TELE ASSISTANCE à DOMICILE

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "TELE ASSISTANCE à DOMICILE"

Transcription

1 TELE ASSISTANCE à DOMICILE Demande d allocation forfaitaire au bénéfice des personnes âgées ou des personnes handicapées en situation d isolement. NOM du demandeur :.... Prénom : CANTON Cadre réservé au Conseil Général COMMUNE N Dossier.

2 A ETAT CIVIL du demandeur joindre la copie d une pièce d identité DEMANDEUR CONJOINT NOM et Nom de jeune fille éventuellement PRENOM DATE DE NAISSANCE Pour les personnes de moins de 60 ans : joindre un justificatif du handicap (décision CDAPH) SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) Séparé(e) Veuf (veuve) CONJOINT : Nom, Prénom.. Date de naissance.. Divorcé(e) Autre (cocher la case correspondante) NATIONALITE Pour les étrangers : joindre la carte de séjour en cours de validité. B ADRESSE ATTENTION : La télé assistance ne peut être accordée en cas d hébergement (foyer d hébergement pour personnes handicapées, maison de retraite, etc ), ou en cas d accueil chez un particulier agréé. COMMUNE :. CODE POSTAL DATE D ARRIVEE A CETTE ADRESSE :. /. /. Numéro de téléphone :. C MESURE DE PROTECTION Etes-vous placé(e) sous : Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Si c est le cas joindre le jugement Nom et adresse du tuteur ou de l association chargée de la mesure : COMMUNE CODE POSTAL

3 D REVENUS Joindre votre dernier avis d imposition ou de non imposition. CAPITAUX MOBILIERS : avez-vous des revenus soumis au prélèvement libératoire? oui non Si oui, joindre les justificatifs correspondants E COMPTE BANCAIRE ou POSTAL joindre un relevé d identité bancaire ou postal Nom de l Etablissement :. F RENSEIGNEMENTS SOCIAUX J atteste sur l honneur avoir besoin d une télé assistance car je suis en situation d isolement, en effet : je vis seul(e). ou je vis avec une personne qui ne peut m assister, ni appeler du secours. (cocher la case correspondante) OBSERVATIONS que vous souhaiteriez faire sur votre situation d isolement (familial, social, lié à l habitat ou à votre perte d autonomie) : Etes-vous bénéficiaire de l APA A DOMICILE? Oui Non

4 DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES RECUPERATION La télé assistance ne fait l objet d aucun recours en récupération sur succession, donation ou legs, ni d hypothèque. FRAUDE ET FAUSSES DECLARATIONS Toute fraude, fausse déclaration ou falsification de document, toute tentative de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l aide sociale, expose à des sanctions pénales et financières prévues par les articles L , L 441.7, L 313.1, L 313.3, L et L du code pénal ( article L du code de l action sociale et des familles) «INFORMATIQUE ET LIBERTES» Les informations recueillies dans le formulaire TAS font l objet d un traitement informatique destiné à traiter votre demande de téléassistance. Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l instruction du dossier. Les destinataires des données sont Conseil Général des Alpes-Maritimes, les administrations et organismes habilités à prendre connaissance des dossiers d aide à domicile. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et liberté du Conseil Général des Alpes-Maritimes, BP Nice cedex 3. PIECES JUSTIFICATIVES Cette demande doit être accompagnée des photocopies des justificatifs suivants : - une pièce d identité - si vous avez moins de 60 ans : un justificatif de votre handicap - si vous êtes étranger non ressortissant de la CEE : un justificatif de séjour régulier - si vous êtes placé sous une mesure de protection : le jugement - votre dernier avis d imposition ou de non imposition - un relevé d identité bancaire ou postal, à votre nom. Je soussigné(e), agissant en mon nom propre, ou en qualité de représentant légal du demandeur, certifie avoir pris connaissance des dispositions réglementaires et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements déclarés sur la présente demande. Demande déposée à le. Signature du demandeur, ou de son représentant légal : Cette demande doit être retournée à l'adresse suivante : CONSEIL GENERAL DES ALPES MARITIMES DIRECTION GENERALE DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DÉLÉGATION DU PILOTAGE DES POLITIQUES DE L AUTONOMIE ET DU HANDICAP SERVICE DES POLITIQUES DE L AUTONOMIE DES PERSONNES AGÉES SPAPA B.P NICE CEDEX 3 Point INFO :

5 L allocation forfaitaire pour une participation du département au financement d une TELE ASSISTANCE à domicile Liste des PIECES JUSTIFICATIVES (à joindre impérativement à la demande réglementaire) La demande sera déclarée complète au vu des copies de justificatifs suivants : une pièce d'identité Pour les personnes de moins de 60 ans : un justificatif de votre handicap Pour les personnes de nationalité étrangère : un justificatif de séjour régulier Pour les placées sous un régime de protection : le jugement le dernier avis d'imposition ou de non imposition un relevé d'identité bancaire ou postal, au nom de bénéficiaire Vous transmettrez votre dossier soigneusement rempli

6 L allocation forfaitaire pour une participation du département au financement d une TELE ASSISTANCE à domicile Une aide mise en œuvre par le Conseil Général des Alpes-Maritimes, pour les personnes âgées ou les personnes handicapées, vivant à leur domicile et isolées. Il s agit d une allocation forfaitaire d un montant mensuel de 20 euros, destinée exclusivement à aider les personnes à financer le système de télé assistance de leur choix parmi la liste des associations qui se déclarent au titre de cette activité auprès de la DIRECCTE communiquée avec la décision ouvrant droit à cette allocation.

