TELE ASSISTANCE à DOMICILE

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1 TELE ASSISTANCE à DOMICILE Demande d allocation forfaitaire au bénéfice des personnes âgées ou des personnes handicapées en situation d isolement. NOM du demandeur :.... Prénom : CANTON Cadre réservé au Conseil Général COMMUNE N Dossier.

2 A ETAT CIVIL du demandeur joindre la copie d une pièce d identité DEMANDEUR CONJOINT NOM et Nom de jeune fille éventuellement PRENOM DATE DE NAISSANCE Pour les personnes de moins de 60 ans : joindre un justificatif du handicap (décision CDAPH) SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) Séparé(e) Veuf (veuve) CONJOINT : Nom, Prénom.. Date de naissance.. Divorcé(e) Autre (cocher la case correspondante) NATIONALITE Pour les étrangers : joindre la carte de séjour en cours de validité. B ADRESSE ATTENTION : La télé assistance ne peut être accordée en cas d hébergement (foyer d hébergement pour personnes handicapées, maison de retraite, etc ), ou en cas d accueil chez un particulier agréé. COMMUNE :. CODE POSTAL DATE D ARRIVEE A CETTE ADRESSE :. /. /. Numéro de téléphone :. C MESURE DE PROTECTION Etes-vous placé(e) sous : Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Si c est le cas joindre le jugement Nom et adresse du tuteur ou de l association chargée de la mesure : COMMUNE CODE POSTAL

3 D REVENUS Joindre votre dernier avis d imposition ou de non imposition. CAPITAUX MOBILIERS : avez-vous des revenus soumis au prélèvement libératoire? oui non Si oui, joindre les justificatifs correspondants E COMPTE BANCAIRE ou POSTAL joindre un relevé d identité bancaire ou postal Nom de l Etablissement :. F RENSEIGNEMENTS SOCIAUX J atteste sur l honneur avoir besoin d une télé assistance car je suis en situation d isolement, en effet : je vis seul(e). ou je vis avec une personne qui ne peut m assister, ni appeler du secours. (cocher la case correspondante) OBSERVATIONS que vous souhaiteriez faire sur votre situation d isolement (familial, social, lié à l habitat ou à votre perte d autonomie) : Etes-vous bénéficiaire de l APA A DOMICILE? Oui Non

4 DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES RECUPERATION La télé assistance ne fait l objet d aucun recours en récupération sur succession, donation ou legs, ni d hypothèque. FRAUDE ET FAUSSES DECLARATIONS Toute fraude, fausse déclaration ou falsification de document, toute tentative de percevoir frauduleusement des prestations au titre de l aide sociale, expose à des sanctions pénales et financières prévues par les articles L , L 441.7, L 313.1, L 313.3, L et L du code pénal ( article L du code de l action sociale et des familles) «INFORMATIQUE ET LIBERTES» Les informations recueillies dans le formulaire TAS font l objet d un traitement informatique destiné à traiter votre demande de téléassistance. Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l instruction du dossier. Les destinataires des données sont Conseil Général des Alpes-Maritimes, les administrations et organismes habilités à prendre connaissance des dossiers d aide à domicile. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et liberté du Conseil Général des Alpes-Maritimes, BP Nice cedex 3. PIECES JUSTIFICATIVES Cette demande doit être accompagnée des photocopies des justificatifs suivants : - une pièce d identité - si vous avez moins de 60 ans : un justificatif de votre handicap - si vous êtes étranger non ressortissant de la CEE : un justificatif de séjour régulier - si vous êtes placé sous une mesure de protection : le jugement - votre dernier avis d imposition ou de non imposition - un relevé d identité bancaire ou postal, à votre nom. Je soussigné(e), agissant en mon nom propre, ou en qualité de représentant légal du demandeur, certifie avoir pris connaissance des dispositions réglementaires et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements déclarés sur la présente demande. Demande déposée à le. Signature du demandeur, ou de son représentant légal : Cette demande doit être retournée à l'adresse suivante : CONSEIL GENERAL DES ALPES MARITIMES DIRECTION GENERALE DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DÉLÉGATION DU PILOTAGE DES POLITIQUES DE L AUTONOMIE ET DU HANDICAP SERVICE DES POLITIQUES DE L AUTONOMIE DES PERSONNES AGÉES SPAPA B.P NICE CEDEX 3 Point INFO :

5 L allocation forfaitaire pour une participation du département au financement d une TELE ASSISTANCE à domicile Liste des PIECES JUSTIFICATIVES (à joindre impérativement à la demande réglementaire) La demande sera déclarée complète au vu des copies de justificatifs suivants : une pièce d'identité Pour les personnes de moins de 60 ans : un justificatif de votre handicap Pour les personnes de nationalité étrangère : un justificatif de séjour régulier Pour les placées sous un régime de protection : le jugement le dernier avis d'imposition ou de non imposition un relevé d'identité bancaire ou postal, au nom de bénéficiaire Vous transmettrez votre dossier soigneusement rempli

6 L allocation forfaitaire pour une participation du département au financement d une TELE ASSISTANCE à domicile Une aide mise en œuvre par le Conseil Général des Alpes-Maritimes, pour les personnes âgées ou les personnes handicapées, vivant à leur domicile et isolées. Il s agit d une allocation forfaitaire d un montant mensuel de 20 euros, destinée exclusivement à aider les personnes à financer le système de télé assistance de leur choix parmi la liste des associations qui se déclarent au titre de cette activité auprès de la DIRECCTE communiquée avec la décision ouvrant droit à cette allocation.

7 RETRAIT DES DEMANDES : Le dossier peut être retiré : - auprès de la Mairie ou du Centre Communal d Action Sociale (CCAS) de votre domicile, - auprès de la Maison des solidarités départementales dont vous dépendez, - auprès de la Délégation des politiques de l Autonomie et du Handicap, service des Politiques de l Autonomie des Personnes Agées Conseil général des Alpes Maritimes par courrier à l adresse : B.P NICE CEDEX 3, ou par téléphone au numéro : PIECES JUSTIFICATIVES Cette demande doit être accompagnée des photocopies des justificatifs suivants : - une pièce d identité - si vous avez moins de 60 ans : un justificatif de votre handicap - si vous êtes étranger non ressortissant de la CEE : un justificatif de séjour régulier - si vous êtes placé sous une mesure de protection : le jugement - votre dernier avis d imposition ou de non imposition - un relevé d identité bancaire ou postal, à votre nom. CONDITIONS D ADMISSION : Vous pouvez bénéficier de cette allocation forfaitaire si vous remplissez les conditions suivantes : être âgé de plus de 60 ans ou être reconnu handicapé (par décision de la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées, ou par la perception d une pension ou rente d invalidité.) être français ou ressortissant de l union européenne ; si vous êtes de nationalité étrangère vous devez être en possession d un titre de séjour en cours de validité. résider dans le département des Alpes-Maritimes depuis au moins trois mois à la date de la demande, dans un domicile privé. (Les personnes hébergées en établissement ou accueillies chez un particulier agréé ne remplissent pas les conditions.) vivre seul, ou avec une personne dans l impossibilité de vous assister. avoir un revenu fiscal inférieur à euros annuel auxquels se rajoute, le cas échéant, les revenus des capitaux mobiliers soumis au prélèvement libératoire. Il est tenu compte du dernier avis d imposition. Exception : aucune condition de ressources pour les personnes bénéficiaires de l APA. UTILISATION DE L ALLOCATION : Cette allocation est versée sur présentation d un justificatif de l installation d un système de télé-assistance par un prestataire qui se déclare au titre de cette activité auprès de la DIRECCTE (liste transmise avec la décision d ouverture du droit). INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES : - Il n est pas fait appel aux possibilités contributives de vos obligés alimentaires. - Aucune récupération ne sera exercée sur votre succession, ni en cas de donation ou legs. Point INFO :

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