Demande de prise en charge d un congé pour : VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE

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1 Congés individuels 43, boulevard Diderot BP Paris cedex 12 tél (0,09 TTC/min) fax : cif@uniformation.fr Demande de prise en charge d un congé pour : VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE CDI CDD Sur temps Hors temps de travail de travail CADRE RÉSERVÉ AU DEMANDEUR Nom : Prénom : Rendez votre dossier prioritaire en mobilisant votre CPF! CADRE RÉSERVÉ À UNIFORMATION Date d effet : Dossier n : Enveloppe budgétaire : Attribution : Décision : oui non Instruction Agrément Date : Nom : Contrôle Agrément Date : Nom : DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D UN CONGÉ VAE Département DEMP - MAI 2015

2 Congé pour Validation des acquis de l expérience (VAE) NOTICE POUR LA CONSTITUTION DE VOTRE DOSSIER NOTICE POUR LA CONSTITUTION DE VOTRE DOSSIER DE DEMANDE DE VAE mai 2015 Département DEMP L OBJECTIF DE LA VAE La Validation des acquis de l expérience permet à toute personne de se voir reconnaître officiellement ses compétences professionnelles par un titre, un diplôme à finalité professionnelle ou un certificat de qualification. La VAE prend en compte les compétences professionnelles acquises au travers d activités salariées, non salariées et bénévoles, d une durée au moins égale à 3 ans, en rapport direct avec le contenu du titre ou du diplôme. Un jury de validation, composé notamment de professionnels du métier concerné, peut accorder la totalité ou une partie du titre, diplôme ou certificat visé. EN QUOI CONSISTE L ACCOMPAGNEMENT DE LA VAE? Toute personne dont la candidature a été déclarée recevable peut bénéficier d un accompagnement dans la préparation de son dossier et de son entretien avec le jury en vue de la VAE. L accompagnement débute dès que le dossier de demande de validation est déclaré recevable et prend fin à la date d évaluation par le jury. Il peut s étendre jusqu au contrôle complémentaire des connaissances et aptitudes prévu en cas de validation partielle à défaut de validation totale du diplôme ou du titre visé par le candidat. L accompagnement de la VAE comprend un module de base composé d une aide méthodologique : >à la description des activités et de l expérience du candidat correspondant aux exigences du référentiel, >de la certification visée, >à la formalisation de son dossier de validation, >à la préparation de l entretien avec le jury, >et, le cas échéant, à la mise en situation professionnelle. LA MISE EN OEUVRE DE LA VAE Le projet professionnel est clair et la certification est connue Adressez vous à l autorité ou l organisme qui délivre le diplôme, titre ou certificat de qualification inscrit au Répertoire national des certifications professionnelles. Cet organisme de validation vous précisera les conditions spécifiques de recevabilité, la procédure à suivre pour la constitution du dossier à présenter, les modalités de validation. Le projet professionnel est à définir et la certification à repérer Vous pouvez vous adresser au réseau de Points relais conseils ou aux différents organismes ayant une mission d information et d orientation professionnelle (Pôle emploi, CARIF, CIO, CIDJ, Missions locales, PAIO, etc.) qui vous indiqueront les certifications précises auxquelles vous pouvez prétendre en fonction de votre profil et de votre expérience, les conditions particulières de recevabilité et vous accompagneront dans votre démarche. LES MODALITÉS DE DEMANDE ET DE PRISE EN CHARGE DANS LE CADRE D UN CONGÉ VAE Les conditions à remplir par le salarié >>Si votre contrat de travail est à durée indéterminée (CDI) : aucune condition d ancienneté n est requise pour accéder au congé VAE. >>Si votre contrat de travail est à durée déterminée (CDD) : vous devez justifier d une activité salariée ou d apprentissage de 24 mois (1), consécutifs ou non, quelle qu ait été la nature des contrats de travail successifs, au cours des 5 dernières années. L ancienneté professionnelle de 24 mois est calculée à la date de fin du dernier contrat ou du contrat en cours. Si vous avez bénéficié d une autorisation d absence pour un congé VAE, vous ne pouvez prétendre à une nouvelle autorisation d absence pour un autre congé VAE dans cette même entreprise avant expiration d un délai de franchise d un an. Les conditions à remplir par l employeur Il doit avoir versé la totalité de sa contribution CIF à Uniformation dans les délais légaux lorsque l entreprise est soumise à une obligation légale ou conventionnelle de versement du CIF. S il s agit d une nouvelle adhésion à Uniformation, l entreprise doit verser sa contribution au moment de l adhésion. (1) 18 mois si votre dernier employeur relève de la convention collective de l animation (n 3246). (2) Jusqu à 72 heures pour les candidats à une certification de niveau V (BEP, CAP, CFPA). page 1/3