7 RETRAIT DES DEMANDES : Le dossier peut être retiré : - auprès de la Mairie ou du Centre Communal d Action Sociale (CCAS) de votre domicile, - auprès de la Maison des solidarités départementales dont vous dépendez, - auprès de la Délégation des politiques de l Autonomie et du Handicap, service des Politiques de l Autonomie des Personnes Agées Conseil général des Alpes Maritimes par courrier à l adresse : B.P NICE CEDEX 3, ou par téléphone au numéro : PIECES JUSTIFICATIVES Cette demande doit être accompagnée des photocopies des justificatifs suivants : - une pièce d identité - si vous avez moins de 60 ans : un justificatif de votre handicap - si vous êtes étranger non ressortissant de la CEE : un justificatif de séjour régulier - si vous êtes placé sous une mesure de protection : le jugement - votre dernier avis d imposition ou de non imposition - un relevé d identité bancaire ou postal, à votre nom. CONDITIONS D ADMISSION : Vous pouvez bénéficier de cette allocation forfaitaire si vous remplissez les conditions suivantes : être âgé de plus de 60 ans ou être reconnu handicapé (par décision de la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées, ou par la perception d une pension ou rente d invalidité.) être français ou ressortissant de l union européenne ; si vous êtes de nationalité étrangère vous devez être en possession d un titre de séjour en cours de validité. résider dans le département des Alpes-Maritimes depuis au moins trois mois à la date de la demande, dans un domicile privé. (Les personnes hébergées en établissement ou accueillies chez un particulier agréé ne remplissent pas les conditions.) vivre seul, ou avec une personne dans l impossibilité de vous assister. avoir un revenu fiscal inférieur à euros annuel auxquels se rajoute, le cas échéant, les revenus des capitaux mobiliers soumis au prélèvement libératoire. Il est tenu compte du dernier avis d imposition. Exception : aucune condition de ressources pour les personnes bénéficiaires de l APA. UTILISATION DE L ALLOCATION : Cette allocation est versée sur présentation d un justificatif de l installation d un système de télé-assistance par un prestataire qui se déclare au titre de cette activité auprès de la DIRECCTE (liste transmise avec la décision d ouverture du droit). INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES : - Il n est pas fait appel aux possibilités contributives de vos obligés alimentaires. - Aucune récupération ne sera exercée sur votre succession, ni en cas de donation ou legs. Point INFO :

SITUATION FAMILIALE COORDONNÉES DE LA PERSONNE RÉFÉRENTE DU DEMANDEUR (enfant, parent, autre) à contacter en cas d urgence

SITUATION FAMILIALE COORDONNÉES DE LA PERSONNE RÉFÉRENTE DU DEMANDEUR (enfant, parent, autre) à contacter en cas d urgence DOSSIER DE DEMANDE Personne Agée (60 ans ou plus) Personne Handicapée (Titulaire de la carte d invalidité) Nom du demandeur :...Prénom :... Date de naissance :... Adresse actuelle :... Code postal :...Commune

Plus en détail

Dossier de demande d aide présenté par une personne de moins de 60 ans

Dossier de demande d aide présenté par une personne de moins de 60 ans Conseil départemental de l Ain Direction Générale Adjointe Solidarité Dossier de demande d aide présenté par une personne de moins de 60 ans Aide Sociale pour les Frais de séjour en établissement * Monsieur

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE à domicile ou en établissement D une personne âgée de 60ans ou plus

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE à domicile ou en établissement D une personne âgée de 60ans ou plus Direction des services aux personnes âgées et aux personnes handicapées Service des prestations à la personne Immeuble Solidarités 94054 Créteil DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE à domicile

Plus en détail

Dossier de demande d aide présenté par une personne de moins de 60 ans

Dossier de demande d aide présenté par une personne de moins de 60 ans Conseil départemental de l Ain Direction Générale Adjointe Solidarité Dossier de demande d aide présenté par une personne de moins de 60 ans Aide ménagère à domicile au titre de l Aide Sociale * Monsieur

Plus en détail

ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Demande d aide pour une personne âgée de 60 ans et plus

ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Demande d aide pour une personne âgée de 60 ans et plus NOM : Prénom : N DOSSIER : Première demande POLE DES SOLIDARITES Service aide sociale générale Allée Raymond Courrière 11855 CARCASSONNE Cedex 9 Renouvellement ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Demande

Plus en détail

Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) à domicile

Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) à domicile Dossier de demande Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) à domicile Madame, Monsieur, Vous souhaitez bénéficier de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) à domicile. Vous devez compléter et

Plus en détail

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Conseil départemental de l Ain Direction Générale Adjointe Solidarité Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Allocation Personnalisée d Autonomie en établissement - APA *

Plus en détail

Pour une personne de 60 ans ou plus :

Pour une personne de 60 ans ou plus : N de dossier : ALLOCATION PERSONNALISéE D AUTONOMIE Pour une personne de 60 ans ou plus : n à domicile (*) n en établissement (*) DOSSIER DE DEMANDE (*) cocher la case correspondante Loi n 2001-647 du

Plus en détail

Demande d A llocation P ersonnalisée d A utonomie

Demande d A llocation P ersonnalisée d A utonomie DATE D ARRIVÉE AU SERVICE DÉPARTEMENTAL DE L AIDE SOCIALE AUX PERSONNES ÂGÉES Demande d A llocation P ersonnalisée d A utonomie d une personne âgée de plus de 60 ans à domicile en établissement NOM ET

Plus en détail

à Domicile en Etablissement

à Domicile en Etablissement N de dossier : Direction de la Population Agée et des Personnes Handicapées Service de la Population Agée Immeuble VERDI 8-22 rue du Chemin Vert 93006 BOBIGNY Cedex Tél. 0 800 893 893 Reçu le : Cadre réservé

