Conseils avant un voyage en pays tropical

Transcription

1 Conseils avant un voyage en pays tropical La médecine des voyages bénéficie actuellement d'un développement considérable. Voici quelques règles élémentaires, qui permettront aux voyageurs de se prémunir contre la plupart des risques auxquels ils pourraient être exposés lors d'un séjour à l'étranger. Les principaux risques auxquels sont exposés les voyageurs sont constitués par des problèmes de santé non spécifiques aux pays tropicaux (55 %) et par la diarrhée du voyageur communément appelée Turista (42,7 %). Le principal risque infectieux lié au séjour en zone tropicale reste le paludisme (3,9 %). La prévention de ces différents risques repose sur des conseils pratiques adaptés à la destination et aux modalités du séjour. Avant le départ VACCINATION Actuellement, la seule vaccination internationale obligatoire est la vaccination antiamarile (contre la fièvre jaune). Elle doit être systématique chez tout voyageur se rendant dans une zone d'endémie (Afrique intertropicale entre 15 de latitude nord et 15 de latitude sud à l'exception de Djibouti, de la Somalie du nord et de Madagascar; l'amérique latine, depuis Panama au nord jusqu'à 20 de latitude sud, à l'exception de l'est du Brésil, du versant pacifique des Andes et de petites enclaves régionales) et elle ne peut être réalisée que dans un centre de vaccination agréé. A côté de la vaccination contre la fièvre jaune, il est essentiel que le voyageur soit à jour des vaccinations contre le tétanos et la poliomyélite. Le recours à d'autres vaccinations (B.C.G., fièvre typhoïde, hépatite A, hépatite B, méningite cérébrospinale, rage...), en fonction de la destination ou des conditions de séjour, se discute au cas par cas, au besoin en prenant conseil auprès d'un centre de vaccination. Quelles que soient les vaccinations à effectuer, il faut compter 6 à 8 semaines pour un programme de vaccination complet, bien que des programmes courts soient possibles : JO -Vaccin hépatite B ( 1ére injection) - Vaccin hépatite A (double dose) J+1O - Vaccin fièvre jaune - Vaccin hépatite B (2' injection) - Vaccin méningococcique A + C J+20 - Vaccin hépatite B (3' injection) - Vaccin Typhim Vi - Vaccin DTPoIio PALUDISME La prévention du paludisme repose sur la prise préventive de médicaments et sur la protection contre les piqûres des anophèles femelles; elle doit être suivie régulièrement (quotidienne ou hebdomadaire). Pour la chloroquine (Nivaquine) ou l'association chloroquine (Nivaquine) + proguanil (Paludrine) = SAVARINE, elle doit être commencée la veille du départ et poursuivie 4 semaines après la sortie de la zone à risque. En ce qui concerne la méfloquine (Lariam), il est préférable de commencer 10 jours (J-10) avant le départ, afin d'apprécier la tolérance après la 1èreprise (J-3), et de poursuivre le traitement 3 semaines après le retour. PROTECTION CONTRE LES MOUSTIQUES La protection contre les piqûres de moustiques est revenue au premier plan, en raison du développement de résistances aux médicaments utilisées dans la prévention. A l'extérieur, elle repose sur le port de vêtements longs et sur l'utilisation d'insectifuges cutanés appelés repellents. Le DET (diéthyl-m-toluamide) et l'éthylhexanédiol sont les deux substances les plus efficaces; leur utilisation permet aussi de se prémunir contre des maladies transmises par d'autres insectes sur lesquels ils sont actifs: les mouches (maladie du sommeil), les taons (base), les cafards, les punaises (trypanosomiase américaine), les puces (peste, typhus murin, tularémie, pseudo-tuberculose), les poux (typhus exanthématique, fièvre récurrente à poux), les