3 NOTICE POUR LA CONSTITUTION DE VOTRE DOSSIER DE DEMANDE DE VAE mai 2015 Département DEMP Les démarches à effectuer DEMANDEZ À VOTRE EMPLOYEUR UNE AUTORISATION D ABSENCE Cette autorisation d absence de 24 heures au maximum (2), consécutives ou non, doit mentionner la certification visée, les dates et la durée de la VAE, ainsi que la dénomination de l organisme de validation. La loi précise que vous devez formuler cette demande par écrit à votre employeur au moins 60 jours avant le début de la VAE. Votre employeur a 30 jours pour vous faire connaître par écrit son accord ou les raisons motivant le report de l autorisation d absence. Ce report ne peut excéder 6 mois (art. R ). Cette démarche est inutile si : >>Étant en CDD, vous prévoyez de réaliser votre VAE après la fin de votre CDD. >>Étant en CDI, vous décidez de suivre votre VAE en dehors de votre temps de travail. ENVOYEZ VOTRE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE ÀUNIFORMATION Vous devez envoyer votre formulaire de demande de prise en charge entièrement complété par les 3 parties (salarié, organismes de validation et/ou d accompagement, employeur s il est concerné) et accompagné des pièces justificatives demandées. Toute demande incomplète est retournée au salarié. Attention! Pour permettre à nos services de traiter votre demande et vous donner une réponse dans les meilleurs délais, votre dossier doit nous parvenir au moins 2 mois avant le démarrage de votre congé VAE. Les demandes ne respectant pas ce délai minimum ne pourront pas être examinées. Aussi, vos démarches auprès de votre employeur doivent-elles tenir compte de cet impératif. Le traitement de la demande UNIFORMATION rejettera la demande, notamment si : >>Le dossier est déposé moins de 2 mois avant le début de la VAE. >>Le salarié en CDD ne justifie pas de l ancienneté requise par la loi. Les demandes recevables seront traitées dans l ordre de leur réception. L ensemble des demandes de financement représentant un montant nettement supérieur aux fonds collectés, Uniformation a décidé d accorder en priorité les demandes de congé VAE pour lesquelles le demandeur accepte de mobiliser son Compte personnel de formation (CPF). La prise en charge de la demande Si le financement est accordé, UNIFORMATION émet un contrat de prise en charge financière. L acceptation de ce contrat permet, dans la mesure où la VAE se réalise conformément à la demande, le remboursement, s il y a lieu, de chaque type de coût (rémunération, coût de validation et d ac Vous êtes en CDI, votre VAE se déroule sur le temps de travail, votre salaire est versé par votre employeur : UNIFORMATION lui rembourse votre rémunération à l issue de la VAE en fonction du nombre d heures réalisées et dûment attestées par l organisme de validation et l organisme d accompagnement, dans la limite de la prise en charge. Vous êtes en CDD, votre VAE débute après la fin de votre contrat : Votre salaire mensuel brut est calculé par UNIFORMATION en référence à vos 4 derniers mois en CDD. Nous vous rémunérons à l issue de la VAE en fonction du nombre d heures réalisées et dûment attestées par l organisme de validation et l organisme d accompagnement, dans la limite de la prise en charge. Vous êtes en CDD, votre VAE débute avant la fin de votre contrat, votre salaire est versé par votre employeur : UNIFORMATION lui rembourse votre rémunération à l issue de la VAE en fonction du nombre d heures réalisées et dûment attestées par l organisme de validation et l organisme d accompagnement, dans la limite de la prise en charge. compagnement, frais annexes) sur des bases forfaitaires définies à partir de la demande. Ces bases forfaitaires ne sont pas révisables. VOTRE RÉMUNÉRATION Lorsque UNIFORMATION assure la prise en charge de la rémunération des heures d accompagnement et de validation, conformément aux dispositions qui figurent ci dessous, cette prise en charge sera assurée sur la base de 100 % du salaire de référence, dans la limite de 2, 3 fois le plafond de la Sécurité sociale. LES COÛTS DES ORGANISMES DE VALIDATION ET D ACCOMPAGNEMENT Les coûts facturés par les organismes de validation et d accompagnement sont pris en charge sur la base des heures réalisées et dûment attestées, aux conditions énoncées ci dessous Le coût d accompagnement est plafonné à : >56 HT / h pour les organismes non assujettis à la TVA. >67,20 TTC / h pour les organismes assujettis à la TVA. Le coût global (accompagnement et validation) est plafonné, en fonction de la durée et du niveau de certification visé, à : >1 750 pour 24 heures de prestation >2 500 pour 72 heures de prestation uniquement si la certification visée est de niveau V. LES FRAIS ANNEXES La prise en charge n est pas automatique. Toutefois, Uniformation pourra accorder une participation financière à ces frais, uniquement dans le cas où les actions de la VAE entraîneraient une dépense supérieure aux frais que vous supportez habituellement dans le cadre de votre activité professionnelle. Cette participation ne pourra être accordée que sur votre demande dûment justifiée lors de la constitution du dossier et selon un barème forfaitaire. page 2/3