Plus en détail

DOSSIER D AIDE SOCIALE

DOSSIER D AIDE SOCIALE N de dossier :.. Commune :..... Canton :.. DOSSIER D AIDE SOCIALE NOM et PRENOM : (de la personne pour laquelle l Aide est demandée)... AVANTAGES SOLLICITES PRISE EN CHARGE DES FRAIS D HEBERGEMENT : Établissement

Plus en détail

Allocation Personnalisée d Autonomie

Allocation Personnalisée d Autonomie Le Département à votre service Direction de la Prévention et du Développement Social - Maison Départementale de la Solidarité Centre Colbert - Bâtiment E - 4 rue Eugène Rolland - BP 601-36020 Châteauroux

Plus en détail

APA à domicile APA en établissement APA en accueil familial agréé NOM PRÉNOM ADRESSE CODE POSTAL

APA à domicile APA en établissement APA en accueil familial agréé NOM PRÉNOM ADRESSE CODE POSTAL (APA) ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE (APA) APA à domicile APA en établissement APA en accueil familial agréé NOM PRÉNOM ADRESSE CODE POSTAL VILLE @ LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR Pièces

Plus en détail

FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE

FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE LE FORMULAIRE DE DEMANDE FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE DES PERSONNES AGEES Informations pratiques Vous êtes retraité du régime agricole et vous souhaitez bénéficier d une prise

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE (APA) pour les personnes âgées de 60 ans et plus (cf. liste des pièces à fournir en page 4)

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE (APA) pour les personnes âgées de 60 ans et plus (cf. liste des pièces à fournir en page 4) DEMANDEAIDESOCIALE Cachet d arrivée MDA MIA Cadre réservé au Conseil départemental N dossier ASG : N de foyer : DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE (APA) pour les personnes âgées de 60 ans et

Plus en détail

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Conseil départemental de l Ain Direction Générale Adjointe Solidarité Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Allocation Personnalisée d Autonomie à domicile - APA * Monsieur

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU

Plus en détail

Dossier d Allocation Personnalisée d Autonomie

Dossier d Allocation Personnalisée d Autonomie ACTION SOCIALE ET SOLIDARITÉ Dossier d Allocation Personnalisée d Autonomie N de dossier :... Demande : c à domicile c en établissement c 1 ère demande c renouvellement Nom :... Prénom :... Commune :...

Plus en détail

LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR UNE PREMIERE DEMANDE D AIDE SOCIALE

LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR UNE PREMIERE DEMANDE D AIDE SOCIALE LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR POUR UNE PREMIERE DEMANDE D AIDE SOCIALE Ci-dessous les documents nécessaires pour une demande d aide sociale à l hébergement Au verso les documents nécessaires pour une demande

Plus en détail

DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE

DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE social et santé Chaque jour, avec vous. Mon Département, terre de toutes les solidarités DOSSIER D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE www.hauteloire.fr L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE

Plus en détail

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Conseil départemental de l Ain Direction Générale Adjointe Solidarité Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Aide ménagère à domicile au titre de l'aide Sociale * Monsieur

Plus en détail

AIDES DÉPARTEMENTALES À L ENSEIGNEMENT COLLÉGIENS

AIDES DÉPARTEMENTALES À L ENSEIGNEMENT COLLÉGIENS Année scolaire 2011-2012 Nom de Famille : Commune : N dossier : P. 1671/2 AIDES DÉPARTEMENTALES À L ENSEIGNEMENT COLLÉGIENS Pour les élèves collégiens résidant en Seine-Maritime, le Département propose

Plus en détail

DEMANDE D AIDE SOCIALE A L HÉBERGEMENT OU A DOMICILE AU TITRE DES PERSONNES HANDICAPÉES

DEMANDE D AIDE SOCIALE A L HÉBERGEMENT OU A DOMICILE AU TITRE DES PERSONNES HANDICAPÉES DOSSIER N : solidarité collèges développement local infrastructures et transport sport culture tourisme DEMANDE D AIDE SOCIALE A L HÉBERGEMENT OU A DOMICILE AU TITRE DES PERSONNES HANDICAPÉES Civilité

Plus en détail

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE À DOMICILE

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE À DOMICILE CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION N DOSSIER NOM PRÉNOM Date de fin de Droits DATE DE DÉPÔT (TAMPON DATEUR) DEMANDE DE REVISION RENOUVELLEMENT (Arrivée en fin de droits) D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

Plus en détail

Demande d APA Allocation Personnalisée d Autonomie

Demande d APA Allocation Personnalisée d Autonomie Demande d APA Allocation Personnalisée d Autonomie Bien vieillir avec l APA VIENNE Le Département a un rôle central dans la mise en oeuvre des politiques d accompagnement des personnes âgées, dans leur

Plus en détail

DEMANDE D AIDE SOCIALE LEGALE (cf page 6, liste des pièces à fournir)

DEMANDE D AIDE SOCIALE LEGALE (cf page 6, liste des pièces à fournir) CADRE RESERVE AU CONSEIL GENERAL : N Dossier Familial : N de foyer : N Aide : Gestionnaire : ORGANISME AYANT CONSTITUE LA DEMANDE ET PERSONNE REFERENTE :........ DEMANDE D AIDE SOCIALE LEGALE (cf page

Plus en détail

CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE LA HAUTE-GARONNE

CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE LA HAUTE-GARONNE CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE LA HAUTE-GARONNE RÉSERVÉ A L ADMINISTRATION N DOSSIER... DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Demande d aide d une personne âgée de 60 ans et plus pour faire face à la

Plus en détail

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE À DOMICILE

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE À DOMICILE CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION N DOSSIER NOM PRÉNOM DATE DE DÉPÔT (TAMPON DATEUR) PREMIÈRE DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE À DOMICILE D UNE PERSONNE AGÉE DE SOIXANTE ANS ET PLUS 1/8 QUI

