Modèle de Suivi en première ligne des maladies chroniques. Fellow du programme TUTOR-PHC, IRSC Familiale U. de Mtl.

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1 Modèle de Suivi en première ligne des maladies chroniques Dr Alain Turcotte, Md,, CMFC Fellow du programme TUTOR-PHC, IRSC Chargé de formation clinique, Département D de Médecine M Familiale U. de Mtl. Directeur Médical M des Services Généraux G du CSSS de Laval

2 Professionnels impliqués Infirmières res Pharmaciennes Documentaliste Secrétaire médicale Médecins GBM du CSSSL Résident(e)s

3 Mode de fonctionnement depuis UMF-GMF de la CSL Création d un groupe de réflexion sur l organisation des soins de première ligne et de l interdisciplinarité: o Alain Turcotte (Md) o Solange Boucher (Inf) o Hélène Demers (Pharm) Une rencontre par semaine Élaborer une stratégie de communication efficace pour supporter le travail interdisciplinaire et le suivi des patients Intégration des TI à notre démarche

4 *Wagner EH. Model for improvement of chronic illness care.

5 Cadre Conceptuel «CIME» «Intégration des expertises de l équipe traitante dans une approche centrée e sur le patient et sa famille»

6 Définition de «CIME»

7 Définition du concept «CIME» Patient / famille Problème perçu par le patient N a pas la capacité ou l intention de modifier ses habitudes de vie C: Convaincre (Relation de collaboration efficace) Équipe / Vision proactive Travaille en collaboration pour activer le patient *Alain Turcotte et Marie-Thérèse Lussier, TUTOR-PHC 2006

8 Définition du concept «CIME» Participe avec l équipe à l atteinte de ses objectifs de soins Patient / famille I: Intensification (Relation de collaboration efficace) Équipe / Vision proactive Travaille en collaboration pour soutenir les modifications des habitudes de vie Introduit des stratégies efficaces de traitement *Alain Turcotte et Marie-Thérèse Lussier, TUTOR-PHC 2006

9 Définition du concept «CIME» Cibles de soins atteintes Capacité/Motivation de participer à l apprentissage de l autogestion Patient / famille M: Maintien (Relation de collaboration efficace) Équipe / Vision proactive Travaille en collaboration à la consolidation des capacités d autogestion du patient *Alain Turcotte et Marie-Thérèse Lussier, TUTOR-PHC 2006

10 Définition du concept «CIME» Patient / famille Pleine autonomisation (Capable d autogestion) E: Expert (Relation de collaboration efficace) Équipe / Vision proactive Outille le patient pour la gestion autonome de son suivi *Alain Turcotte et Marie-Thérèse Lussier, TUTOR-PHC 2006

11 Mode de fonctionnement et outils développd veloppés Cessation tabagique Obésité Dépression Ostéoporose Diabète Dyslipidémie Hypertension C I M E Lignes directrices Ordonnances collectives

12 Bâtir l agenda l avec le patient

13 Outil développd veloppé Cessation tabagique Obésité Dépression Ostéoporose Diabète Dyslipidémie Hypertension C I M E Suivi interdisciplinaire «Les bons gestes au bon moment à compétence égale»

14 Évaluation de la litt littératie en santé Weiss et al. The Newest Vital Sign. Annals Family Medicine 2005;Vol. 3(6);

15 Outil développd veloppé Littératie en santé 1-3 Cessation tabagique Obésité Dépression Ostéoporose Diabète Dyslipidémie Hypertension C I M E 4-6 Programmes de formation

16 RDV avec son médecinm decin

17 RDV avec son infirmière re

18 Zones de chevauchement

19 Intégration du patient au suivi

20 Intégration du patient au suivi

21 Impact sur les soins Solo IP TÉ

22 Outil développd veloppé Cessation tabagique Obésité Dépression Ostéoporose Diabète Dyslipidémie Hypertension C I M E Rétroaction Évaluation de l efficacité