4 OÙ S ADRESSER POUR CONNAÎTRE L EXISTENCE ET LES MODALITÉS DE VAE POUR UN DIPLÔME PRÉCIS >> Pour un diplôme de l'education nationale (CAP, BEP, Bac Pro, BTS), s'adresser au Rectorat qui dispose d'un service appelé " DAVA " (Dispositif académique pour la validation des acquis). >> Pour un diplôme de l'enseignement supérieur, s'adresser à l'université qui le délivre (service formation continue de l'université) ou à l'établissement d'enseignement supérieur en cause (ex. : service d'orientation du CNAM s'il s'agit d'un diplôme du CNAM {Conservatoire national des arts et métiers}). >> Pour un diplôme de professions sociales ou paramédicales, s'adresser à l ARS (Agence régionale de santé). >> Pour un diplôme délivré par le ministère chargé de la Jeunesse et des Sports, s adresser à la DRJS (Direction régionale de la jeunesse et des sports). >> Pour un diplôme délivré par le ministère de l'agriculture, s'adresser à la DRAAF (Direction régionale de l'alimentation, de l agriculture et de la forêt) ou dans les établissements de l'enseignement supérieur agricole. >> Pour un titre du ministère chargé de l'emploi préparé dans les centres de l'afpa et les centres agréés correspondants, s'adresser à la DRTEFP, à la DDTEFP ou à la DR AFPA. >> Pour un Certificat de qualification professionnelle (CQP) de branche porté par une Commission paritaire nationale de l'emploi, s'adresser au Secrétariat national de la CPNE qui représente les partenaires sociaux (employeurs et salariés) ou à l'opca (Organisme paritaire collecteur agréé) de branche. NOTICE POUR LA CONSTITUTION DE VOTRE DOSSIER DE DEMANDE DE VAE mai 2015 Département DEMP >> Pour un titre ou une certification portée par un organisme privé ou public, s'adresser à l'organisme de formation qui délivre le titre ou la certification. BON À SAVOIR La prise en charge d une formation faisant suite à une validation partielle d une certification, d un titre ou d un diplome Pour les demandes de Congé individuel de formation visant à compléter une certification, un titre ou un diplôme partiellement validé par un jury VAE, Uniformation examinera en priorité les dossiers dont la VAE a permis d alléger la durée de la formation prévue de 50 %. Dans ce cadre, le dossier doit alors nous parvenir complet, accompagné de la décision du jury, au moins 2 mois avant le début de la formation, et respecter les critères de recevabilité du CIF (se reporter aux notices d information et d aide pour constituer un dossier de prise en charge d un salarié en CIF CDI ou CDD). page 3/3