2 aoûtats (fièvre fluviale du Japon ou typhus des broussailles), certaines tiques et les fourmis. Deux exceptions: les phlébotomes (leishmaniose) contre lesquels la citronnelle est plus efficace et certaines tiques contre lesquelles le DMP (diméthylphtalate) est supérieur. Le est le plus récent des repellents, mais il a fait l'objet de peu d'études. Au cours de la nuit, il est conseillé d'utiliser, dans les chambres à coucher, des insecticides à base de pyrithrénoïdes (tortillons fumigènes -durée d'action de 6 à 8 h); diffuseurs d'insecticide (électriques ou à piles, pourvus de plaquettes imprégnées d'insecticide, durée d'action de 8 à 10 h). Il est également conseillé de dormir dans des pièces climatisées ou sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Certaines doivent être imprégnées avant d'être utilisées, d'autres sont prêtes à l'emploi (Moskitul, moustisquaire imprégnée Cinq sur Cinq, moustiquaire SMI Équipement). Quel que soit le produit, l'efficacité de la moustiquaire est liée à ses conditions d'utilisation: pliée le jour, bordée sous le lit la nuit. Sélection de produits répulsifs disponibles en pharmacie Répulsifs cutanés Pour les adultes - Ultrathon : crème dosée à 35 % de DEET, concentration suffisante en zone non impaludée - Insect Ecran Peau Adulte : lotion dosée à 50 % de DEET et utilisée par l'armée française - Moskizol Peau : gel dosé à 50 % de DEET - Autan : spray dosé à 20 % de Bayrepel ; produit prometteur, non agressif pour les verres de montre et de lunettes contrairement au DEET, mais manque de recul clinique chez l'homme Pour les enfants de moins de 10 ans - Ezalo : crème dosée à 40 % de DMP - lnsect Ecran Peau Enfant : lotion dosée à 30 % d'ehd Produits d'împrégnatîon des vêtements - Moskizol Vêtements : permet de traiter par trempage 6 M2 de vêtements (par exemple : 4 chemises, 2 pantalons) - Insect Ecran Vêtements : spray de perméthrine permettant de traiter par pulvérisation 2 chemises et 1 pantalon Moustiquaires imprégnées - Cinq sur Cinq : modèles imprégnés de deltaméthrine pour enfants et adultes - Moskitul : modèles également imprégnés de deltaméthrine, disponibles chez SPCI (8, rue des Capucines, Paris. Tél ). - Le Vieux Campeur propose de nombreux modèles de moustiquaires avec un kit d'imprégnation de perméthrine, ainsi que des produits d'imprégnation de vêtements (48, rue des Écoles, Paris. Tél. catalogue : , tél. vente par correspondance : ). Actualisation d'après : Poirriez J Concours Med 1996; 118 : Bardelay D. Rev Prescrire 1994 ; 14 : En pratique, l'efficacité d'un répulsif est très importante! Comme pour un médicament, la bonne observance reste le point primordial. Il est ainsi illusoire de proposer à un patient d'appliquer un répulsif cutané toutes les cinq heures pendant plusieurs semaines... Il convient d'insister sur deux points. Les vêtements doivent être le plus possible : couvrante - il s'agit d'un point essentiel et difficile à obtenir des voyageurs, lâches; un moustique piquera plus volontiers une fesse à travers un pantalon serré ; imprégnés, par pulvérisation ou trempage - cette opération simple peut assurer une protection de six semaines, et elle devrait connaître une bonne observance. Les répulsifs cutanés ne sont indiqués que pour de brefs séjours, d'autant qu'il n'existe pas d'étude sur leur utilisation prolongée. L usage doit en être ciblé. Dans le temps, avec une ou deux applications quotidiennes, et ce au moment critique: au coucher du soleil dans une région impaludée, par exemple. Il convient de renouveler l'application au bout de deux heures en cas de grande chaleur. Dans l'espace: il faut étaler le répulsif sur une surface cutanée limitée aux mains et au visage, en évitant les yeux et les lèvres. Un répulsif peut être toxique s'il est ingéré. L application doit être limitée mais généreuse et homogène : les utilisateurs ont tendance à sous doser l'application d'un répulsif ; et, celui-ci n'étant efficace que dans un rayon de 4 cm, une application sur le nez ne protégera pas la joue.

