COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE SA LES THERMES-DE-SAUJON CLINIQUE HIPPOCRATE ET CLINIQUE VILLA DU PARC. Parc des Chalets BP SAUJON

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE SA LES THERMES-DE-SAUJON CLINIQUE HIPPOCRATE ET CLINIQUE VILLA DU PARC Parc des Chalets BP SAUJON Janvier 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Modalités de suivi...p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 14-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Spécificités SA Les Thermes-de-Saujon Ville : Saujon Département : Charente-Maritime Privé 2 cliniques privées à caractère commercial Clinique Hippocrate 54 lits Clinique villa du Parc 54 lits Sur le même site Psychiatrie générale Hospitalisation Conventions avec autres cliniques et centre hospitalier Région Poitou-Charentes et départements limitrophes essentiellement Région : Poitou-Charentes Les 2 cliniques sont associées à un établissement thermal spécialisé dans le traitement des «maladies nerveuses», les patients des cliniques pouvant ainsi bénéficier de traitements hydrothermaux lors de leur hospitalisation. -8 / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Les Thermes de Saujon (Cliniques Hippocrate et du Parc), sises Parc des Chalets, Saujon. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 3 février Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 11 au 14 octobre 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la Haute Autorité de Santé. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Depuis plusieurs années le droit et l information du patient structurent le projet médical et le projet de soins des cliniques Hippocrate et villa du Parc. Des évolutions ont suivi les modifications de la législation. Les différentes catégories professionnelles ont été impliquées dans ces démarches. Reste à finaliser la définition d une politique d amélioration des droits et de l information du patient et à poursuivre les évaluations. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient est le fruit d une longue élaboration qui a abouti à sa composition, sa localisation pratique, sa confidentialité garantie, son exhaustivité grâce à la participation des différents intervenants autour du patient. Son évaluation est mise en place ce qui doit garantir sa qualité et permettre les évolutions qui seront nécessaires. Reste à finaliser le projet de regroupement complet dans le cadre de l informatisation. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Début 2004, l établissement a affirmé dans son projet d établissement réactualisé, sa politique relative à l organisation de la prise en charge des patients, appuyée sur le respect des principes énoncés dans la charte du patient hospitalisé. L établissement communique à travers des ouvrages cliniques et des rencontres professionnelles organisées à Saujon. Le public est informé des activités de la clinique par un livret d accueil spécifique. Le séjour du patient à Saujon est protocolisé en amont et en aval ainsi que pendant la durée du séjour, afin d optimiser les réponses garantissant une prise en charge globale et individualisée pour chaque patient. La coordination permanente des différents acteurs de la prise en charge des patients, mobilise l ensemble des compétences médicales, paramédicales, techniques et administratives. Cette coordination est un axe essentiel de développement formalisé et opérationnel à la clinique de Saujon. -10 / 14-

11 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Un projet d établissement a été formalisé de manière participative dès Il est régulièrement mis à jour en fonction de la réalisation des objectifs fixés. Les instances constituées conférence médicale d établissement (CME)), comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), comité de lutte contre la douleur (CLUD), délégués du personnel ) fonctionnent régulièrement dans leurs domaines d attribution. La direction et les médecins développent une politique de communication interne et externe dynamique, valorisant les spécificités de l établissement. La gestion financière permet d investir régulièrement pour maintenir et améliorer le niveau de prestation offert par les équipements et les bâtiments. La forte implication du management dans l amélioration de la prise en charge du patient est ancienne. La formalisation de projets de service comportant des objectifs, des indicateurs de suivi et des échéances aidera à structurer la démarche qualité et à renforcer l adhésion des professionnels. L établissement commence à mettre en place progressivement des outils d évaluation formalisés de la qualité de son management. I.5 Gestion des ressources humaines3 La politique sociale mise en œuvre repose sur l amélioration de la communication et des conditions de travail, le développement des compétences par la formation, la concertation, la motivation par l intéressement aux résultats et l animation d œuvres sociales. Le dialogue social, facilité par la taille humaine de l établissement, est permanent. L implication des médecins dans le fonctionnement de l organisation est forte, notamment dans la formation continue des salariés. Bien que peu formalisée, il existe une véritable gestion prévisionnelle des ressources humaines permettant l adaptation des moyens humains aux besoins des activités, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Le faible turnover du personnel permet d optimiser l accueil des nouveaux professionnels et leur adaptation au poste de travail. L établissement débute