Plus en détail

Allocation Personnalisée Autonomie

Allocation Personnalisée Autonomie Allocation Personnalisée Autonomie Dossier de demande LE DÉPARTEMENT FAVORISE L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES Un dossier bien rempli et complet permettra un traitement plus rapide de votre demande. Les

Plus en détail

CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA DORDOGNE

CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA DORDOGNE CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA DORDOGNE DGA la SOLIDARITE et de la PREVENTION Cité Administrative Bugeaud CS 70010 24016 PERIGUEUX Cedex Tél. 05.53 02 27 27 DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE

Plus en détail

Dossier déposé le... du Conseil Général de la Marne

Dossier déposé le... du Conseil Général de la Marne COMPENSATION DE LA PERTE D AUTONOMIE Demande d'aide financière Dossier déposé le... Auprès : du Conseil Général de la Marne Service Solidarité, Grand Âge et Handicap 2 bis, rue de Jessaint 51038 CHALONS

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE EN ETABLISSEMENT (pour une personne de 60 ans ou plus)

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE EN ETABLISSEMENT (pour une personne de 60 ans ou plus) DIRECTION DES PERSONNES AGEES ET DES ADULTES HANDICAPES (DPAAH) Service des Prestations Hôtel du Département 77010 Melun Cedex DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE EN ETABLISSEMENT (pour une

Plus en détail

TYPE DE DEMANDE* AIDE A DOMICILE ARDH PORTAGE DE REPAS Mandataire Prestataire Gré à Gré Nom et Cachet de la structure

TYPE DE DEMANDE* AIDE A DOMICILE ARDH PORTAGE DE REPAS Mandataire Prestataire Gré à Gré Nom et Cachet de la structure FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE A DOMICILE POUR LES PERSONNES RETRAITEES TYPE DE DEMANDE* AIDE A DOMICILE ARDH PORTAGE DE REPAS Mandataire Prestataire Gré à Gré Nom et Cachet de la structure *Cocher les cases

Plus en détail

Demande de logement. Résidence Séniors

Demande de logement. Résidence Séniors Demande de logement Résidence Séniors ZONE RESERVEE A ARELI Remis au demandeur le :. /. /. Dossier complété reçu le :. /. /. Demande saisie le :. /. /. N Demande ARELI :.. VOTRE IDENTITE Mr Mme Melle NOM

Plus en détail

DEMANDEUR. féminin. France Union Européenne Autre (à préciser)

DEMANDEUR. féminin. France Union Européenne Autre (à préciser) Les cinq départements de la Région Pays de la Loire (Loire Atlantique, Maine et Loire, Mayenne, Sarthe et Vendée) ont réalisé un travail collaboratif interdépartemental pour aboutir à ce formulaire APA

Plus en détail

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus

Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Conseil départemental de l Ain Direction Générale Adjointe Solidarité Dossier de demande d aide présenté par une personne de 60 ans ou plus Aide Sociale à l'hébergement en établissement * Monsieur Madame

Plus en détail

DEMANDEUR. D ALLOCATION PERSONNALISEE d AUTONOMIE (A.P.A.)

DEMANDEUR. D ALLOCATION PERSONNALISEE d AUTONOMIE (A.P.A.) DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE d AUTONOMIE (A.P.A.) A retourner au CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L ARIEGE Direction Adjointe de l Autonomie - Pôle Instruction Hôtel du Département - BP 60023-09001 FOIX

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D AIDE A DOMICILE OU EN ETABLISSEMENT : - D UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS 1 - D UNE PERSONNE HANDICAPEE

DOSSIER DE DEMANDE D AIDE A DOMICILE OU EN ETABLISSEMENT : - D UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS 1 - D UNE PERSONNE HANDICAPEE DOSSIER DE DEMANDE D AIDE A DOMICILE OU EN ETABLISSEMENT : - D UNE PERSONNE DE 60 ANS OU PLUS 1 - D UNE PERSONNE HANDICAPEE QUEL EST VOTRE NOM 2 :.. Votre nom de jeune fille. VOTRE PRENOM :. VOTRE DATE

Plus en détail

DEMANDE D ENTREE EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES NOTICE EXPLICATIVE

DEMANDE D ENTREE EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES NOTICE EXPLICATIVE Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes et pour personnes handicapées DEMANDE D ENTREE EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES Les Baraquins NOTICE EXPLICATIVE Vous souhaitez

Plus en détail

Demande d aide à la Téléassistance Année 2017

Demande d aide à la Téléassistance Année 2017 Demande d aide à la Téléassistance Année 2017 Justificatifs à joindre à votre formulaire Copie intégrale dernier avis d imposition ou de non imposition Justificatif des revenus non imposables Copie du

Plus en détail

A.P.A. Demande d allocation personnalisée d autonomie d une personne de soixante ans et plus

A.P.A. Demande d allocation personnalisée d autonomie d une personne de soixante ans et plus Délégation sociale Direction Solidarité Autonomie HOTEL DU DÉPARTEMENT 14, boulevard Georges Chauvin CS 72101 27021 Evreux Cedex Tél 02 32 31 96 84 fax 02 32 39 91 72 A.P.A. Demande d allocation personnalisée

Plus en détail

Aide Sociale Dossier de demande N Foyer : (Réservé au Département)

Aide Sociale Dossier de demande N Foyer : (Réservé au Département) Aide Sociale Dossier de demande N Foyer : (Réservé au Département) A compléter par la mairie ou le CCAS/CIAS Accusé réception de la demande Le : Cachet de la mairie : Personne âgée Personne handicapée

Plus en détail

DOSSIER D AIDE SOCIALE

DOSSIER D AIDE SOCIALE N de dossier :.. Commune :..... Canton :.. DOSSIER D AIDE SOCIALE NOM et PRENOM :... (de la personne pour laquelle l aide est demandée) Mesure de protection (curatelle, tutelle, MASP, ) oui (joindre obligatoirement

Plus en détail

Raison sociale :... N de Siret N de chantier 1 2 Code postal Commune :...