3 En conclusion: La prophylaxie d'exposition comprend : Quelle que soit la durée du séjour, la protection qu'assure passivement le port de vêtements couvrants imprégnés; Pour un séjour n'excédant pas quelques semaines, la protection activement renouvelée une ou deux fois par jour d'un répulsif cutané à concentration efficace sur les zones découvertes (mains et visage), et ce, en fonction du risque encouru : le soir en région impaludée, la journée dans une ville où sévit la dengue; En cas de séjour prolongé, l'utilisation d'une moustiquaire imprégnée, surtout pour un voyageur ne dormant pas en atmosphère climatisée. Toujours indispensable, la prophylaxie d'exposition est parfois suffisante : soit qu'il n'y ait pas d'autre prévention disponible (arbovirose, maladie de Lyme... ), soit pour un séjour bref en région faiblement impaludée ou de multi résistance. PHARMACIE DU VOYAGEUR Si le voyageur ne devait emmener avec lui que quelques médicaments, ce sont ceux de la prévention contre le paludisme. Néanmoins, il doit aussi penser à emporter une quantité suffisante de ses médicaments habituels et l'ordonnance qui s'y rapporte. Cette dernière doit être éventuellement rédigée en anglais ou dans la langue du pays de séjour. Les médicaments doivent être mentionnés sous leur nom commercial et sous leur nom générique, afin qu'il puisse se les procurer facilement en cas de besoin. CONTRAT D'ASSISTANCE La souscription d'un contrat d'assistance médicale constitue le troisième préalable à tout voyage. En effet, dans certains pays, l'infrastructure médicale peut s'avérer insuffisante pour traiter certaines pathologies, alors que dans d'autres c'est le coût de l'hospitalisation qui peut être prohibitif. L'étude des principaux contrats proposés a montré qu'un certain nombre de points doivent être attentivement étudiés avant le choix définitif. Il s'agit en particulier des clauses d'exclusion qui se trouvent à l'origine de la plupart des litiges entre les sociétés d'assistance et leurs abonnés. Le voyage Le mal des transports est une maladie d'adaptation, qui est surtout rencontrée lors des déplacements en automobile et en bateau. Parmi les nombreux médicaments permettant de le prévenir, les dispositifs transdermiques à base de scopolamine R présentent l'intérêt de délivrer une dose de médicament antinaupathique de façon régulière sur une longue période. Leurs précautions d'emploi doivent cependant être respectées. En effet, leur remplacement intempestif en ambiance chaude (transpiration) expose à un risque de surdosage, voire d'intoxication. CONSEILS LORS DES VOLS DE LONGUE DURÉE - Pratiquer des séances de contractions appuyées des mollets pour favoriser le retour veineux. - S'hydrater pendant le trajet. - Ne pas utiliser des ceintures ou des gaines trop serrées. - Éviter toute compression des jambes par des pantalons étroits comme les jeans. - À l'arrivée, prendre une douche fraîche, suivie d'un repos en po-sition allongée, les jambes découvertes et surélevées de 30 à 40cm. Durant les voyages aériens, ce sont le confinement, la chaleur, et la position assise prolongée qui créent des conditions favorables au développement de troubles veineux. Chez les sujets ayant une insuffisance veineuse, ou qui se sont fait opérer récemment, ces troubles bénins peuvent se compliquer de phlébite. Pour les vols de longue durée (8-12 h) et (ou) en classe économique, le voyageur évitera ces désagréments en respectant quelques conseils (voir ci-dessus). Les transports aériens exposent également aux désagréments du décalage horaire, qui seront évités en respectant quelques heures de repos après l'arrivée, et en utilisant éventuellement un hypnotique court, type zolpidem (Stilnox) ou zopiclone (Imovane).

