Une histoire d infection urinaire. Docteur Nathalie BRONET ARMEDA 15/02/2011

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1 Une histoire d infection urinaire Docteur Nathalie BRONET ARMEDA 15/02/2011

2 -Femme 20 ans -Consulte aux Urgences pour AEG -Antécédents : 0 -Traitement en cours : Paracétamol / CO -HDM : elle a fait 3 semaines auparavant une pyélonéphrite aigue simple documentée à Klebsiella Pneumoniae (température : 38,5 C. SFU. Douleur fosse lombaire droite) traitée par Norfloxacine 400 mg x 2/ jour pendant 5 jours Evolution favorable.

3 Résultat ECBU + antibiogramme

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5 Références :

6 Il s agit bien d une PNA simple= sans FDR de complication -femme jeune sans FDR particulier -femme >65 ans sans comorbidité Les seuils de leucocyturie (>=10000/ml) bactériurie (>=10000 UFC/ml)

7 Pyélonéphrite aiguë simple Traitement probabiliste C3G injectable: ceftriaxone (Rocéphine ) FQ orale: ciprofloxacine (Ciflox ), lévofloxacine (Tavanic ) ou ofloxacine (Oflocet ) Si forme sévère (sepsis sévère, choc septique..) : ajout initial d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine ou tobramycine) pendant 1 à 3 jours

8 Pyélonéphrite aiguë simple Traitement de relais par voie orale après obtention de l antibiogramme (par ordre alphabétique) amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, FQ (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), sulfaméthoxazole - triméthoprime. Durée totale du traitement : 10 à 14 jours, sauf pour les FQ = 7 jours de traitement Suivi : Un ECBU de contrôle est inutile pendant et après traitement, sauf évolution défavorable (ECBU + uro- TDM)

9 Critères d hospitalisation Signes de gravité Forme hyperalgique Doute diagnostique Conditions socio-économiques médiocres Observance douteuse Vomissements Impossibilité de faire ECBU ou écho en ambulatoire

10 Traitement du premier épisode de PNA simple non conforme aux recommandations (afssaps 2008) choix de la molécule durée et pas d échographie ECBU de contrôle non utile

11 myalgies, frissons anorexie, nausées, vomissements, perte de poids vagues brulures mictionnelles discrète sensibilité fosse lombaire droite apyrexie sang : GB 9 700/mm3 ; CRP 64 mg/l fonction rénale normale ; HCG : 0 UI/l BU : leucocytes + nitrites Θ ECBU échographie rénale normale Diagnostic évoqué : récidive pyélonéphrite Ofloxacine 200 mg x 2/ jour

12 Traitement probabiliste du deuxième épisode de PNA simple conforme aux recommandations et tient compte des résultats de l ECBU du premier épisode encore que..

13 Données de résistance 2007 E. coli Diapositive de D. Boutoille, Nantes

14 Facteurs de risque d infection à E. coli resistant aux fluoroquinolones 300 épisodes d infections urinaires communautaires à E. coli 150 à souche FQ-S et 150 à souche FQ-R Analyse multivariée: Administration de fluoroquinolones dans les 6 mois Ciprofloxacine (OR 20.6 [CI ], p=0.006) Ofloxacine (OR 7.5 [CI ], p<0.0001) Procédures invasives urologiques OR 6.6 [CI ], p< Infections urinaires récidivantes OR 4.7 [CI ], p< Hospitalisation OR 2.9 [CI 1.4 6], p=0.003 Colodner R, infection 2008

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17 Ofloxacine remplacée par Ertapenem 1 g/ jour IV pendant 14 jours guérison examen gynécologique normal uroscanner normal

18 Données épidémilogiques relatives à E.coli sécréteur de bêta-lactamose à spectre étendu (BLSE) dans les établissements de soins du Nord-Pas de Calais (NPDC) C. Cattoen, K. Blanckaert, P. Cabaret, B. Granbastien, I. Joly, T. Levent, M. Roussel-Delvallez Objectifs : Mesurer l incidence des E.coli BLSE dans la région Globalement Stratification : MCO SSR - SLD Pédiatrie Décrire les caractéristiques épidémiologiques des patients porteurs d E.coli BLSE

19 Travail collaboratif: Microbiologistes: évolution de l incidence d E.coli BLSE dans les établissements du NPDC entre 2005 et 2007 Hygiénistes: caractéristiques des patients porteurs d E.coli BLSe en 2008 ARMEDA et ARCLIN NPDC Représentativité: Etablissements publics et privés (respectivement 24 et 13) Entre 2005 et millions de journées d hospitalisation souches E.coli isolées 1600 souches E.coli BLSE Dossiers patients étudiés en 2008:306 C. Cattoen et coll 2009

20 Données microbiologiques C. Cattoen et coll. 2009

21 Caractéristiques des patients porteurs E.coli BLSE Diagnostic d E.coli dans les 48 h : 46.1% Antériorité des patients : Hospitalisation dans les 6 mois : 62.7% Institution : 12.7% Ni hospitalisation ni institution : 31% Antibiothérapie dans les 6 mois : 55.8% Autres facteurs de risques d acquisition : Aucun facteur de risque (hospitalisation, institution, soins (SAD), profession, antibiotiques) : 17.6% Aucun facteur de risque et détection précoce (< 48h) :10.5% Conclusion -Progression du taux de la prévalence d E coli BLSE -Composante communautaire C. Cattoen et coll. 2009

22 Emergence des BLSE communautaires 1ères descriptions : début des années 90 : Allemagne : CTX-M-1 (CeFoTaxime-Munich-1) extension au Japon, Amérique du sud, Europe de l est A partir de 1998 pandémie humaine

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25 Quelle prévention pour limiter le risque de portage d E. Coli BLSE pouvant être secondairement responsable d infection? Bon usage des ATB Décolonisation systématique des personnes porteuses d E. Coli BLSE? Maitrise de la transmission croisée (hygiène des mains, gestion des excrétas) Haut conseil de la santé publique Février 2010

26 Faut-il revoir les recommandations actuelles, en intégrant le risque BLSE? 1. Tenir compte du risque individuel / collectif 2. Retard de mise en route du traitement adapté = perte de chance pour pyélonéphrites et prostatites (d autant plus que sévères ou compliquées) 3. Dans les formes sévères ou compliquées : ajout d un aminoside (50 % des E. Coli BLSE y sont encore sensibles en France). Haut conseil de la santé publique Février 2010

27 à 2 % de prévalence actuelle des E. Coli BLSE en France, il n y a pas lieu de changer les recommandations Il faudrait : ajouter systématiquement un aminoside en probabiliste jusqu à antibiogramme (risque / difficultés) ou remplacer FQ ou C3G par un Carbapénème (collectivité). surveillance régulière prévalence E. Coli BLSE. dégager FDR individuels d acquisition Haut conseil de la santé publique Février 2010

28 Quelle antibiothérapie curative proposer devant une infection documentée à E. Coli BLSE? Traitement de référence = Carbapénèmes Usage hospitalier Administration parentérale Ertapénem : le seul administré en 1 x/ jour mais pas d AMM en Europe pour les infections urinaires Haut conseil de la santé Février 2010

29 Un lien entre les deux épisodes de PNA simple chez la patiente du cas clinique?