Deveaux Sébastien Coordonateur de soins Septembre 2013

Transcription

1 Unité d enseignement 1.2.S3 Deveaux Sébastien Coordonateur de soins Septembre 2013

2 Programme Chiffres 2012 Questions Dotation Globale/T2A Sécurité Sociale Les mutuelles Financement et remboursement des soins IDE Le libéral

3 Chiffres 2012 loi de finance 9,6 millions de cotisants 58,8 millions de bénéficiaires 441 milliards de recettes 455,8 milliards de dépenses 14,8milliards de déficit tous régimes Chaque seconde la S.S. coûte et dépense 640 euros

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5 Questions Santé Publique Date de création Sécu? Caducée T2A (TAA) Système hiérarchique

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7 Dotation Globale / T2A Diagnostic Séjour DG DG T2A T2A IDM 10j 927 /j /j 7400 ARYTHMIE 3j 927 /j /j 1260 POUTEAU COLLES 3j 1245 /j 3500 /i PTH 10j 1245 /j 7500 /i

8 HISTORIQUE Avant 1789 : corporations familiales. 1789: Révolution et déclaration universelle des droits de l Homme et du citoyen. Conception nouvelle de l assistance

9 I/ HISTORIQUE DU SYSTÈME FRANCAIS DE SECURITE SOCIALE : assistance publique et libre prévoyance : assurances sociales : mise en place de la sécurité sociale 4. Depuis 1946 : grands principes

10 : assistance publique et libre prévoyance Industrialisation du XIXème s. Sociétés de secours mutuels Système d Aide Sociale

11 : assurances sociales Tentative d assurance obligatoire de certains risques sociaux - accidents du travail - Assurance vieillesse

12 : mise en place de la sécurité sociale Triple objectif: - Unité de la Sécurité Sociale - Généralisation aux personnes - Extension des risques couverts

13 4. Depuis 1946 : grands principes Unité administrative Généralisation à la population Financement

14 Résumé Historique Avant 1789: corporations familiales Après 1789: conception d assistance : Sociétés de secours mutuels et système d aide sociale : Assurances sociales : Triple objectif

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16 II/ SECURITE SOCIALE : fonctionnement, réformes et avenir 1. Les quatre branches de l assurance maladie 2. Financement et budget 3. Accidents de travail, maladies professionnelles 4. Enjeux

17 1. Les quatre branches de l assurance maladie Le risque santé Le risque vieillesse et survie Le risque famille et logement Le risque chômage

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19 2. Financement et budget Cotisations Impôts et taxes Contributions publiques Produits financiers Autres

20 3. Accidents de travail, maladies professionnelles Accident de travail: " Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en " Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise " (cf. Code de la sécurité sociale).

21 Maladie professionnelle: Pour qu'une affection soit prise en charge, 3 conditions doivent être réunies : - La maladie doit être inscrite sur un des tableaux, - L'intéressé doit avoir été exposé au risque, la preuve de cette exposition lui incombant. La liste des travaux est fixée par le tableau, elle peut être indicative ou limitative. - La maladie doit avoir été constatée médicalement dans un certain délai prévu par les tableaux, dont le point de départ se situe à la fin de l'exposition au risque.

22 4. Enjeux Économiques Sociaux Juridiques

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24 III/ MUTUELLES DE SANTE EN FRANCE 1. Fonctionnement - Code de la Mutualité - Complément 2. Distinctions - Assurances - Mutuelles Assurances - Sécurité Sociale

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26 Assurance? Mutuelle?

27 Assurances et Mutuelles Assurances Mutuelles Assur/Mutuelles But Lucratif Non lucratif Non lucratif Cotisations/risque oui indépendante oui Q. médical Oui + sélection NON oui Code assurances mutuelles assurances Organisation Non démocratique égalitaire égalitaire

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32 Sécurité Sociale/Mutuelles Sécurité Sociale Mutuelles Régime Obligatoire (inscription) Libre (adhésion) Cotisations Par rapport au revenu Fixe par tranche d âge Gestion C.A. (Etat, patronat, syndicats ) A.G. (élus par adhérents)

33 IV/ FINANCEMENT ET REMBOURSEMENT DES SOINS INFIRMIERS 1. Le parcours de soins coordonnés 2. Accord préalable 3. Franchise médicale 4. Participation forfaitaire 5. Ticket modérateur 6. Forfait 18 euros

