HISTORIQUE DE LA DÉMARCHE EN SOINS PALLIATIFS

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1 HISTORIQUE DE LA DÉMARCHE EN SOINS PALLIATIFS

2 QU APPELLE-T ON SOINS PALLIATIFS ET ACCOMPAGNEMENT? Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. Les soins palliatifs et l'accompagnement considèrent le malade comme un être vivant, et la mort comme un processus naturel.

3 QU APPELLE-T ON SOINS PALLIATIFS ET ACCOMPAGNEMENT L objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

4 QU APPELLE -T ON SOINS PALLIATIFS ET ACCOMPAGNEMENT? Les soins palliatifs et l'accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s'adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.

5 A QUELLES CONCEPTIONS ÉTHIQUES SE RÉFÈRENT LES SOINS PALLIATIFS ET L ACCOMPAGNEMENT? Ceux qui dispensent des soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables ( acharnement thérapeutique). Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils s'emploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués.

6 HISTOIRE DES SOINS PALLIATIFS ET DE L'ACCOMPAGNEMENT Les prémisses : le soin aux incurables Au Moyen Age, les soins aux indigents et incurables étaient déjà la preoccupation des confréries "de la bonne mort" et des Hôtels Dieu. En 1842,, Jeanne Garnier, fonde à Lyon l'association des Dames du Calvaire pour accueillir les malades incurables. En 1874, toujours sous l'égide de l'œuvre du Calvaire, Aurélie Jousset crée un hospice à Paris, dans le XVème arrondissement : ce centre deviendra l'actuelle Maison Jeanne Garnier qui, avec ses 80 lits, est aujourd'hui la plus grande unité de soins palliatifs en France.

7 HISTOIRE DES SOINS PALLIATIFS ET DE L'ACCOMPAGNEMENT 1870, les sœurs néerlandaises de la Charité ouvrent l'hospice Notre Dame à Dublin 1905 Hospice St Joseph à Londres. Modélisation des prises en charge en soins palliatifs (ci contre le Saint Christopher hospital)

8 LE TRAVAIL PRÉCURSEUR DES SOIGNANTS ANGLO-SAXONS. Cicely Saunders ( ) fonde le St Christopher's Hospice (banlieu de Londres) pionnier du mouvement des soins palliatifs, le St Christopher's Hospice reste un lieu de référence. - Développe le concept de «total pain» (douleur globale) prenant en considération la douleur physique mais aussi les souffrances psychologiques, sociales et spirituelles des malades en fin de vie. -Met en place les protocoles antalgiques, et le maniement des morphiniques par voie orale

9 SE RÉ-APPROPRIER LA FIN DE VIE Faire de la fin de vie une affaire non plus de pionniers ou de soignants mais de citoyens: Docteur Bernard Wary Cicely SAUNDERS avait déjà cette vision dans les années soixantes parlant d une communauté thérapeutique où soignants et bénévoles prenaient en compte la fin de vie de leur concitoyens

10 ELISABETH KÜBLER-ROSS Pionnière de l'approche médicale et psychologique pour les personnes en fin de vie et de l'accompagnement aux mourants. Elle a accompagné des milliers de personnes en fin de vie et a étudié les différents stades par lesquels passe une personne lorsqu'elle apprend qu'elle va mourir «Déni Colère Marchandage Dépression Acceptation» 1926 naissance en Suisse 2004 Décès aux Etats Unis On death and dying 1969

11 ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE 1984 : Prise de conscience de l'importance des soins palliatifs en opposition à l euthanasie Dans un article de la revue "Etudes", Patrick Verspieren dénonce les pratiques d'euthanasie dans les hôpitaux le Comité Consultatif d'ethique Médicale est créé; la voix de quelques soignants se fait entendre pour désapprouver les positions en faveur de l'euthanasie de l'association pour le Droit de Mourir dans la Dignité (ADMD).

12 VERS UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE Les premières structures 1987 : Paris, la première unité de soins palliatifs (USP) française est ouverte par Maurice Abiven( ) à l'hôpital international de la Cité Universitaire. D'autres créations vont suivre rapidement sur des modalités différentes : lits d'hospitalisation, centres de consultation avec lits de jour, équipes mobiles, hospitalisation à domicile. L'association JALMALV (Jusqu'à la mort accompagner la vie) naît en 1983 à Grenoble avant de devenir une fédération. (Pr René Schaerer) L'UNASP (Union Nationale des associations pour le développement des soins palliatifs) est issue de l'asp fondatrice née à Paris en On pourrait encore citer la fédération Alliance à Bordeaux, l'association Pierre Clément à Strasbourg, l'association Albatros à Lyon