Raison sociale :... N de Siret N de chantier 1 2 Code postal Commune :... Attestation d emploi Attestation d emploi d un salarié sous contrat d apprentissage (À compléter par l employeur et à remettre par le salarié dans son dossier de demande d allocation.) Entreprise Raison

Plus en détail

DEMANDE D AIDE FINANCIERE

DEMANDE D AIDE FINANCIERE Office National des Anciens Combattants et Victimes de Guerre Service départemental : Important : Il est rappelé à tout demandeur que les aides de l ONACVG sont subsidiaires des aides de droit commun.

Plus en détail

Demande de prestation après séjours d enfants

Demande de prestation après séjours d enfants Demande de prestation après séjours d enfants Séjour en gîte de France ou centre familial de vacances (pension complète) 7,69 par jour (taux au 1 er janvier 2017) ou Séjour en gîte de France ou centre

Plus en détail

DEMANDE D AIDE SOCIALE A L HÉBERGEMENT PERSONNES AGÉES

DEMANDE D AIDE SOCIALE A L HÉBERGEMENT PERSONNES AGÉES DOSSIER N solidarité collèges développement local infrastructures et transport sport culture tourisme Civilité : Monsieur DEMANDE D AIDE SOCIALE A L HÉBERGEMENT PERSONNES AGÉES PERSONNE POUR LAQUELLE L

Plus en détail

Demande d APA Allocation Personnalisée d Autonomie

Demande d APA Allocation Personnalisée d Autonomie Demande d APA Allocation Personnalisée d Autonomie Bien vieillir avec l APA VIENNE Le Département a un rôle central dans la mise en oeuvre des politiques d accompagnement des personnes âgées, dans leur

Plus en détail

PERIODE D INSCRIPTION : DU 3 FEVRIER AU 11 AVRIL 2014

PERIODE D INSCRIPTION : DU 3 FEVRIER AU 11 AVRIL 2014 DOSSIER D INSCRIPTION SCOLAIRE ANNEE 2014/2015 PERIODE D INSCRIPTION : DU 3 FEVRIER AU 11 AVRIL 2014 Dossier à compléter et à retourner, accompagné des pièces justificatives, à : Direction de l Education

Plus en détail

DEMANDE D AIDE. Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIREN sous le numéro

DEMANDE D AIDE. Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIREN sous le numéro DEMANDE D AIDE CADRE RÉSERVÉ À LA MNM Nom du gestionnaire : Cachet d arrivée : www.mnm.fr - 0 970 80 96 87 (prix d un appel local) (de 8h à 18h) Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de

Plus en détail

DEMANDE DE CUMUL EMPLOI RETRAITE INTEGRAL Renseignements d Etat Civil

DEMANDE DE CUMUL EMPLOI RETRAITE INTEGRAL Renseignements d Etat Civil CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE CUMUL EMPLOI RETRAITE INTEGRAL Renseignements d Etat Civil NOM (en capitales d imprimerie).. (pour les femmes mariées ou veuves,

Plus en détail

CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES NOM :... PRENOM :... COMMUNE :... CANTON :... Dossier à retourner à :

CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES NOM :... PRENOM :... COMMUNE :... CANTON :... Dossier à retourner à : CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES N DOSSIER NOM :... PRENOM :... COMMUNE :... CANTON :... Date de la demande :... Date du dossier complet :... Dossier à retourner à : DEMANDE

Plus en détail

.. Demande d aide financière..

.. Demande d aide financière.. Office National des Anciens Combattants et Victimes de Guerre Service départemental du CALVADOS Quartier Lorge - Rue Neuve Bourg l Abbé - B.P. 20528 14036 CAEN Cédex 1 Tél. : 02.31.38.47.80 Fax : 02.31.38.47.87

Plus en détail

II PRINCIPE ET CONDITIONS d'attribution

II PRINCIPE ET CONDITIONS d'attribution P A R T I C I P A T I O N A U X F R A I S D E S E J O U R d e s e n f a n t s d a n s l e s c e n t r e s f a m i l i a u x d e v a c a n c e s a g r é e s e t g i t e s d e F r a n c e Cette prestation

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION DE CANTINE Année Scolaire 2016 / 2017

DEMANDE D ALLOCATION DE CANTINE Année Scolaire 2016 / 2017 DEMANDE D ALLOCATION DE CANTINE Année Scolaire 2016 / 2017 à adresser à la Direction de l Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports avant le 15 novembre 2016 IMPORTANT : Les dossiers sont instruits

Plus en détail

Ministère de la défense Imprimé n 520/44

Ministère de la défense Imprimé n 520/44 Ministère de la défense Imprimé n 520/44 SECRÉTARIAT GÉNÉRAL POUR L ADMINISTRATION Circulaire n 12262 /DEF/SGA/DRH-MD DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DU MINISTERE DE LA DEFENSE du 13 avril 2017 Service

Plus en détail

L allocation pour enfant à charge

L allocation pour enfant à charge L allocation pour enfant à charge Dossier de demande Une notice explicative pour vous aider dans vos démarches ainsi que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande La demande d allocation

Plus en détail

NOTICE D'INFORMATION

NOTICE D'INFORMATION NOTICE D'INFORMATION RELATIVE A L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE L ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE est une prestation en nature en faveur des personnes âgées dépendantes, instituée par la loi