5 CONSTITUTION DU DOSSIER Avant de nous adresser votre dossier, assurez vous qu il contient bien : Fiche n 1 À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR Fiche n 2 À REMPLIR PAR L ORGANISME D ACCOMPAGNEMENT Fiche n 3 À REMPLIR PAR L ORGANISME VALIDEUR Fiche n 4 À REMPLIR PAR L EMPLOYEUR (1) Ainsi que les pièces suivantes : Pour tous les salariés en CDI : La copie du dernier bulle n de salaire. La le re de mo va on sur papier libre et CV détaillé. Pour tous les salariés voulant mobiliser leur Compte personnel de formation (CPF) afin de rendre leur demande prioritaire : La jus fica on du solde d heures DIF au 31 décembre 2014 fourni par votre employeur. La copie écran signée de la page web du site Internet : on.fr a estant de la réserva on de vos heures. (1) Cette fiche n est pas à fournir si la VAE se déroule en dehors du travail de travail ou après la fin de votre CDD Pour tous les salariés en CDD : La copie des cer ficats de travail jus fiant des 24 mois d ac vité sur les 5 dernières années. La copie de votre dernier contrat de travail (du contrat de travail en cours si vous êtes actuellement en CDD). La copie du dernier BIAF (Bordereau individuel d accès à la forma on) remis par votre dernier employeur, si votre contrat est terminé (pas obligatoire à l envoi du dossier). La copie de vos 12 derniers bulle ns de salaire. Votre le re de mo va on sur papier libre. Un Relevé d iden té bancaire récent. La copie de votre carte d iden té ou de votre carte de résident. Congés individuels 43, boulevard Diderot BP Paris cedex 12 tél (0,09 TTC/min) fax : cif@uniformation.fr

6 Fiche N 1 À COMPLÉTER PAR LE SALARIÉ Cette demande doit parvenir à Uniformation au moins 2 mois avant le début de l accompagnement. Toute demande incomplète ou parvenue hors délai, ne sera pas examinée. S'agit il d'une première demande? OUI NON Dans le cas d'un renouvellement, précisez le numéro de dossier de votre précédente demande : Déposée le : j j m m a a Votre n ICOM : VOTRE IDENTITÉ Nom : Prénom : Nom de jeune fille : j j m m a a Date de naissance : Sexe : F M Nationalité : Lieu de naissance : N département : N Sécurité sociale : Code Postal : Ville : S il est possible de vous joindre à votre travail, Téléphone domicile : précisez le numéro de téléphone : Téléphone portable : E mail : VOTRE NIVEAU D ÉTUDES I II III IV V VI Si vous justifiez d une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé et/ou si vous êtes atteint d une maladie professionnelle reconnue par votre Caisse d assurance maladie : Oui, joindre impérativement un justificatif Non Diplôme 3 ème cycle Grandes Ecoles Ingénieurs Maîtrise M1 Licence L3 DEUG L2 BTS DUT BP Bac BT BEP CAP CFPA Fin de scolarité SPÉCIALITE DIPLÔME ANNÉE OBTENU (*) oui oui oui oui oui non non non non non (*) ENTOUREZ LA CASE CORRESPONDANTE page 2/6