4 Lors du séjour Quelle que soit sa destination, le voyageur est presque toujours exposé au soleil et à la chaleur ainsi qu'à des nuisances cutanées. Ces dernières sont moins connues, pourtant elles sont susceptibles d'entraîner un certain nombre de désagréments. L'anguillulose s'observe dans les pays chauds et humides du globe. L'agent en cause est un petit ver que l'on rencontre en marchant pieds nus dans la boue. Les myiases sont des parasitoses provoquées par des larves de mouches (le ver Cayor en Afrique noire et le ver macaque en Amérique du Sud), qui sont responsables de lésions pseudo-furonculeuses. La contamination se fait au contact du sable mouillé ou du linge humide séché à l'extérieur sur lequel la mouche est venue pondre. La puce chique est responsable de la tungose. Elle vit dans le sable, en Amérique intertropicale, en Afrique noire et à Madagascar. La femelle fécondée pénètre dans la peau et grossit jusqu'à POUR LES ALIMENTS : - Veiller à ce qu'ils aient été cuits et qu'ils soient encore chauds lorsqu'ils sont servis. - Éviter les aliments crus, sauf s'il s'agit de fruits ou de légumes pouvant être pelés ou décortiqués. Éviter les fruits dont la peau est abîmée. - Éviter les crèmes glacées, dont la provenance est douteuse: elles sont fréquemment contaminées; ne jamais les consommer si elles ont été fondues et recongelées (modification de la forme initiale) - Dans certains pays, des espèces de poissons et de fruits de mer peuvent contenir des substances toxiques (cigutera) même s'ils sont bien cuits; les autochtones peuvent être consultés à ce sujet - Faire bouillir le lait non pasteurisé - Enfin ne pas oublier de se laver les mains avant chaque repas. POUR L'EAU - Éviter de boire de l'eau du robinet, au restaurant exiger que la bouteille d'eau minérale soit débouchée devant vous, ou consommer de l'eau gazeuse (falsification plus difficile); les boissons telles que le thé, le vin, la bière et les boissons gazeuses ou jus de fruits en bouteille ou dans uns autre forme d'emballage peuvent être consommées avec un moindre risque - Éviter les glaçons, sauf si l'on est sûr qu Ils ont été préparés avec de l'eau potable. - Prendre garde à l'eau de brossage des dents et à l'eau de la douche. - En cas de doute sur la potabilité de I'eau plusieurs solutions: ébullition durant 20 mn; désinfection à l'aide de comprimés désinfectants d'hydrochola-zone (tosylchloramide sodique) - 1 comprimé pour 1 L d'eau ou Micro-pur (complexe de chlorure de sodium et d'argent) - MT11 comprimé pour 1 L d'eau - MT5 1 comprimé pour 5 L d eau MT 20:1 comprimé pour 20 I d'eau, d'eau de Javel à 12 (3 gouttes/l) ou de teinture d'iode (10 gouttes/l) - filtration à I aide d'un filtre de poche type Katadyn par exemple. PRÉVENTION CONTRE LES NUISANCES CUTANEES - Éviter de marcher pieds nus dans la boue et de se coucher à même le sable. - Repasser le linge de corps, les draps et les serviettes à fer très chaud. - Lors de déplacement en brousse porter des vêtements longs (chemises à manches longues et pantalons serrés aux chevilles), des chaussettes et des chaussures hautes éventuellement imprégnées d'insectifuge; la nuit, placer les pieds des lits de camp dans des boites de conserve remplies de pétrole. Atteindre la taille d'une baie de gui. Les tiques, les poux et les puces sont responsables de piqûres douloureuses et de démangeaisons, ils peuvent transmettre un certain nombre de maladies. Tous ces désagréments peuvent être évités en prenant quelques précautions (tableau IV). La turista touche 20 à 50 % des voyageurs; sa prévention permet aussi de se prémunir contre d'autres maladies transmises par l'alimentation et par l'eau (amibiase, choléra, dracunculose, hépatite A, hydatidose, fièvres typhoïdes)