Plus en détail

à domicile collective Identification de la collectivité d appartenance Adresse mail N de collectivité : Contexte de la demande

à domicile collective Identification de la collectivité d appartenance Adresse mail N de collectivité : Contexte de la demande Il convient de retourner l imprimé et les pièces justificatives au pôle action sanitaire et sociale Pôle action sanitaire et sociale Imprimés accessibles sur notre site Pour tout renseignement, contacter

Plus en détail

Demande de prestation après séjours d enfants

Demande de prestation après séjours d enfants Demande de prestation après séjours d enfants Séjour mis en œuvre dans le cadre du système éducatif (de 5 à 21 jours) 3,60 par jour (taux au 1 er janvier 2017) ou Séjour mis en œuvre dans le cadre du système

Plus en détail

DEMANDE D AIDE DÉPARTEMENTALE À LA PENSION OU DEMI-PENSION ANNÉE 2012 / 2013

DEMANDE D AIDE DÉPARTEMENTALE À LA PENSION OU DEMI-PENSION ANNÉE 2012 / 2013 CONSEIL GENERAL DE LA HAUTE-MARNE Direction de l Education et des Bâtiments 1, rue du Commandant Hugueny BP 509 52011- CHAUMONT cedex 9 Tél. 03.25.32.85.95 DEMANDE D AIDE DÉPARTEMENTALE À LA PENSION OU

Plus en détail

I BENEFICIAIRES. dont l enfant est reconnu handicapé par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

I BENEFICIAIRES. dont l enfant est reconnu handicapé par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH). P A R T I C I P A T I O N A U X F R A I S D E S E J O U R E N C E N T R E S D E V A C A N C E S S P E C I A L I S E S I BENEFICIAIRES Ces aides sont accordées : - aux agents stagiaires ou titulaires en

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT SOCIAL

DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT SOCIAL DOSSIER DE DEMANDE DE PRÊT SOCIAL 1- NATURE DE LA DEPENSE DE SANTE A FINANCER..... 2- DEMANDEUR N Contrat : N de Prêt Social :.. NOM : Prénom : Date de Naissance : / /.. Adresse :. Code postal : Ville

Plus en détail

DEMANDE DE BOURSE DE MÉRITE Pour l année scolaire. /.

DEMANDE DE BOURSE DE MÉRITE Pour l année scolaire. /. DEMANDE DE BOURSE DE MÉRITE Pour l année scolaire. /. Sont éligibles pour les bourses de mérite, les étudiants qui auront réussi les tests d admission et qui, voulant intégrer l EFA, avec un très bon dossier

Plus en détail

I BENEFICIAIRES. II - CONDITIONS d'attribution

I BENEFICIAIRES. II - CONDITIONS d'attribution I BENEFICIAIRES Ces aides sont accordées : - aux agents stagiaires ou titulaires en position d activité ; - aux maîtres contractuels ou agréés à titre définitif ou provisoire exerçant dans un établissement

Plus en détail

L ACCES DANS UN LOGEMENT

L ACCES DANS UN LOGEMENT FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT DES ALPES-MARITIMES DEMANDE D AIDE(S) FINANCIERE(S) POUR L ACCES DANS UN LOGEMENT COMPLETEZ ou COCHEZ TOUTES LES ZONES + GRISEES RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT : NOM

Plus en détail

2 Aide handicap. Conditions d attribution. Documents à joindre au dossier (photocopies) Montant de l aide FICHE N 39 CONDITIONS

2 Aide handicap. Conditions d attribution. Documents à joindre au dossier (photocopies) Montant de l aide FICHE N 39 CONDITIONS FICHE N 39 2 Aide handicap CONDITIONS Pour bénéficier de cette aide, vous devez : être titulaire de la carte d invalidité prévue à l article L. 241-3 du Code de l action sociale et des familles ; avoir

Plus en détail

DEMANDE D AIDE AU PERMIS DE CONDUIRE

DEMANDE D AIDE AU PERMIS DE CONDUIRE DEMANDE D AIDE AU PERMIS DE CONDUIRE PÔLE EDUCATION, JEUNESSE ET SPORT DIRECTION EDUCATION JEUNESSE Bureau opérationnel 1 rue Cambry BP 941 60024 BEAUVAIS : 03 44.10.70.14/03.44.06.65.48 M. Mme Melle NOM

Plus en détail

FONDS DEPARTEMENTAL DE COMPENSATION DEMANDE DE FINANCEMENT

FONDS DEPARTEMENTAL DE COMPENSATION DEMANDE DE FINANCEMENT FONDS DEPARTEMENTAL DE COMPENSATION DEMANDE DE FINANCEMENT Dossier reçu au FDC le : Numéro de dossier : Equipe technique labellisée : Référent : Qualité professionnelle: Demande d aide technique : Demande

Plus en détail

Liste des pièces à joindre au formulaire lors du dépôt du dossier de demande

Liste des pièces à joindre au formulaire lors du dépôt du dossier de demande Pour nous faire parvenir le dossier de demande MDPH (formulaires, certificats médicaux, ) et les pièces justificatives, vous trouverez, ci-joint, une grande enveloppe libellée au nom de la MDPH. Liste

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION SEJOURS ENFANTS. NOM et Prénom de l agent :... Grade :... Affectation :... Adresse personnelle :...

