Diagnostic clinique et biologique de récidive métastatique du cancer du colon

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1 Diagnostic clinique et biologique de récidive métastatique du cancer du colon Réunion ACOMEN novembre 2015 Dr CLAVEL Léa Service de gastro-entérologie et d oncologie digestive, Pr PHELIP, CHU Saint-Etienne

2 Risques de récidive d un cancer du colon Récidives dans les 5 ans : Stades II : 30% Stades III : 55% 80 % des récidives surviennent dans les 3 ans Récidives rares après 5 ans Délai de guérison : 9,3 ans [IC95 % : 8,3-10,4 ans] Chauvenet et al. Eur J Cancer, 2009 Objectifs de la surveillance: détection précoce de la récidive pour résection R0

3 Recommandations de surveillance Surveillance après traitement curatif Références: Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans Echographie abdominale ou scanner abdomino-pelvien tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans Radiographie pulmonaire ou scanner thoracique annuel pendant 5 ans Coloscopie selon les recommandations de pratique clinique Options: L ACE peut être dosé tous les 3 mois les 3 premières années avec bilan en cas d élévation

4 Qu est-ce qu un bon marqueur? Pronostic Prédictif de rechute Diagnostic Non prédictif de rechute KRAS wt Non pronostique Aspécifique

5 Position du problème Diagnostic Pronostic Prédictif de rechute Se : sélection de tous les cancers d intérêt Sp ++ : sélection uniquement des cancers d intérêt Intérêt uniquement si capable de modifier la stratégie thérapeutique Intérêt uniquement si meilleur que les critères RECIST Variable selon le type de cancer, le mode de présentation et les examens complémentaires associés (analyse complexe de la littérature)

6 Cas clinique 1 Homme 70 ans ADK du colon réséqué il y a 8 mois pt3n1 Chimiothérapie adjuvante terminée il y a 3 semaines ACE préopératoire à 32 ng/ml (normalisé en post opératoire) Surveillance : Echo / 3 mois et Rx de thorax / 6 mois QCM 1 : demandez vous un dosage de l ACE? A- Non jamais B- Oui car il était augmenté en préopératoire C- Oui, systématiquement QCM 2 : Si oui à la question 1, pendant combien de temps A- 1 ans B- 3 ans C- 5 ans D- 10 ans E- A vie

7 Surveillance de l ACE : pour quel objectif? Détection précoce pour résection R p Métastases 7% 24% <0,001 Récidives locales 16% 58% <0,001 Récidives cancer du colon réséquées Données registre Bourguignon Guyot et al. Ann Oncol 2005

8 Surveillance renforcée : survie globale Méta-analyse de 6 études Etudes Suivi régulier Suivi minimal Risque IC 95% Risque Kjeldsen ,90 Maleka ,79 Ohlsson ,57 Pietra ,51 Rodriguez ,77 Schoemaker , ,73 p = 0,005 Jeffery M. Cochrane Database Syst Rev 2007

9 Imagerie hépatique : survie globale Méta-analyse de 5 études randomisées Imagerie hépatique Etudes Oui Non Risque IC 95% Risque Maleka ,79 Ohlsson ,57 Pietra ,51 Rodriguez ,77 Schoemaker , ,64 p = 0,005 Jeffery M. Cochrane Database Syst Rev 2007

10 Surveillance ACE : Survie Globale? Étude spécifique ACE Etude ACE mesuré ACE non mesuré Risque IC 95% Risque Ohlsson , ,6 p = 0,2 Jeffery M. Cochrane Database Syst Rev 2007

11 Surveillance de l ACE : quel bénéfice? 1321 patients réséqués R0 Inexploitable: 6,6% Non élevé : 5,9% Elevé + symptômes : 3,4% Elevé isolé : 7,5% Pas de récidive Wichmann MW, Anticancer Res 2000

12 Surveillance de l ACE : quel bénéfice? 1449 cancers du colon (ACE / mois) Cliniciens informés non informés N Randomisation Récidives non détectées (216) par ACE (195) Réintervention 65% 28% 51% à visée curative 16% 8% 16% palliative 15% 18% Survie à 5 ans 20% 22% 19% Survie (médiane; an) 2,7 3,2 2,6 Northover JAMA, 1994

13 Surveillance des CCR opéré : Essai FACS Ph IIIR 1202 CCR opéré stade I, II, III (suivi 3,7 ans) R1 TDM unique à mois TDM tous les 6-12 mois R2 Pas d ACE ACE tous les 3-6 mois Seulement 3% à 8% de récidives résécables! (25% dans les registres) Récidives opérables : ACE intensif HR : 2,7 TDM intensif HR : 3,4 Combiné HR : 2,9 (NS) Différences absolues très faibles : < 3% de pts opérés en plus Aucun impact sur la SG D. Mant, et al., ASCO 2013, A 3500

14 Surveillance de l ACE : quel bénéfice? Ph IIIR 3223 patients Résultats : R ACE / 2 mois ACE / 3 à 6 mois (néerlandais) Echo + Rx Th / 3 à 6 mois 243 récidives (7,5%) (57%) groupe surveillance ACE intensive (43%) groupe standard (p=0,015) Résection R0 (n=90, 37%) Survie :? - 42% dans le groupe surveillance intensive ACE - 30% dans le groupe standard (p=0,04) Verberne C et al. ESMO 2013, abst 2151

15 Coût - efficacité NCA en France NCA en France non métastatiques 1 dosage de l ACE / 3 mois pendant 5 ans soit : 20 dosages par patient Coût dosage de l ACE : 20 Euros Coût total annuel : 20 Euros x 20 x Soit d euros

16 Essai PRODIGE 13 Surveillance post op des patients opérés à visée curative d un CCR stade II ou III Objectif : augmenter de 6% le taux de survie relative à 5 ans Ph IIIR 1925 pts (coord. Pr Côme Lepage) ACE / 3 mois pdt 2 ans Puis / 6 mois pdt 3 ans TAP alterné écho / 3 mois pdt 3 ans Puis / 6 mois pdt 2 ans R1 Pas d ACE R2 Echo / 3 mois pdt 3 ans Puis / 6 mois pdt 2 ans Rx Th / 6 mois pdt 5 ans

17 CONCLUSION: ACE Diagnostic Pronostic Prédictif de rechute Aspécifique Estomac, colorectal Sein Tabagisme chronique Insuff rénale MICI Dialyse Mauvais si en post résection R0 Ne modifie pas le traitement Oui si augmentation sur 2 prélèvements successifs sous CT Utile si maladie non Mesurable (lymphangite, carcinose) Eche N et al. Bull cancer 2001; Hoenberger et al. Ann Surg 1994 Bast RC et al. J Clin Oncol 2001

18 Surveillance d un CCR Non métastatique réséqué Echographie / 3 mois pendant 2 ans puis /6 mois jusqu à 5 ans Radiographie thoracique / an jusqu à 5 ans Coloscopie à 3 ans puis /5 ans Suspicion de récidive métastatique TDM +/- IRM +/- TEP Lésions mesurables typiques de métastases Lésions non mesurables typiques de métastases Lésions suspectes de métastases + ACE Histologie Traitement Traitement + surveillance ACE si élevé Traitement

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