7 VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE j j m m a a Date d entrée dans la vie active : Statut cadre : OUI NON Votre situation actuelle : Salarié en CDI Dernier emploi en CDD ou emploi en cours de CDD êtes vous inscrit à Pole Emploi? OUI NON bénéficiez vous de l allocation d aide au retour à l emploi? OUI NON Précisez pour votre dernier emploi ou votre emploi en cours : j j m m a a j j m m a a date de début du contrat : date de fin de contrat : entreprise : fonction exercée : SI VOUS AVEZ DÉJÀ BÉNÉFICIÉ D UNE PRISE EN CHARGE D UN CONGE VAE, PRÉCISEZ : L intitulé de cette formation : Quelle a été sa durée : heures La date à laquelle elle s est terminée : Quel organisme paritaire l a financée : j j m m a a FRAIS ANNEXES La démarche VAE que vous envisagez peut entraîner des frais de repas, d hébergement ou de transport supérieurs à ceux liés à votre activité professionnelle. Le cas échéant et sous certaines conditions, UNIFORMATION peut participer au financement de ces frais. Il ne s agit que d une participation, soumise à des barèmes forfaitaires et non systématiques. Si vous sollicitez la prise en charge de ces frais supplémentaires, vous devez préciser : >> La distance entre votre domicile et le lieu d accompagnement de validation kms (aller simple) >> Les montants de ces frais supplémentaires que vous estimez pour la durée totale de votre démarche VAE REPAS HÉBERGEMENT TRANSPORT Je certifie : L exactitude des renseignements portés sur le présent document. Avoir pris connaissance des éléments de rémunération fournis par mon employeur sur la fiche n 4. Fournir l ensemble des pièces demandées. A Le IMPORTANT! SIGNATURE Dans le cas d un accord d Uniformation, aucune modification de ce dossier ne sera acceptée Ces informations sont indispensables à la constitution du dossier de demande de prise en charge. L intéressé peut y accéder et les rectifier. Uniformation s engage contre toute divulgation n ayant pas fait l objet d une autorisation (Loi du Informatique et libertés Art. 27 et 29). page 3/6

8 Fiche N 1 À COMPLÉTER PAR LE SALARIÉ Mobilisation du Compte personnel de formation (CPF) en abondement du congé VAE Nom : Prénom : N de Sécurité sociale : Disponible tout au long de la vie professionnelle, le Compte personnel de formation (CPF) permet à chacun de choisir une formation qualifiante favorisant l évolution professionnelle, prioritairement dans les métiers porteurs des différents bassins d emploi. Il complète et s articule avec les autres dispositifs de la formation professionnelle, et notamment le Congé individuel de formation (CIF). Le CPF a remplacé le Droit individuel à la formation (DIF) depuis le 1 er janvier 2015 et est attaché à la personne dès l entrée dans la vie active (16 ans, voire 15 ans dans le cadre d un contrat d apprentissage) et jusqu au départ en retraite. Vous cumulez des heures chaque année qui vous permettent d accéder à une formation que vous choisissez dans une liste individualisée, consultable sur votre espace personnel CPF. Vous pouvez, dès à présent, alimenter ce compte avec les heures inscrites sur l attestation DIF qui a dû vous être remise par votre employeur au plus tard le 31 janvier Pour plus d informations et accéder à votre compte : Souhaitez vous mobiliser vos heures CPF en complément de votre congé VAE pour suivre l accompagnement détaillé en page 5 Oui, je souhaite mobiliser mes heures CPF disponibles Non, je ne souhaite pas mobiliser mes heures CPF En cas de mobilisation de vos heures CPF : Nombre d heures CPF sur votre compte : heures Joindre obligatoirement : L attestation du solde d heures de DIF non utilisées au , et délivrée par votre employeur. Une copie de votre projet de formation signée extrait de votre espace personnel sur J atteste la sincérité des informations indiquées ci dessus A Signature Le page 4/6

