «allégé» (2eme trimestre 2012, sic) 2. Phase 2 : signature du CPOM complet (fin 2012, début 2013) o Objectif du calendrier : donner du temps aux ARS et réseaux pour : Réaliser un diagnostic partagé Définir les orientations stratégiques pour les 5 ans 45

46 o Les étapes du calendrier 1 : Etape 1 : Signature du CPOM «allégé» ARS/Réseau 2eme trimestre 2012 Etape 2 : Diagnostic partagé : sur : positionnement du réseau, priorités d évolution d activité/de fonctionnement, indicateurs d efficience, objectifs poursuivis, positionnement par rapport) la fonction d appui à la coordination, analyse de la coopération et articulation avec les autres acteurs de coordination, les différents scénarii de recomposition du réseau, des éléments contenus dans le dossier de demande de financement avec autoévaluation et dialogue ARS/réseau Possibilité de lignes directrices et de cadre partagé donnés par l ARS pour tous les réseaux ARS/Réseau Mars-décembre 2012 Etape 3 : Rédaction du contrat (1ere version rédigée par le réseau) Réseau Décembre-janvier Etape 4 : Finalisation du contrat (Rédaction du document final, échanges ARS/réseau) ARS/Réseau Février-mars 1 Les étapes du calendrier sont à relativiser du fait de la publication tardive du guide. 46

47 LA FICHE PRATIQUE «LES SYSTEMES D INFORMATION» 47

48 SOMMAIRE FICHE 1 : POINT DE SITUATION.. P. 49 Le bilan Les incontournables Le logiciel de l équipe d appui à la coordination Le Plan Personnalisé de Santé Les documents de santé utiles à la coordination du parcours de soins Les gains attendus Le calendrier 48

49 FICHE 1 : POINT DE SITUATION o Un double constat : des modes de fonctionnement coopératifs des systèmes d information dans les secteurs sanitaire, médico-social et social. o Un objectif : permettre aux différents acteurs, chacun dans leur rôle, d agir dans un cadre commun pour l accompagnement des parcours de santé complexes, sans multiplier les applications et les interfaces «techniques». o Les caractéristiques du système d information : Articuler des métiers différents avec des structures indépendantes et des cadres réglementaires différents Permettre un cadre d actions partagé formalisé dans un Plan Personnalisé de Santé, Faciliter la contribution des différents intervenants à une prise en charge coordonnée via les fonctionnalités intégrées à leur propre logiciel métier, Assurer l implication du patient et de ses aidants dans son parcours de santé et respecter ses droits (droits d accès notamment) o Une limite : un cadre réglementaire contraint o Des travaux en cours : entre l Union Nationale des Réseaux de santé et l Agence des Systèmes d Information Partagés en santé (ASIP Santé) permettent de dresser un bilan o Un bilan déjà réalisé : o une informatisation des processus partielle/inexistante o un niveau d équipement inégal, o une application de dossier patient commun non inter-opérable avec tous les acteurs du réseau o un outil de messagerie sécurisée inégalement accessible sur le territoire o des difficultés déjà identifiées : un système de gestion de dossiers propre à chaque acteur, double saisie, multiplicité des applications, faible nombre de patients concernés au regard de la patientèle, difficulté de financement et coût de développement 49

50 o Une nécessité : avoir une approche globale des systèmes d information pour l ensemble des domaines sanitaire, médico-social et social. o Au niveau technique, des incontournables : Identification des patients et des acteurs Partage de données personnelles de santé utiles à la coordination des soins (utilisation du Dossier Médical Personnel notamment) Echange de données personnelles de santé (utilisation de la Messagerie Sécurisée Santé, MSS) Utilisation par chaque professionnel de son logiciel métier dans son lieu de travail connecté au DMP, à la messagerie sécurisée santé et avec une possibilité d accéder au Plan Personnalisé de Santé Utilisation par l équipe d appui à la coordination devra disposer d un logiciel dont les fonctionnalités répondent aux exigences métier des professionnels qui la composent et connecté selon ces besoins au DMP et à la MSS. o Le logiciel de l équipe d appui à la coordination : peut être mutualisé pour plusieurs réseaux de santé ou acteurs de coordination (MAIA, CLIC, plateforme d appui ) crée, gère et pilote au quotidien le Plan Personnalisé de Santé, intègre des outils méthodologiques d évaluation multidimensionnelle des besoins et des problèmes dispose de fonctions de gestion d agenda/planning de l équipe d appui à la coordination propose des fonctions support de gestion administrative et comptable : gestion des o Le Plan Personnalisé de Santé : «Qui fait quoi et à quel moment?» enregistré dans le DMP du patient, constitue la feuille de route de la prise en charge globale, formalise l organisation de l offre de services recommandée pour le bénéfice de l usager est accessible à tous les professionnels de santé autorisés impliqués o Les documents de santé utiles à la coordination du parcours de soins : seront partagés et échangés entre professionnels de santé grâce au DMP et à la messagerie sécurisée 50

51 o Les gains attendus : Contribution de chaque professionnel au suivi et à la contribution du parcours de santé Accès plus facile des professionnels de santé aux offres de services d appui à la coordination Mutualisation des ressources et des projets au niveau régional Participation plus active des patients à la gestion de leur PPS o Le calendrier : Le DMP est actuellement disponible et possibilité d utiliser un logiciel DMP compatible La messagerie sécurisée santé sera disponible au cours du premier semestre Il est donc possible aujourd hui de partager un PPS à l aide du DMP et de l échanger à court terme par la messagerie sécurisée santé des programmes d accompagnement au déploiement existent dans 17 régions afin de s approprier ces outils l UNR Santé et l ASIP Santé se sont associés pour exposer ces nouvelles perspectives aux responsables régionaux qui en feraient la demande. 51