MENINGITE NEONATALE : à propos de 2 cas

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1 MENINGITE NEONATALE : à propos de 2 cas Laurence Palpacuer-Dillenseger Service de Pédiatrie 2-CHU de Hautepierre GENE 9 JUIN 2016

2 BRAYAN, né le 11/01/16

3 BRAYAN, né le 11/01/16 Antécédent : Mère née en 1991, G1P1, grossesse marquée par un RCIU au 5 ième percentile. Naissance à 36+6 SA, par voie basse spontanée, spatules pour NPP, pas de contexte infectieux Apgar PN: 1920g

4 BRAYAN, né le 11/01/16 A l examen clinique : - Genu recurvatum, hanche luxée à gauche, hypospade

5 BRAYAN, né le 11/01/16 A l examen clinique : - Genu recurvatum, hanche luxée à gauche, hypospade Transfert aux SI de néonatologie pour surveillance des glycémies et avis orthopédique

6 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution des premiers jours de vie: - Métabolique: hypoglycémie à 0,34g/L malgré une alimentation par lait Pré en 12 repas. Echec de pose de VVP, pose d un KTVO le 12/01. Amélioration des glycémies. Retrait du KTVO le 16/01/16.

7 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution des premiers jours de vie: - Métabolique : hypoglycémie à 0,34g/L malgré une alimentation par lait Pré en 12 repas. Echec de pose de VVP, pose d un KTVO le 12/01. Amélioration des glycémies. Retrait du KTVO le 16/01/16. - Orthopédique : avis orthopédique, écho des hanches normale, rx jambe gauhe et bassin sp Transfert en médecine néonatale le 16/01

8 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution en médecine néonatale : Dans le nuit du 16 au 17/01 : appel de l IDG pour t à 37,3 C en axillaire et œdème de la jambe gauche. A l examen, enfant en bon état général, stable au niveau hémodynamique, ombilic suintant, bracelet d identité semble trop séré.

9 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution en médecine néonatale : Bilan infectieux: CRP 13mg/l, NFS normale, hémoc, frottis d ombilic

10 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution en médecine néonatale : Bilan infectieux : CRP 13mg/l, NFS normale, hémoc, frottis d ombilic Prise en charge : Début antibiothérapie par Amikacine et Vancomycine pour suspicion d infection à staphylocoque

11 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution en médecine néonatale Le 17/01 matin: dégradation clinique rapide avec enfant geignard, très irritable, marbré, tachycarde, ROT vifs Appel de la bactériologie : hémoculture positive à BGN

12 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution en médecine néonatale Le 17/01 matin : dégradation clinique rapide avec enfant geignard, très irritable, marbré, tachycarde, ROT vifs Appel de la bactériologie : hémoculture positive à BGN Prise en charge: Ajout du Cefotaxime à dose méningé et transfert aux SI

13 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution aux SI: Stabilisation hémodynamique après 2 remplissages puis réalisation d une PL 18H : Appel de la bactériologie: examen direct positif à BGN

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16 Méningite néonatale à E.coli

17 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution aux SI: Amélioration clinique rapide. Pose de KTEC pour antibiothérapie prolongée de 21 jours par cefotaxime à 200mg/kg/j

18 Evolution aux SI: BRAYAN, né le 11/01/16

19 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution aux SI: CRP max J13 J21

20 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution aux SI: PL à J3 de traitement : culture stérile, hypoglycorachie à 0,21g/l, hyper protéinorachie à 1,44g/l. ETF (J4) : normale IRM cérébrale le 29/01 (J10) : pas d abcès, petite hémorragie au niveau des ventricules TDM cérébrale : céphalhématome EEG : sp

21 BRAYAN, né le 11/01/16 IRM T1

22 BRAYAN, né le 11/01/16 Evolution aux SI: Ablation du KT le 02/02 (J16). Relais VVP. transfert en médecine néonatale. Le 08/02 (J21) : CRP < 4 mg/l, examen sp RDV IRM de contrôle et PEA prévu en ambulatoire. Retour à domicile.

23 BRAYAN, né le 11/01/16 Le 12/02, consultation aux urgences pour hypotonie et somnolence. Transfert en réanimation rapide devant un tableau de choc. Bilan : CRP à 6,5 mg/l, PCT à 3,45microg/L, Hemoc positive à E.coli. Echo cœur : défaillance cardiaque sévère.

24 BRAYAN, né le 11/01/16

25 BRAYAN, né le 11/01/16 Le 12/02 évolution: Prise en charge: Antibiothérapie par cefotaxime, amikacine et ciprofloxacine à dose méningée. Tableau de choc septique compliqué d un choc cardiogénique Malgré l augmentation des amines, plusieurs arrêts cardiorespiratoires. Décès de l enfant le 12/02/16.

26 BRAYAN, né le 11/01/16 Conclusion : Décès sur choc septique à E.coli à point de départ méningé compliqué d un choc cardiogénique sur myocardite septique.

27 GASPARD, né le 30/03/16

28 GASPARD, né le 30/03/16 Antécédent : Mère née en 1981, 3 ième enfant du couple, grossesse marquée par un portage de strepto B, rupture de plus de 12H. Naissance à 40SA, par voie basse spontanée. Apgar PN: 3430g Période néonatale initiale sans particularité. LG positif à E.coli, CRP négatives

29 GASPARD, né le 30/03/16 Histoire de la maladie: Consultation aux urgences le 9/04/16 pour fièvre à 38,9 C, geignements et mauvaise prise alimentaire.