5 PRÉVENTION CONTRE LES ANIMAUX VENIMEUX TERRESTRES 1. Pour les scorpions et les araignées. - Éviter de marcher pieds nus. - Vérifier l'intérieur de son sac de couchage (ou de son lit) avant de s'y glisser. - Vérifier l'intérieur de ses chaussures avant de les enfiler ou les retourner en se couchant, secouer ses vêtements avant de les enfiler. 2. Pour les serpents - Dans les régions où ils pullulent, bottes, pantalons longs, lampe de nuit et bâton, sont de rigueur. - Ne pas s'exposer aux morsures en grimpant sur des rochers, en bougeant des pierres, en grimpant dans des arbres à feuillage dense, en ramassant du bois ou en passant sa main nue dans un trou. - Ne jamais toucher un serpent sans être sûr qu'il est mort. - La nuit, ne pas dormir dans son sac de couchage a même le sol. Utiliser de préférence un lit de toile surélevé ou un hamac. - Pour les najas cracheurs il est conseillé de porter un leurre brillant (médaille ou pendentif), que le serpent prendra pour cible au lieu de viser vos yeux. La protection contre les piqûres de moustiques par l'utilisation de repellens permet de se prémunir contre nombre de maladies transmises par d'autres insectes, et évoquées plus haut. Les envenimations des animaux terrestres (araignées, scorpions et serpents) sont rarement mortelles. Elles peuvent être évitées en respectant un certain nombre de précautions (tableau VI). Les cônes sont des mollusques, qui ressemblent à de longs escargots. Ils se rencontrent sur les rivages des océans Indien et Pacifique. Leur envenimation peut entraîner un décès par arrêt cardiorespiratoire en quelques heures. La prévention de ces accidents est importante, car ils surviennent presque toujours lors de la manipulation des coquillages. Elle repose sur l'information auprès de la population autochtone, sur le port de gants épais lors du ramassage et sur la conservation des coquillages ramassés dans des récipients rigides, que la dent empoisonnée du mollusque ne peut pas traverser. A côté de ces risques naturels, le voyageur peut être exposé à d'autres dangers liés à différentes activités. La plongée sous-marine constitue à ce titre un sport à risque, qui justifie l'obtention, avant le départ, d'un certificat de non contre-indication à sa pratique. Sur place, l'observation de règles simples doit permettre d'éviter les accidents qui peuvent être graves, voire mortels (tableau VII).

6 Conclusion Le rôle du médecin traitant dans le conseil aux voyageurs est un rôle de prévention, qui s'effectue avant le départ. Les vaccinations effectuées, la prévention du paludisme déterminée et le contrat d'assistance signé, le voyageur n'a plus qu'à s'envoler vers sa destination. Au retour, la poursuite de la chimioprophylaxie est fondamentale. Enfin, Si le traitement antipaludique de réserve a été employé, où s'il existe des symptômes anormaux, le voyageur devra consulter son médecin traitant, qui jugera de l'opportunité d'une consultation spécialisée. - Pour les femmes séjournant sur le littoral fréquenté par les requins, ne pas plonger sans combinaison au moment des règles. - Ne pas s'immerger en cas d'existence d'infection ORL, de fatigue psychologique ou physique, ni a jeun, ni après un repas abondant ou l'absorption d'alcool. - Préparer soigneusement chaque plongée; utiliser du matériel sûr et une table officielle (type Marine nationale). - Lors de l'immersion: ne jamais plonger seul, mais toujours à deux; effectuer un vidage de masque à l'arrivée au fond (acclimatation de la région oro-faciale à la température ambiante); revenir à la surface dans les règles de sécurité habituelles (après avoir informé le moniteur à l'aide de signaux conventionnels) devant toute douleur survenant lors d'une immersion et persistant malgré les manoeuvres d'équilibration (manoeuvre de Valsalva, déglutition); au fond respecter le plan de plongée; toujours contrôler sa vitesse de remontée (de 15 a 17 m/mn soit 4 m en 15s) et les paliers; ne jamais effectuer une manoeuvre de Valsalva au cours d'une remontée; lors de la survenue d'une douleur au cours de la remontée, redescendre faire un palier avant de tenter un retour en surface; lors d'une remontée rapide a l'aide d'un gilet de sauvetage, toujours veiller au libre jeu de son expiration (en particulier entre 0 et 10 m) et avoir le doigt sur la purge rapide. - Ne pas effectuer plus de 2 plongées par jour. - Entre les plongées, boire abondamment (au moins 2 L d'eau par jour); se couvrir en cas d'ensoleillement important. - Pour le retour, et en particulier si le voyage se fait en avion, ne pas partir moins de 12 h après la dernière plongée (risque d'accident de décompression).