9 Fiche N 2 À COMPLÉTER PAR L ORGANISME D ACCOMPAGNEMENT Merci de remplir ce dossier avec précision. Il constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre centre. Toutes les informations que vous nous communiquerez, permettront : > à l employeur de prévoir et d accorder l autorisation d absence du salarié. > à Uniformation d établir ses conditions de prise en charge (coût pédagogique et rémunération du salarié). IDENTITÉ DE L ORGANISME Nom ou raison sociale : Code postal : Ville : Téléphone : Personne à contacter : Mme M.... Fax : E mail : N de déclaration Numéro de SIRET : d activité : Statut juridique : Adresse de règlement (à préciser si différente de l adresse ci dessus) : Code postal : Ville : DÉROULEMENT DE L ACCOMPAGNEMENT Intitulé de la certification visée : j j m m a a j j m m a a Date de démarrage : Date de fin : Nombre d heures d accompagnement : heures Nature de la certification délivrée : Diplôme d Etat Diplôme d Université, de la Conférence des grandes écoles, MBA CQP (précisez la CCN Diplôme d établissement Niveau visé : NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III NIVEAU IV NIVEAU V niveau Bac + 5 ou plus Bac + 3 ou 4 Bac + 2 Bac BEP CAP impossible à définir DEVIS POUR L ACCOMPAGNEMENT J atteste la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document. Mme M. SIGNATURE Cachet de l organisme d accompagnement Qualité du signataire A Montant HT TVA Montant TTC Votre organisme est il assujetti à la TVA? OUI Le NON ATTENTION! L éventuel coût de la VALIDATION est à indiquer sur la fiche n 3. IMPORTANT! Dans le cas d un accord d Uniformation, aucune modification de ce dossier ne sera acceptée page 5/6

10 Fiche N 3 À COMPLÉTER PAR L ORGANISME DE VALIDATION Merci de remplir ce dossier avec précision. Il constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre centre. Toutes les informations que vous nous communiquerez et notamment le calendrier, permettront : > à l employeur de prévoir et d accorder l autorisation d absence du salarié. > à Uniformation d établir ses conditions de prise en charge (coût pédagogique et rémunération du salarié). IDENTITÉ DE L ORGANISME Nom ou raison sociale : Code postal : Ville : Téléphone : Personne à contacter : Fax : E mail : N de déclaration Numéro de SIRET : d activité : Statut juridique : Adresse de règlement (à préciser si différente de l adresse ci dessus) : Code postal : Ville : DESCRIPTIF DE LA CERTIFICATION Intitulé de la certification visée : Date de démarrage : Date de fin : Date de passage devant le jury : Nombre d heures de validation : Nature de la certification délivrée : Diplôme d Etat heures Diplôme d Université, de la Conférence des grandes écoles, MBA Niveau visé : CQP (précisez la CCN Diplôme d établissement NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III NIVEAU IV NIVEAU V niveau Bac + 5 ou plus Bac + 3 ou 4 Bac + 2 Bac BEP CAP impossible à définir DEVIS POUR LA VALIDATION j j m m a a j j m m a a j j m m a a Montant HT TVA Montant TTC Votre organisme est il assujetti à la TVA? OUI NON ATTENTION! L éventuel coût de L ACCOMPAGNE MENT est à indiquer sur la fiche n 2. J atteste la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document. Mme M. SIGNATURE Cachet de l organisme de validation Qualité du signataire A Le IMPORTANT! Dans le cas d un accord d Uniformation, aucune modification de ce dossier ne sera acceptée page 6/6