30 GASPARD, né le 30/03/16 Examen clinique: Enfant geignard, stable au niveau hémodynamique, cri aigu, ROT vifs, fontanelle antérieure tendue.

31 GASPARD, né le 30/03/16 Bilan : Biologique: CRP à 152mg/l, PCT à 76 microg/l. Hémoculture positive à E.coli ECBU positif à E.coli PL : liquide purulent, GB: 2890, culture négative?

32 GASPARD, né le 30/03/16

33 GASPARD, né le 30/03/16 CRP MAX J12 J20

34 GASPARD, né le 30/03/16

35 GASPARD, né le 30/03/16

36 GASPARD, né le 30/03/16 Prise en charge: Antibiothérapie IV par cefotaxime, amikacine et ciprofloxacine (5 premiers jours) Durée totale : 21 jours

37 GASPARD, né le 30/03/16 Bilan suite: Imagerie: ETF (10,12 et 14/04): normales IRM cérébrale : normale EEG: sp Echo abdo : sp Biologique: PL à J4: culture stérile, normoglycorachie et protéinorachie

38 GASPARD, né le 30/03/16 Evolution: Amélioration clinique rapide. CRP négative 24h après l arrêt des antibio PL de contrôle 24h après l arrêt des antibio : échec Retour à domicile le 29/04 Contrôle clinique 4 jours après l arrêt des antibio : sp

39 Les méningites néonatales

40 Les méningites néonatales Incidence : 0,16 pour 1000 naissances Formes précoces (J0-J4) : 33,2% Formes tardives (J5-J28) : 66,8% Responsable de séquelles neurosensorielles (25 à 50% des enfants) Taux de mortalité supérieur à 10% malgré une antibiothérapie précoce

41 Les méningites néonatales Germes responsables : - Streptocoques du groupe B : 59% (ST-17) - E.coli : 28% (K1) - BGN : 4% - Streptocoques : 4% - Neisseria meningitis : 3% - Listeria monocytogenes : 1,5%

42 Les méningites néonatales Facteurs de mauvais pronostic : - Prématurité - Convulsions - Etat de choc initial - Taux très élevé de prot dans le LCR ou très abaissé de glucose - LCR non stérilisé lors de la première PL de contrôle - Concentration bactérienne élevée >10 6 dans le LCR

43 Les méningites néonatales Complications : - Infarctus cérébro-hémorragique - Ventriculite - Abcès ou empyème sous-duraux - Rechutes et récidives - A long terme : neurosensorielles, motrices et intellectuelles, retard de langage, épilepsie, difficultés d apprentissages

44 Les méningites néonatales Diagnostic : - PL: cytologie, biochimie,+- recherche d antigènes solubles, bactériologie - Hémoculture - ECBU - NFS, CRP, Iono (SIADH)

45 Les méningites néonatales Traitement: - Triple antibiothérapie probabiliste : amoxicilline, cefotaxime et aminosides (doses méningées) - Adapté à l antibiogramme - Pour E-coli sensible à l amox préférer le cefotaxime car meilleure index thérapeutique

46 Les méningites néonatales Traitement préventif des complications cérébrales:

47 Les méningites néonatales Traitement préventif des complications cérébrales: 1) Ajout de ciprofloxacine (10mg/kg x 2/j avant J7 et 10mg/kg x 3/j après J7) dans les 4 à 5 premiers jours de traitement - Durmeyer X et al. Stratégies thérapeutiques des méningite à E.coli. Arch Pédiatr. S (2012).

48 Les méningites néonatales Traitement préventif des complications cérébrales: 2) Ajout de rifampicine possible dans les méningite SGB ou cocci gram + (pas d étude en néonat )

49 Les méningites néonatales Suivi de l efficacité du traitement:

50 Les méningites néonatales Suivi de l efficacité du traitement: - PL 48h après le début du traitement - Durmeyer X et al. Stratégies thérapeutiques des méningites à E.coli. Arch Pédiatr. S (2012). - AujardY, Bingen E. Réanimation et soins intensifs en néonatologie, Ed Masson, p

51 Les méningites néonatales Suivi de l efficacité du traitement: - Surveillance de l imagerie cérébrale: ETF deux à trois fois par semaine, IRM injectée entre J5 et J10 à la recherche d abcès cérébraux - Durmeyer X et al. Stratégies thérapeutiques des méningites à E.coli. Arch Pédiatr. S (2012). - AujardY, Bingen E. Réanimation et soins intensifs en néonatologie, Ed Masson, p

52 Les méningites néonatales Suivi de l efficacité du traitement: - PL 24 à 48H après la fin du traitement - Durmeyer X et al. Stratégies thérapeutiques des méningites à E.coli. Arch Pédiatr. S (2012). - AujardY, Bingen E. Réanimation et soins intensifs en néonatologie, Ed Masson, p

53 CONCLUSION Traitement antibiotique précoce Traitement prolongé (15 à 21 jours) Connaissance des facteurs de mauvais pronostic Ajout du ciprofloxacine les 4 à 5 premiers jours de traitement (E-coli) IRM entre J5 et J10 PL de contrôle 48h après le début du traitement et 24 à 48H après la fin du traitement

54 MERCI DE VOTRE ATTENTION Laurence Palpacuer-Dillenseger Service de Pédiatrie 2-CHU de Hautepierre GENE 9 JUIN 2016

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