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION SEJOURS ENFANTS. NOM et Prénom de l agent :... Grade :... Affectation :... Adresse personnelle :... FOR-004_DGR_CSR.V1.0 Page 1 sur 7 TYPE DE CENTRE (NB : les centres doivent détenir l agrément de la direction de la jeunesse et sport) Centre de loisir sans hébergement Séjour linguistique Centre de loisir

Plus en détail

DEMANDE DE BOURSE NATIONALE DE LYCÉE DE L ENSEIGNEMENT AGRICOLE

DEMANDE DE BOURSE NATIONALE DE LYCÉE DE L ENSEIGNEMENT AGRICOLE DEMANDE DE BOURSE NATIONALE DE LYCÉE DE L ENSEIGNEMENT AGRICOLE N 11779*04 Région : AUVERGNE 63 Cadre réservé à l administration Année scolaire 20 / 20 Établissement : MFR Thuret Date de dépôt du dossier

Plus en détail

II PRINCIPE ET CONDITIONS d'attribution

II PRINCIPE ET CONDITIONS d'attribution P A R T I C I P A T I O N A U X F R A I S D E S E J O U R d e s e n f a n t s d a n s l e s c e n t r e s f a m i l i a u x d e v a c a n c e s a g r é e s e t g i t e s d e F r a n c e Cette prestation

Plus en détail

LE CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE CCAS L aide sociale et légale

LE CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE CCAS L aide sociale et légale LE CENTRE COMMUNAL D ACTION SOCIALE CCAS L aide sociale et légale Le CCAS reçoit les demandes et instruit les dossiers d aide sociale dont la décision incombe à d autres instances (Conseil général, MDPH,

Plus en détail

DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE

DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE Vous êtes adhérent : MBTP SE MBTP du Nord MBTP - Service Action Sociale 5 rue Jean-Marie Chavant 69369 LYON Cedex 07 action-sociale@mutuelle-btp.com Quel est l objet de votre

Plus en détail

DEMANDE DE CUMUL EMPLOI RETRAITE INTEGRAL Renseignements d Etat Civil

DEMANDE DE CUMUL EMPLOI RETRAITE INTEGRAL Renseignements d Etat Civil CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE CUMUL EMPLOI RETRAITE INTEGRAL Renseignements d Etat Civil NOM (en capitales d imprimerie).. (pour les femmes mariées ou veuves,

Plus en détail

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PARTIELLE DE COTISATIONS SOCIALES CRISE VITICULTURE (coulure) OUEST AUDOIS 2014

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PARTIELLE DE COTISATIONS SOCIALES CRISE VITICULTURE (coulure) OUEST AUDOIS 2014 MSA GRAND SUD DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PARTIELLE DE COTISATIONS SOCIALES CRISE VITICULTURE (coulure) OUEST AUDOIS 2014 Le demandeur : Nom : Prénom : N MSA :... N PACAGE :.. Adresse :.. Date de naissance

Plus en détail

LE MAINTIEN DANS UN LOGEMENT FOURNITURES DE FLUIDES

LE MAINTIEN DANS UN LOGEMENT FOURNITURES DE FLUIDES FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT DES ALPES-MARITIMES DEMANDE D AIDE(S) FINANCIERE(S) POUR LE MAINTIEN DANS UN LOGEMENT FOURNITURES DE FLUIDES COMPLETEZ ou COCHEZ TOUTES LES ZONES GRISEES RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA DORDOGNE

CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA DORDOGNE CONSEIL DEPARTEMENTAL DE LA DORDOGNE DGA de la SOLIDARITE et de la PREVENTION Cité Administrative Bugeaud CS 70010 24016 PERIGUEUX Cedex Tél. 05.53 02 27 27 DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE

Plus en détail

ANNEE SCOLAIRE Dossier de demande de dérogation au périmètre scolaire

ANNEE SCOLAIRE Dossier de demande de dérogation au périmètre scolaire ANNEE SCOLAIRE 2016 2017 Dossier de demande de dérogation au périmètre scolaire École de secteur :... École demandée :... Première demande Classe envisagée en 2016 / 2017... Renouvellement Enfant concerné

Plus en détail

DEMANDE DE BOURSE DE PERFECTIONNEMENT DANS LA CONNAISSANCE D UNE LANGUE ÉTRANGÈRE

DEMANDE DE BOURSE DE PERFECTIONNEMENT DANS LA CONNAISSANCE D UNE LANGUE ÉTRANGÈRE ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017 DEMANDE DE BOURSE DE PERFECTIONNEMENT DANS LA CONNAISSANCE D UNE LANGUE ÉTRANGÈRE UNIQUEMENT POUR LES : Elèves / étudiants dont les parents sont : - soit fonctionnaires ou agents

Plus en détail

Demande financière Après accord de la CDAPH Auprès du Fonds Départemental de Compensation

Demande financière Après accord de la CDAPH Auprès du Fonds Départemental de Compensation Fonds Départemental de Compensation Demande financière Après accord de la CDAPH Auprès du Fonds Départemental de Compensation Le document complété est à retourner au Secrétariat du Fonds de Compensation

Plus en détail

Demande d aide départementale à la pension ou demi-pension année scolaire 2013/2014

Demande d aide départementale à la pension ou demi-pension année scolaire 2013/2014 CONSEIL GENERAL DE LA HAUTE-MARNE Direction de l Education et des Bâtiments 1, rue du Commandant Hugueny BP 509 52011- CHAUMONT cedex 9 Tél. 03 25 32 85 95 Demande d aide départementale à la pension ou

Plus en détail

AIDE A LA PRATIQUE SPORTIVE, CULTURELLE ET EDUCATIVE Année

AIDE A LA PRATIQUE SPORTIVE, CULTURELLE ET EDUCATIVE Année AIDE A LA PRATIQUE SPORTIVE, L aide est destinée aux enfants âgés d au moins 6 ans et de moins de 18 ans (à la date de la demande), inscrits auprès d une association conventionnée avec le CCAS. Conditions

Plus en détail

VIA PLUS. Le TER à prix réduit pour les personnes en insertion professionnelle.