13 SOCIÉTÉ FRANÇAISE D'ACCOMPAGNEMENT ET DE SOINS PALLIATIFS (SFAP) 1989, les associations, se rapprochent des professionnels de la santé (médecins, infirmières, psychologues ) pour fonder la Société Française d'accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP). Sa mission est de représenter, de stimuler et de faciliter l'action des personnes morales ou physiques impliquées dans le mouvement des soins palliatifs et de l'accompagnement des personnes en fin de vie, dans le but de développer et d'améliorer la prise en charge des personnes et la qualité des soins reçus. La SFAP est notamment leur porte-parole auprès des pouvoirs publics. Elle adhère également à l'association Européenne des Soins Palliatifs (EAPC) dont le siège est à Milan.

14 PRÉSIDENTS DE LA SFAP -Dr Michèle H Salamagne, Paul Brousse, Villejuif - Dr Gilbert Desfosses, Diaconnesses Croix Saint Simon PARIS - Dr Daniel D Hérouville, Maison médicale Jeanne Garnier Paris* -Dr Régis Aubry, CHU de Besançon, Comité de suivi du Plan Palliatif -Dr Bernard Devalois, Hopital de Puteaux -Dr Godefroy Hirsch,Equipe d appui en SP dans le Loir et Cher -Dr Anne Richard Hôpital Bellevue CHU Saint Etienne *6 autres établissements Dames du Calvaire en France à Bordeaux, Lyon,Marseille,et Saint Etienne-

15 UN DISPOSITIF EN CONSTANTE ÉVOLUTION A partir des années 90, une série de textes font progresser la reconnaissance des soins palliatifs et de l'accompagnement ; des dispositifs opérationnels sont mis en place, même si les moyens ne sont pas encore à la hauteur des enjeux : la loi hospitalière du 31 juillet introduit les soins palliatifs dans les missions de tout établissement de santé : le rapport du Dr Delbecque, à la demande du ministère de la Santé, fait le point sur les évolutions intervenues depuis la circulaire de 1986 et émet des propositions, lesquelles s'articulent autour de trois axes : Développement des soins palliatifs à domicile Planification des centres de soins palliatifs Enseignement/information des soins palliatifs.

16 UN DISPOSITIF EN CONSTANTE ÉVOLUTION 1994 : le sénateur Lucien Neuwirth se prononce pour l'amélioration de la prise en charge de la douleur et travaille à l'élaboration de textes en ce sens : Bernard Kouchner, secrétaire d'etat chargé de la santé, déclare que «les soins palliatifs et la douleur sont une priorité de santé publique». Le plan triennal entraîne plusieurs actions de formation (en faculté de médecine et dans les instituts de soins infirmiers) ainsi que la création de nouvelles structures de soins : d'une valeur juridique supérieure à la circulaire Laroque, la loi du 9 juin votée à l'unanimité par le Parlement garantit un droit d'accès aux soins palliatifs pour toute personne en fin de vie (article 1). La loi institue aussi un congé d'accompagnement que peuvent prendre des personnes désireuses d'accompagner un proche en fin de vie (articles 11 et 12). D'autres dispositions concernent : - L'intégration des soins palliatifs dans le Schéma Régional d'organisation Sanitaire et Sociale (SROS), outil servant à la répartition des ressources, en fonction de priorités définies (article 2) -L'organisation de l'enseignement des soins palliatifs (article 7) -L'organisation du bénévolat (article 10)

17 UN DISPOSITIF EN CONSTANTE ÉVOLUTION 2000 : la circulaire du 22 mars de la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM), définit la contribution du fonds d'action sanitaire et social de la caisse pour le maintien au domicile des personnes en fin de vie. Elle prévoit en particulier une aide financière (sous conditions) pour le paiement de gardes-malades et l'achat d'équipements spécifiques. Une dotation est créée pour soutenir la formation des bénévoles d'accompagnement ; la gestion en est confiée à la SFAP. En outre, le gouvernement édite la circulaire du 30 mai qui encourage le développement de l'hospitalisation à domicile par les Agences Régionales Hospitalières (ARH), en précisant que ces structures doivent participer à la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs : la circulaire du 19 février précise l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement. Elle définit les missions et les modalités de fonctionnement en ce qui concerne les réseaux de soins palliatifs et l'hospitalisation à domicile, la notion de démarche palliative dans tous les services et le concept de lits identifiés soins palliatifs. Cette circulaire s'accompagne d'un second programme national de développement des soins palliatifs privilégie trois axes : Le développement des soins palliatifs à domicile La poursuite du renforcement et de la création de structures spécialisées La sensibilisation et l'information de l'ensemble du corps social à la démarche palliative 2003 : le plan cancer remis au président de la République insiste sur la nécessité de développer les soins de support, permettant une prise en charge globale du patient dans laquelle s'inscrivent les soins palliatifs et l'accompagnement.

