LES PARASOMNIES. Troubles de la transition veille-sommeil Somniloquie Jactatio capitis Crampes nocturnes des membres inférieurs

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Jean-Charles Gamache
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1 LES PARASOMNIES Troubles de la transition veille-sommeil Somniloquie Jactatio capitis Crampes nocturnes des membres inférieurs Sommeil lent léger Bruxisme Enurésie

2 Sommeil lent profond Terreurs nocturnes Somnambulisme Confusion de l éveil Sommeil paradoxal (SP) Paralysie du sommeil Cauchemars Troubles du comportement du SP

3 PARASOMNIES DU SOMMEIL LENT LES TERREURS NOCTURNES Parasomnies de l enfant et adolescent Début de nuit (Stades III et IV) Diagnostic différentiel avec une épilepsie (EEG) Exceptionnellement à l origine de violences Prédicteurs de parasomnies de l adulte

4 LE SOMNAMBULISME Parasomnie la plus fréquente (enfant et adulte) Premier tiers de la nuit (sommeil lent profond) Facteurs favorisants : hérédité, alcool, apnées du sommeil, stress Pression de sommeil profond et propension à l éveil (enregistrement polygraphique) Eveil comportemental sans éveil psychique, sans participation affective Durée et expression clinique très variables Confusion du réveil et amnésie Possibilité de passage à l acte somnambulisme homicide (BROUGHTON et coll 1994) prévention récidives et modalités de la prise en charge?

5 PARASOMNIE DU SOMMEIL LENT LES CONFUSIONS DE L EVEIL J.GIRAUDOUX : la mort d ELPENOR P.DESCHANEL : ivresse du sommeil A.BONKALO (1974) activité automatique impulsive hypnopompique ( é( éveil souvent forcé é ) du sommeil lent profond (première partie de la nuit) de brève durée e ( ( par alcool et autres toxiques ) perplexité et amnésie de l él épisode Formes de passage avec terreurs nocturnes et somnambulisme Terrain familial et facteurs toxiques

6 Actes de violence lors de réveil inopinés BUCKNILL et TUKE(1862), YELLOWLESS (1878), SCHMIDT (1943) M.TARDIEU (1880) : Etude médico-légale sur la folie

7 PARASOMNIES DU SOMMEIL PARADOXAL LES CAUCHEMARS Rêves anxiogènes sporadiques (80% des adultes) ou répétitifs Facteurs héréditaires et environnementaux Prolongement agi de l activité onirique ( hypotonie du SP) Réaction de défense lors d un réveil brusque acte de violence involontaire (sans confusion) Souvenir de l épisode

8 LES TROUBLES COMPORTEMENTAUX DU SP SCHENCK et coll (1986,1993) : REM Sleep disorder ( Acting dream ) M.JOUVET (1965,1979) lésions du noyau dorso-latéral du pont perte de l atonie du SP Deuxième partie du sommeil chez l adulte (H) âgé Pathologies cérébrales favorisantes (dégénératives, vasculaires) Facteurs favorisants : privation de sommeil, alcool, tricycliques Somniloquie et modification progressive de l activité onirique Diagnostic fait par l EEG de sommeil couplé à la vidéo comportements stéréotypés ( épilepsie) souvent agressifs se produisant pendant le SP sans tachycardie associée et sans éveil Traitement par le Clonazepam (Rivotril)

9 EPILEPSIE ET SOMMEIL Rôle protecteur : privation du sommeil Rôle favorisant : épilepsies morphéiques épilepsies partielles : 10% exclusivement nocturnes 30% diurnes et nocturnes frontales et/ou temporales ++ Sommeil lent +++ : diffusion et/ou bilatérisation Sommeil paradoxal : optimisation de la focalisation Interactions réciproques Sommeil/Epilepsie ( cercle vicieux)

10 EPILEPSIES A RISQUE Crises avec symptomatologie intellectuelle crises dysmnésiques (hyppocampe et/ou amygdale) crises idéatoires (temporales et/ou frontales) Crises avec symptomatologie affective (fronto-temporales) Crises psychomotrices automatismes, déambulation, fugues épileptiques dystonies paroxystiques nocturnes (LUGARESI et coll) épisodic (epileptic) nocturnal wandering (GUILLEMINAULT et coll) éveil paroxystiques (GASTAUT 1965)

11 LA DYSTONIE PAROXYSTIQUE NOCTURNE (DPN)

12 ORIGINE DU CONCEPT Lugaresi, 1981, 1986 : 12 patients Agitation, phénomènes toniques, par crises Toutes les nuits (sommeil lent), Examen clinique, imagerie toujours normaux, Sensibilité élective à la carbamazépine, EEG : jamais d anomalie épileptique.

13 EVOLUTION DU CONCEPT Hirsch et Sellal (1991) : 23 patients 10 % de crises diurnes EEG avec anomalies épileptiques critiques ou intercritiques.

14 Affections apparentées à la DPN (1) Déambulations nocturnes épisodiques (épileptiques) Pedley et Guilleminault, 1977 Eveils paroxystiques : Gerstant 1965, Peled, 1988 Une seule et même affection : Montagna, 1992 : Plazzi, 1995.

15 Affections apparentées à la DPN (2) formes familiales? Lee, Sheffer, 1994 : Epilepsie frontale nocturne de transmission autosomique dominante. Oldani, 1996.

16 LA MISSION D EXPERTISE 1. L examen du sujet révèle t-il des anomalies mentales ou psychiques? Le cas échéant les décrire et préciser à quelles affections elles se rattachent. (Procéder à un examen neurologique du sujet) 2. L infraction reprochée au sujet est-elle ou non en relation avec les anomalies mises en évidence? 3. Le sujet était-il atteint au moment des faits d un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli ou altéré son discernement, aboli ou entravé le contrôle de ses actes? (Envisager l hypothèse d une simulation préparée de manière à tenter d éluder sa responsabilité prénale.) 4. Le sujet présente t-il un état dangereux? 5. Le sujet est-il accessible à une sanction pénale? 6. Le sujet est-il curable ou réadaptable?

17 LES ETAPES 1. Le diagnostic L interrogatoire +++ : du sujet(antécédents) et de son entourage ( partenaires et ascendants). le moment du passage à l acte (SL,SP,transition ). les antécédents personnels et familiaux. les pathologies associées (cérébrales et/ou psychiatriques ). les facteurs favorisants ou déclenchants La vidéo polysomnographie et autres techniques EEG L imagerie cérébrale Examen neuro-psychologique et psychométrie.

18 2. L acte est-il en relation avec ce diagnostic? Meurtre commis pendant la nuit (ruminations de l insomnie) Meurtre commis pendant le sommeil (au cours d un trouble du sommeil) Meurtre commis au cours d une crise d épilepsie Importance des premières constatations Intérêt de l enquête toxicologique (dosage+++) Chronologie des faits +++ (diagnostic rétrospectif)

19 3. L acte est-il volontaire ou non? Activité automatique ou semi-automatique Difficulté d apporter la preuve a posteriori Présomption >arguments cliniques et paracliniques.

20 4.Quelle est la dangerosité (et la curabilité) du sujet? Fonction du diagnostic et du traitement (récidive/répétition) Epileptiques risques de nouvelles crises risque de nouveaux comportements violents traitement +++ (Carbamazépine..) Parasomnies du SP problème de l étiologie tendance à la répétition Traitement symptomatique (Clonazepam) et mesures préventives Somnambulisme et confusions de l éveil Facteurs favorisants+++

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