VIA PLUS. Le TER à prix réduit pour les personnes en insertion professionnelle. CARTE VIA PLUS Le TER à prix réduit pour les personnes en insertion professionnelle Edition : Juin 2014 www.ter-sncf.com La carte VIA PLUS vous donne droit à : 75 % de réduction, tout le temps, quel que

Plus en détail

Pour tout renseignement ou suivi de votre demande, contactez : Numéro azur : (prix d un appel local) CONTACT

Pour tout renseignement ou suivi de votre demande, contactez : Numéro azur : (prix d un appel local) CONTACT Pour tout renseignement ou suivi de votre demande, contactez : Carte VIAPLUS BP 20011 59895 LILLE Cedex 9 Numéro azur : 0810 121 170 (prix d un appel local) Points de vente : gares et boutiques SNCF en

Plus en détail

CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE RETRAITE Renseignements d Etat Civil

CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE RETRAITE Renseignements d Etat Civil Code Cotisant : CAISSE AUTONOME DE RETRAITES ET DE PRÉVOYANCE DES VÉTÉRINAIRES DEMANDE DE RETRAITE Renseignements d Etat Civil NOM (en capitales d imprimerie).. (pour les femmes mariées ou veuves, écrire

Plus en détail

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE (pour une personne de 60 ans ou plus)

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE (pour une personne de 60 ans ou plus) DIRECTION DES PERSONNES AGEES ET DES ADULTES HANDICAPES (DPAAH) Service des Prestations Hôtel du Département 77010 Melun Cedex DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE A DOMICILE (pour une personne

Plus en détail

DEMANDE D AIDE. Organisme : Cachet et Signature :

DEMANDE D AIDE. Organisme : Cachet et Signature : DEMANDE D AIDE Date de la demande : Destinataire : Nature de la demande : o Prêt Montant : Remboursement : / mois o Secours Montant : o Secours d urgence Montant : o Versement à un tiers o Accompagnement

Plus en détail

Bulletin officiel n 27 du 24-8-2017 Annexe 2 Nom et coordonnées de l établissement ACCUSÉ DE RÉCEPTION de dossier de demande de bourse nationale de collège À conserver par la famille Le chef d établissement,

Plus en détail

Au-delà de 60 ans : Les personnes de cette tranche d âge peuvent prétendre à :

Au-delà de 60 ans : Les personnes de cette tranche d âge peuvent prétendre à : Au-delà de 60 ans : Les personnes de cette tranche d âge peuvent prétendre à : Demande d affiliation gratuite d un aidant familial à l assurance vieillesse AAH et complément Prestation de Compensation

Plus en détail

OBLIGATION ALIMENTAIRE

OBLIGATION ALIMENTAIRE N de dossier :. Commune :.. Date de la demande :.. OBLIGATION ALIMENTAIRE NOM et PRENOM (de la personne pour laquelle l Aide est demandée) : NOM et PRENOM (de l obligé alimentaire) : AVANTAGES SOLLICITES

Plus en détail

Dossier unique de demande de logement adapté :

Dossier unique de demande de logement adapté : Dossier unique de demande de logement adapté : Demande formulée : N CAUV : Maison relais Résidences sociales Maison relais résidence Accueil FJT Dossier n : Déposé le : Enregistré le : Transmis par : Le

Plus en détail

DEMANDE D AIDE. Organisme : Cachet et Signature :

DEMANDE D AIDE. Organisme : Cachet et Signature : DEMANDE D AIDE Date de la demande : Destinataire : Nature de la demande : o Prêt Montant : Remboursement : / mois o Secours Montant : o Secours d urgence Montant : o Versement à un tiers o Accompagnement

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2014 UNE AIDE PAR ANNEE CIVILE ET PAR ENFANT

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2014 UNE AIDE PAR ANNEE CIVILE ET PAR ENFANT Groupe CREPA Service Action Sociale 80 Rue Saint Lazare 75455 PARIS CEDEX 09 PARTICIPATION AUX VACANCES, SEJOURS LINGUISTIQUES, STAGES SPORTIFS ET ARTISTIQUES CLASSE DE NEIGE ET DECOUVERTE ET CENTRE DE

Plus en détail

Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2015 RENSEIGNEMENTS.

Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2015 RENSEIGNEMENTS. PRESTATIONS SOCIALES Dossier initial 2015 Dossier à fournir obligatoirement et uniquement avec votre 1 ère demande de prestation au titre de l année civile 2015 DIBAP 1 Action sociale 2 G rue général Delaborde

Plus en détail

CLASSES PRÉPARATOIRES INTÉGRÉES

CLASSES PRÉPARATOIRES INTÉGRÉES INSTITUT RÉGIONAL D ADMINISTRATION DE LILLE CLASSES PRÉPARATOIRES INTÉGRÉES NOM :.. Prénom :... Année 2014-2015 Ce formulaire doit être dûment rempli (pages 2 à 6) au stylo-bille (pour les pièces à fournir,

Plus en détail

Demande d aide au maintien à domicile

Demande d aide au maintien à domicile nationale d assurance vieillesse Logo de la caisse Demande d aide au maintien à domicile Des sites Internet pour l information des assurés : www.cnav.fr www.infoplus-seniors.fr www.lekiosquebleu.fr www.arrco.fr

Plus en détail

Madame, Monsieur, Par ailleurs, nous attirons votre attention sur le fait que les dossiers incomplets ne peuvent pas être examinés.

Madame, Monsieur, Par ailleurs, nous attirons votre attention sur le fait que les dossiers incomplets ne peuvent pas être examinés. Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-dessous une présentation de la structure, ainsi qu un dossier de demande de logement et la liste des pièces à joindre. Ce dossier et l ensemble des pièces est à nous

Plus en détail