La radioanatomie du larynx. NEJHY W, ELBENNA N, SAOUD S, GHARBI A, ABDELOUAFI A Service de radiologie 20 Août.CHU Ibn Rochd - Casablanca.

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1 La radioanatomie du larynx NEJHY W, ELBENNA N, SAOUD S, GHARBI A, ABDELOUAFI A Service de radiologie 20 Août.CHU Ibn Rochd - Casablanca. Maroc

2 Plan I- Introduction II- Rappel anatomique du larynx 1- Limites et repères 2- Squelette cartilagineux 3- Système musculo-ligamentaire 4- Corps adipeux 5- Subdivision 6- Vascularisation 7- Innervation III- Radio anatomie normale du larynx IV- QCM 1- TDM 2- IRM V- Points clés VI- Conclusion

3 I- Introduction Le larynx est un organe musculo-cartilagineux expliquant sa grande mobilité. Son rôle est triple: respiration, phonation et déglutition. La radioanatomie du larynx est complexe, et sa connaissance permet un diagnostic i topographique précis du syndrome tumoral laryngé ainsi qu un bilan d extension exhaustif. L exploration du larynx en imagerie est dominée par la tomodensitométrie.

4 II- Rappel anatomique

5 1- Siège et limites C1 Rhinopharynx Cavité orale Oropharynx Hypopharynx Larynx Oesophage Coupe sagittale médiane tête et cou Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

6 a- Siège: Le larynx occupe la partie médiane de la région infra-hyoïdienne. Il s ouvre dans la partie supérieure de l hypopharynx. Il se poursuit en bas par la trachée cervicale. b- Limites: en haut : bord supérieur du cartilage thyroïde, corps vertébral de C4 en bas : cartilage cricoïde, bord inférieur de C6.

7 2- Squelette cartilagineux a- Cartilage thyroïde - Dièdre ouvert vers l'arrière. - Comprend deux lames latérales, réunies par un bord antérieur. - Bord supérieur marqué par l incisure thyroïdienne. - Bord postérieur de chaque lame vertical, prolongé par la corne supérieure en haut et la corne inférieure en bas. 1. Corne supérieure 2. proéminence laryngée 3. tubercule inférieur 4. corne inférieure. A.Vue antérieure B. Vue postérieure

8 b- