Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC

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1 Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC (établir une demande pour chaque participant) xemplaire destiné aux Services GSC n Nouvelle affiliation n Ajout de participant n Changement de dirigeant n Transfert de société La présente demande d affiliation n a pas valeur contractuelle. L engagement définitif des parties sera constaté par le certificat d affiliation. ORGANISATION PATRONAL À LAQULL ST RATTACHÉ L NTRPRIS T N D ADHÉSION AU RÉGIM GSC L entreprise Dénomination sociale de l entreprise (développée) Forme juridique N SIRT Date de création ou reprise / / Nom commercial, enseigne Code NAC Sigle N Registre du Commerce et des Sociétés N Répertoire des Métiers Adresse du Siège Social : N Rue Code postal Commune Adresse postale (si différente du Siège Social) : N Rue Code postal Commune Nom du correspondant éventuel Fonction Téléphone Télécopie Activité de l entreprise Si entreprise déjà affiliée, N d affiliation ffectif global des salariés de l entreprise Le participant q M. q Mme q Mlle NOM Nom de jeune fille Prénom Fonction Date de naissance / / ntrepreneur non révocable (gérant majoritaire détenant plus de 50 % des parts, artisan, commerçant, dirigeant en nom personnel) q I q NON Statut social q Salarié (assujetti au régime général de la Sécurité sociale) q Non salarié, souhaitez-vous opter pour la déductibilité fiscale des cotisations de la loi Madelin? q I q NON Le participant est-il assuré auprès du Régime GSC au titre d autres mandats? q I q NON Si I, SIRT des entreprises : Les revenus Le revenu net fiscal professionnel perçu pour l exercice civil précédant l affiliation, à l exclusion de tous dividendes, permet de déterminer le montant des cotisations et des indemnités journalières versées en cas de perte d emploi. Il doit être déclaré chaque année aux Services GSC avant le 1 er avril. Montant du revenu net Revenu net fiscal professionnel* Montant : (*) n l absence de revenu antérieur, revenu fiscal prévisionnel stipulé dans le procès verbal de nomination.

2 Les déclarations de l entreprise Je soussigné(e) (nom et prénom) représentant légal de l entreprise visée ci-dessus, demande l affiliation de l entreprise à la convention GSC et celle de (nom et prénom) pour les garanties précisées ci-après, et : certifie avoir connaissance des conditions d affiliation à la convention telles qu elles sont définies dans les «Dispositions générales de la convention» référence N ; certifie avoir reçu les statuts de l Association GSC et les dispositions générales précitées ; certifie l exactitude et la sincérité des déclarations servant de base à l affiliation de l entreprise et à celle du participant précité et reconnaît que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de l affiliation conformément à l article L du Code des Assurances ; m engage à faire part aux Services GSC de toutes les modifications qui pourraient intervenir au cours de l affiliation (exemples de modifications : statut ou fonction du participant, forme juridique de l entreprise, changement d adhésion à une organisation patronale etc...) ; m engage à vérifier dans le délai d un an, que la fonction du participant indiquée ci-dessus, ne relève pas du champ d application de Pôle mploi ; m engage à déclarer, chaque année, le revenu professionnel (hors dividendes) net fiscal alloué au participant par l entreprise ; certifie que la fonction du participant ne résulte pas d un contrat ou d une activité dont la durée est déterminée contractuellement et les conditions de renouvellement non expressément définies. J accepte que la situation comptable de l entreprise fasse l objet d une vérification, tant à la date de la signature de la demande d affiliation qu au moment de l instruction d un dossier de demande d indemnisation et déclare que : q I q NON l entreprise fait l objet d un plan de sauvegarde, d un redressement judiciaire ou d une procédure collective d apurement du passif ; q I q NON l entreprise connaît l une des situations suivantes : report à nouveau débiteur, ou dernier résultat d exercice déficitaire et/ou perte d exploitation supérieur(s) à 50 % du Capital Social, ou situation nette comptable négative. Cachet de l entreprise Fait à : Le / / Signature (Obligatoire) : Les garanties et les cotisations Régime Tout ntrepreneur : 2 formules pour le montant des indemnités journalières exprimées en % du dernier revenu net fiscal. Formule 55 : indemnité journalière égale à 55 % de la 365 e partie des tranches A, B et C du revenu, Formule 70 : indemnité journalière égale à 70 % de la 365 e partie des tranches A et B du revenu et 55 % de la 365 e partie de la tranche C du revenu. Formule choisie : q 55 q 70 (à l affiliation, pour une durée maximale d indemnisation de 12 mois) Revenu net fiscal professionnel : Cotisation : Taux de cotisation (1) Base forfaitaire d 1/2 PASS (4) Revenu m 1/2 PASS (4) 3,20 % - Sur Tranche A 3,20 % 4,24 % Tranche A : Sur Tranche A : Sur Tranche B 3,44 % 4,56 % Tranche B : Sur Tranche B : Sur Tranche C 3,92 % 3,92 % (1) Taux de cotisation appelé à 80 % de la valeur contractuelle, taxe sur les conventions d assurance comprise, hors frais de fractionnement. (2) L entrepreneur ayant le statut de gérant majoritaire, d artisan, de commerçant, de dirigeant en nom personnel, non exposé au risque de révocation compte tenu de ce statut, bénéficie d un abattement de 15 % sur le tarif indiqué. (3) Droit d entrée la première année, perception unique et par entreprise : 0,20 % du plafond annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er janvier. (4) Plafond Annuel de la Sécurité Sociale au 1 er janvier. Régime Créateur : pour le participant créateur ou repreneur depuis moins de trois ans et avec un revenu net fiscal professionnel inférieur à 1/2 plafond annuel de la Sécurité sociale. q Formule créateur : Cotisation forfaitaire Tranche C : Sur Tranche C : TOTAL : Sous total : Application de l abattement : entrepreneur non révocable (2) TOTAL Droit d entrée (3) Date d effet : (au plus tôt le 1 er du mois de la réception de la demande d affiliation par les Services GSC, la cotisation de la première année est calculée au prorata du nombre de jours) 01 / /

3 Les pièces à fournir Les documents doivent être remis avec la présente demande d affiliation : un extrait K ou Kbis ; les statuts de l entreprise si SAS ; pour les repreneurs : les statuts mis à jour de l entreprise ou la copie de l acte de cession mentionnant l identité du nouveau dirigeant, le nombre de parts reprises et la date de la reprise ; l autorisation de prélèvement ci-dessous complétée et signée, accompagnée d un RIB de l entreprise ; le justificatif d adhésion à une organisation patronale professionnelle ou territoriale du MDF, de la CGPM ou de l UPA (facultatif en cas de souscription de la formule Créateur). Le justificatif du dernier revenu net alloué au titre de l entreprise : Dirigeant mandataire salarié : bulletin de paie de décembre reprenant le cumul net imposable ou justificatif du revenu prévisionnel (Procès Verbal pour les dirigeants nouvellement nommés). Dirigeant non salarié : attestation établie par l expert comptable. Pour le dirigeant non salarié qui opte pour le régime fiscal de la loi Madelin, joindre : une copie de la carte d assuré social au Régime des TNS accompagnée de l attestation correspondante ; une attestation certifiant que le participant est à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse (attestation délivrée par les caisses concernées ou attestation sur l honneur). Si vous avez coché I à l une au moins des déclarations concernant la santé financière de l entreprise, joindre impérativement pour étude préalable : les 2 derniers bilans de l entreprise, ainsi que les rapports des commissaires aux comptes ; les 2 derniers bilans simplifiés pour les artisans non inscrits au RCS. L ensemble des documents doit être adressé aux : SRVICS GSC AFFILIATIONS - Immeuble lysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA La Défense Cedex TÉL. : Fax : Le mode de règlement Périodicité choisie : q Annuelle q Semestrielle q Trimestrielle q Mensuelle n cas de fractionnement, des frais sont perçus en supplément. Je soussigné(e) (nom et prénom) représentant légal de l entreprise, certifie accepter le mode de prélèvement automatique prévu pour le règlement des cotisations. Cachet de l entreprise Fait à : Le / / Signature (Obligatoire) : AUTORISATION D PRÉLÈVMNT J autorise l Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. n cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Établissement teneur de mon compte. N NATIONAL D ÉMTTUR Je règlerai le différend directement avec le créancier. NOM T ADRSS DU CRÉANCIR DÉSIGNATION DU TITULAIR DU COMPT À DÉBITR RAISON SOCIAL RÉGIM GSC - GAN UROCRTAG Immeuble lysées La Défense - 7 place du Dôme N RU TSA La Défense Cedex COMMUN COD POSTAL NOM T ADRSS POSTAL D L ÉTABLISSMNT TNUR DU COMPT À DÉBITR COMPT À DÉBITR BANQU Codes AGNC Établissement Guichet N du compte Clé RIB N RU COD POSTAL VILL Date : / / Signature :

4 Rattachement commercial COMPAGNI Courtier, Apporteur Code Interlocuteur Courriel Adresse N Tél GAN ASSURANCS Agence : Chargé de mission : Courriel Code Groupe/ICX GRPAMA Caisse Régionale : Chargé de Clientèle : Courriel Adresse bureau / Caisse locale N Tél CADR RÉSRVÉ À L ASSOCIATION GSC T AUX SRVICS GSC AUTORISATION D PRÉLÈVMNT

5 Information de l entreprise et du participant Informatique et libertés Les informations et données personnelles sollicitées auprès des entreprises et participants sont traitées dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de l affiliation au régime et des garanties y afférentes. lles sont destinées à l intermédiaire d assurance de l entreprise, à l assureur et à ses distributeurs, mandataires, prestataires et sous traitants, aux réassureurs et organismes professionnels. L entreprise ou le participant dispose d un droit d accès, de communication, de rectification et d opposition en s adressant par courrier au service de l assureur apériteur suivant : Service des relations avec les consommateurs GSC Immeuble lysées La Défense 7, place du Dôme - TSA La Défense cedex. Autorité chargée du contrôle Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) 61, rue Taitbout Paris cedex 09. Retrouvez ce document et tous nos services en ligne : Réf ( ) - GSC Conception graphique : Reor Garantie Sociale des Chefs et dirigeants d entreprise Association GSC 42 avenue de la Grande Armée Paris Tél : Fax : Services GSC Immeuble lysées La Défense - 7 place du Dôme TSA La Défense Cedex Tél : Fax :

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