la formalisation du plan annuel d amélioration des conditions de travail à partir des résultats d une enquête auprès du personnel et de l évaluation des risques. L évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines commence avec le suivi de quelques indicateurs. -11 / 14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement à la suite d audits de fonctionnement des principales prestations logistiques a fait évaluer son organisation pour répondre aux exigences de qualité en vigueur. Des procédures permettant d assurer les approvisionnements et les prestations nécessaires à la prise en charge des patients sont en place, dans le respect des normes d hygiène. La fonction restauration et une partie de la fonction blanchisserie sont confiées à des sociétés spécialisées. L intégration du prestataire de restauration dans l organisation de la prise en charge des patients est remarquable. La maintenance préventive et curative du bâtiment et des équipements est organisée. La sécurité des biens et des personnes est au centre des préoccupations de l établissement, en particulier dans le domaine de la prévention des incendies et des suicides. Un comité antitabac est en cours de constitution pour organiser la lutte contre le tabagisme. Un cahier de sécurité à disposition des professionnels leur permet d identifier les situations à risque et les conduites à tenir. Les prestations logistiques font l objet d évaluations suivies, notamment à partir des questionnaires de sortie. Les fiches de signalement et des suggestions contribuent à améliorer les processus et diminuer les risques. I.7 Gestion du système d information Le projet d établissement comporte des objectifs généraux d amélioration de la communication. L accessibilité des professionnels à l information est favorisée par la direction via différents supports. La partie administrative du dossier du patient, la comptabilité, la paie et les prescriptions médicales sont informatisées. La protection de la confidentialité des informations est assurée par une sensibilisation régulière des professionnels et l accès limité aux personnes habilitées. La sécurité des données informatisées est garantie par des sauvegardes quotidiennes et des mots de passe. Attentif aux évolutions réglementaires, l établissement a été site expérimentateur du programme de médicalisation du système d information (PMSI) en psychiatrie. L évaluation des nouveaux outils de communications est à ce jour informelle. La formalisation du projet des systèmes d information permettra de clarifier les objectifs d amélioration, de fixer les indicateurs de suivi et les échéances. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La démarche qualité qui a été initiée est intégrée dans le projet d établissement. Des outils ont été mis en place pour sa gestion et les responsabilités définies. L ensemble des professionnels participe à sa mise en œuvre. Des procédures ont été définies et des protocoles rédigés. Des évaluations sont régulièrement réalisées dans les différents secteurs d activité. La prévention et la gestion des risques se développent. -12 / 14-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilance sanitaire est structurée et organisée. Elle associe toutes les instances et les professionnels concernés (comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), comité du médicament, hémovigilance et matériovigilance). Toutes ces instances assurent leurs missions dans tous les domaines. Un classeur d alertes sanitaires est en place. Tous les professionnels sont informés de leurs obligations de signalement des événements indésirables et des conduites à tenir en cas d incident. La traçabilité des actions des comités de vigilance est organisée et systématique. L évaluation des actions est inscrite au programme d amélioration de la qualité (PAQ) (plan d amélioration de la qualité). I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique initiée par l établissement et mise en œuvre par des professionnels compétents, dans le domaine de surveillance et prévention du risque infectieux est déclinée dans le projet d établissement, ainsi que dans le contrat d objectifs et de moyens. À travers des actions d information, de formations et d éducation répétées et régulières à l attention des professionnels de l ensemble des secteurs d activité, mais aussi à l attention des patients, la prévention du risque infectieux est une réalité concrète à Saujon. La surveillance est organisée par une collaboration quotidienne des personnels médicaux (pharmaciens, médecins, biologiste) et les personnels soignants et non soignants de l établissement. Ce travail de concertation efficace autour de la problématique du risque infectieux à la clinique, constitue un axe prioritaire de la politique conduite à Saujon. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est une instance active et réactive, qui garantit une gestion rigoureuse de son programme. La dynamique qualité organisée par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) a un fort retentissement sur l engagement de tous et sur les évolutions des pratiques professionnelles. La poursuite des évaluations prévues dans le plan d amélioration de la qualité permettra d optimiser et de pérenniser la démarche qualité de la clinique de Saujon. -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation, décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il ne fait l objet d aucune recommandation et l invite à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité. -14 / 14-