34 1. Le parcours de soins Rôle du médecin traitant Avantages pour le patient

35 3.Franchise médicale Boîtes de médicaments Actes paramédicaux Transports sanitaires

36 4. Participation forfaitaire Consultations ou actes médicaux Examens radiologiques Analyses de biologie

37 5. Ticket modérateur 6. Forfait à 18 euros

38 V/ LE BUDGET ET LE FINANCEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE EN SECTEUR LIBERAL 1. Réseau libéral 2. Interdisciplinarité 3. Nomenclature générale des actes professionnels 4. Budget, financement, remboursements

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40 1. Réseau libéral -associations -remplacements -sites 2. Interdisciplinarité

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44 N.G.A.P. Nomenclature Générale des Actes Professionnels - Conventionné - Conditions Générales - Nomenclature des Actes Médicaux

45 N.G.A.P. Les actes Les lettres clés Les tarifs Facturation L entente préalable Les déplacements Les nuits, les dimanches, les fériés Le cumul de soins: articles 11b

46 Cas concret: question Prise en charge du patient 100% S.S. seule S.S. et mutuelle non conventionnée S.S. et mutuelle conventionnée Soins à 100 Facturation remboursement infirmier

47 Cas concret: réponse Prise en charge du patient 100 % S.S. Seule S.S. et mutuelle non conventionnée S.S et mutuelle conventionnée Soins à Part mutuelle soit 40 Avance des frais soit 40 0 Facturation remboursement infirmier 100 de la S.S. 40 patient 60 S.S. 40 patient 60 S.S. 40 mutuelle 60 S.S.

48 VI/ Le P.M.S.I. Projet de Médicalisation des Systèmes d Information

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50 Le P.M.S.I. Historique Objectifs: - Définir l activité des établissements - Calculer l allocation budgétaire en découlant Loi 31/07/1991 Arrêté 20/09/1994 Ordonnance de

51 Trois systèmes de financement Jusqu en 1984: le prix de journée (inflationniste) De 1984 à 2004:DGF ou budget global (efficace mais aveugle, rigide, injuste, déresponsabilisant, entrave à la modernisation, ne s appliquant qu à l hospitalisation publique) Depuis 2004:la T2A (Tarification à l activité)

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53 Les éléments de reforme 1/ Organisation du financement T2A EPRD Convergence (public-privé) 2/ Qualité Accréditation certification EPP 3/ Organisation 4/ Planification

54 PMSI MCO SSR HAD PSYCHIATRIE URGENCES

55 MCO Recueil RUM RSS - Résumé d Unité Médicale - Résumé de Sortie Standard RSA - Résumé de Sortie Anonyme GHM - Groupe Homogène de Malades

56 SSR Priorité pour la prise en charge Puis pathologies Fait référence au degré de dépendance S établit sur la base d une semaine de présence R.H.S. : Résumé hebdomadaire de séjour

57 HAD -PSYCHIATRIE HAD: - GHPC: Groupe Homogène de Prise en Charge - Indice de Karnofsky PSY: - RIM P: Recueil d Informations Médicales psychiatriques

58 Urgences SAMU SMUR Urgences: paiement forfaitaire par activité du SAU SAMU, SMUR: - Non tarifables car peu quantifiables - Financement par MIGAC (Mission d interêt General d Aide à la Contractualisation)

59 Finalités PMSI Etat: outil de contrôle et de comparaison entre établissements Assurance Maladie: collaboration entre services de gestions et financiers Interne: - Arguments de négociation avec ARH - Activité de chaque service et de chaque pôle

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61 VII/ T2A (TAA) Introduction en 2005 pour financer les établissements de santé Obligatoire pour le privé au 1 er mars % des établissements publics en au 1 er janvier 2008

62 Principe de la T2A Payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par les GHM permet d améliorer l efficience et la transparence dans le financement des soins Effet pervers: mécanismes régulateurs

63 T2A: Eléments fondamentaux Activité hospitalière décrite à travers les GHM plutôt que disciplines Prix GHM définis à l avance GHS privés / GHS publics

64 T2A: Effets attendus Améliorer la transparence Mécanisme équitable Améliorer l efficience

65 T2A: Effets pervers Qualité des soins et réduction des coûts: - Renvoi prématuré à domicile - Identification des patients en amont - Codage opportuniste