11 Fiche N 4 À COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR page 1/3 Conformément à la législation, vous autorisez le salarié à s absenter de l entreprise pour suivre un congé pour VAE. Toutes les informations demandées sont indispensables pour instruire le dossier. Nous vous informerons de la décision prise. Si elle est positive, un contrat de prise en charge établira les modalités de remboursement. Seules les heures de VAE effectuées sur le temps de travail feront l objet d une prise en charge de la rémunération. L EMPLOYEUR Nom ou raison sociale : Code postal : Ville : Téléphone : Effectif : Code NAF : : (ancien code APE) de l entreprise Fax : E mail : CERTIFIE QUE L ENTREPRISE est assujettie au financement du Congé individuel de formation (CIF) et a versé à Uniformation, au titre de l année écoulée, pour l établissement dont relève le salarié, sa contribution au financement du CIF : n Icom : n Siret de l établissement qui a versé à Uniformation : n est pas assujettie au financement du CIF : >précisez le n Siret de l entreprise : Numéro ICOM : >précisez : votre statut juridique association coopérative mutuelle syndicat autre (à préciser) votre activité principale : >si vous avez atteint le seuil de 10 salariés en ETP, précisez en quelle année : AUTORISE LE SALARIÉ... Nom : Prénom : j j m m a a Fonction occupée : Salarié dans l entreprise depuis le : Catégorie socio professionnelle : ouvrier ouvrier employé agent de maîtrise ingénieur non qualifié qualifié agent technique, technicien cadre Nom de l établissement employeur : Code postal : Ville : N Siret : Tél. Fax : N identifiant de l établissement attribué par Uniformation : Numéro Icom : Intitulé de la convention collective dont relève le salarié : j j m m a a Date de la convention collective : Numéro :...À S ABSENTER POUR SUIVRE LA DÉMARCHE POUR LA VAE DÉCRITE SUR LES FICHES N 2 ET 3.

12 À COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR page 2/3 L EMPLOYEUR PRÉCISE 1 La nature du contrat de travail j j m m a a j j m m a a j j m m a a CDI date de début : CDD date de début : Date de fin : 2 La durée du travail temps plein temps partiel à horaire temps partiel à horaire mensuel régulier mensuel variable horaire mensuel : h horaire mensuel : h horaire mensuel moyen : h 3 Le planning de travail hebdomadaire de à de à de à lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Si ce planning varie d une semaine à l autre, reproduire ce modèle autant de fois que nécessaire et le joindre en annexe. Si le salarié travaille de nuit, joindre une attestation de repos compensateur. En cas d acceptation de prise en charge, ces éléments serviront de base au calcul du taux horaire forfaitaire applicable pour le remboursement de la rémunération et des charges patronales. 4 Les éléments de salaire (joindre le dernier bulletin de salaire) Salaire mensuel brut de base à ce jour (déduction faite du remboursement des frais professionnels) Montant Libellé PRIMES MENSUELLES AYANT UN CARACTÈRE DE SALAIRE ET MAINTENUES PENDANT LE CONGÉ VAE (les primes à caractère occasionnel ne sont pas prises en compte) Montant Libellé Montant Libellé Montant PRIMES TRIMESTRIELLES, SEMESTRIELLES OU ANNUELLES AYANT UN CARACTÈRE DE SALAIRE Libellé MOIS DE VERSEMENT Cumul annuel Libellé MOIS DE VERSEMENT Cumul annuel Libellé MOIS DE VERSEMENT Cumul annuel Ce salaire est il assujetti à la taxe sur les salaires? Oui Non

13 À COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR page 3/3 Je soussigné(e) Mme M. Agissant en qualité de Certifie l exactitude des renseignements portés sur les 3 feuillets de la fiche n 4. Fait à Le SIGNATURE ET CACHET (obligatoire) LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES SALAIRES PAR UNIFORMATION En cas d acceptation du dossier, l employeur sera informé par courrier de la base et du taux de la rémunération pris en charge par UNIFORMATION. Tout élément de salaire ou de prime, non déclaré sur ce présent document, ne pourra donner lieu à un remboursement après acceptation de prise en charge du Congé de VAE Les augmentations de salaire ne seront pas prises en charge pendant la démarche VAE (hormis les augmentations générales appliquées dans l entreprise). L employeur s engage en application de l article L du Code du travail, à faire l avance du salaire, au minimum sur la base précisée dans la demande de prise en charge. Uniformation rembourse les salaires sur présentation du bulletin de paie, de l attestation de présence de l organisme d accompagnement et/ou de validation et de la déclaration mensuelle fournie par Uniformation et à remplir par l employeur.