18 UN DISPOSITIF EN CONSTANTE ÉVOLUTION - Marie de Hennezel :Chargée de mission auprès de Xavier Bertrand, Ministre de la Santé et des Solidarités. Dans le cadre de sa mission, a effectué un tour de France des régions, pour informer et sensibiliser les professionnels de santé confrontés aux fins de vie (Mission "Fin de vie et accompagnement Rapport Marie de Hennezel ) - Membre du Comité national de suivi du développement des soins palliatifs et de l'accompagnement (CNSSA). - En septembre 2007, son rapport de mission "La France palliative" a été remis à Madame Roselyne Bachelot. Ce rapport fait l'état des lieux de l'avancée de la culture palliative en France. -Depuis septembre 2008, Marie de Hennezel anime régulièrement des séminaires sur "l'art de bien vieillir" pour la Caisse de retraite des professions du spectacle, de l'audio-visuel et de la presse, AUDIENS. -

19 UN DISPOSITIF EN CONSTANTE ÉVOLUTION Les débats concernant l euthanasie ont régulièrement secoué la société française, resurgissant lors de chaque nouvelle affaire touchant à cette question. Le cas de Vincent Humbert a cristallisé toutes les interrogations et les positions partisanes. Vincent Humbert, un jeune homme de 21 ans atteint d une tétraplégie secondaire à un traumatisme crânien, a toujours réclamé son «droit à mourir», devenant l emblème du courant pro-euthanasie. En octobre 2003, le jour de la parution de son livre, sa mère tente de mettre fin aux jours de son fils, comme elle lui avait promis, en lui administrant une forte dose de médicaments sédatifs. Placé en réanimation, le jeune homme décède quelques jours plus tard, suite à une décision portée par l ensemble de l équipe d arrêt des thérapeutiques vitales. Entre la fin 2004 et le printemps 2005, dans un contexte émotionnel particulièrement dramatique, une mission parlementaire est mise en place, présidée par M. Jean Léonetti. De très nombreuses auditions de médecins, de philosophes, de sociologues, de représentants des cultes, d acteurs des soins palliatifs (notamment la SFAP), de représentants du corps social permettent d éclairer ses travaux. L ensemble des recommandations émanant du rapport de cette mission a débouché sur une proposition de loi qui a été adoptée à l unanimité par 548 voix à l'assemblée nationale le 1er décembre 2004, puis votée en termes conformes par le sénat le 12 avril Promulguée le 22 avril 2005, la loi est parue au Journal Officiel le lendemain.

20 Faire connaître et appliquer les lois En particulier la Loi Leonetti (22 avril 2005) La loi Leonetti est une avancée, une aide à la décision éclairée et partagée, qui diminue la subjectivité et la solitude du médecin référent. Elle protège les patients de l obstination déraisonnable, de l abandon et de l euthanasie Elle permet également de passer de l éthique des convictions à l éthique de la discussion

21 MALADIE GRAVE, DOULEUR ET FIN DE VIE LE COMBAT ÉTHIQUE ET POLITIQUE «Loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades et à la fin de vie» Codification de règles de bonnes pratiques ou de déontologie médicales Condamner l obstination déraisonnable Renforcer les droits des personnes malades : arrêt des traitements expression de la volonté Jean Leonetti Député Maire D Antibes Médecin Cardiologue

22 MALADIE GRAVE, DOULEUR ET FIN DE VIE LE COMBAT ÉTHIQUE ET POLITIQUE «Loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades et à la fin de vie» Renforcement des droits des malades en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable Protection pénale des médecins Donner un cadre d aide à la décision aux situations de fin de vie Réaffirmer l interdiction de l euthanasie

23 MALADIE GRAVE, DOULEUR, SOUFFRANCE LE COMBAT ÉTHIQUE 1. Décoder et traiter la douleur 2. Respecter le corps soigné et l intimité en tenant compte des aspects culturels 3. Donner du temps aux besoins de s exprimer des patients et leurs familles 4. Adapter la pratique soignante au contexte : précarité, exclusions, grands vieillards, handicaps majeurs en organisant la réflexion et la démarche... Rapport Cordier sur la bioéthique Principales propositions et orientations Ministère Français de la Santé 19 mai 2003