23 Registre des activités s cliniques des infirmières res (top 10)

24 Registre des activités s cliniques des pharmaciennes (top 10)

25 Description selon le type de pratique Solo IP TÉ total N (%) 3741 (46%) 3918 (49%) 407 (5%) 8066 (100%) Âge moyen 40,6 45,1 63,0 45,0 Moyenne de problèmes/liste 2,7 2,7 3,1 2,8 Moy Rx par profil 4,3 6,0 8,3 6,1

26 Description de l activitl activité clinique selon le type de pratique Solo IP TÉ Activités s cliniques par les inf. et pharm Moyenne par patient 0 5,9 33,3 Nombre de communication Moyenne/dossier 1 2,6 5,7

27 Atteindre la cible avec le patient Solo IP TÉ Cible atteinte 34% 47% 49%

28 Interprétation tation des résultats Dans le groupe TÉ: T L âge moyen des patients est nettement plus élevé Une plus grande multimorbidité est présente Une plus grande quantité de médicaments m par patient Le taux d atteinte d des cibles du groupe ÉT et du groupe IP est similaire mais tous les deux sont supérieurs à la pratique Solo

29 Clientèle des Médecins de Famille du GMF CSL ETC = 35 heures/semaine Cible du MSSS est de 1,500 patient (100%( 100%) 2,42 ETC md.; 2 ETC inf.; 1 ETC pharm. Janvier à décembre 2006 (clientèle le inscrite) Écart par rapport à la cible: +34% à + 153% (moy. + 89%)

30 Clientèle des Médecins de Famille du GMF CSL ETC = 35 heures/semaine 1,46 ETC md.; 2 ETC inf.; 1 ETC pharm. Janvier à décembre 2007 (clientèle le inscrite) Écart par rapport à la cible: +36% à + 299% (moy %) Malgré une baisse de 20% des plages de RDV avec les médecins, m augmentation de 4 % des inscriptions

31 Facteurs de réussiter Projet et une vision commune Garder le patient et sa famille au centre du débatd bat Leadership fort des différents groupe de professionnel impliqués Soutient constant aux changements de pratique Par étape (on ne laisse personne derrière re ) Beaucoup de rétroaction r sur le travail accompli Work in progress Démarche basée e sur de la recherche action

32 Éléments à éviter Aller trop vite lors des changements de pratiques Manquer d éd écoute vis-à-vis les craintes de nos pairs Ne pas assurer le support nécessaire n lors des phases d implantation d du projet Ne pas accepter de cohabiter avec d autres d façon de faire Trop théorique (pas assez pratique)

33 Équipe de recherche en soins de première ligne HL LogicSanté HealthLogic S Le projet Da Vinci: Évaluation d une approche clinique interdisciplinaire, supportée e par les technologies de l information, l visant l amélioration du suivi et l atteinte l des cibles de soins des patients avec multimorbidité en soins de première ligne. Chercheurs principaux : Marie-Thérèse Lussier, MD, M.Sc., Alain Turcotte, MD Coordonnateur: Claude Richard PhD Co-chercheurs: Liette Lapointe, Ph.D, Faculty of Management, McGill; Johanne Goudreault, Inf, Ph.D; Lyne Lalonde, B.Pharm, Ph.D; Pierre Pluye, MD, Ph.D; Lynda Thibeault, MD, M.Sc, FRCP; Marie-Claude Vanier, B.Pharm, M.Sc.; Solange Boucher, Inf, M.Sc.; Hélène Lachance-Demers, B.Pharm, M.Sc. Collaborateurs : Céline Bareil, Ph.D, HEC Université de Montréal; Robert L Thivierge, MD, FRCP, CFAAP; Martin Fortin, Md, MSc; Michel Lapierre, Md et Jean Rivest, Md.

34 «Si tu fais ce que tu as toujours fait, tu obtiendras ce que tu as toujours obtenu» Questions?

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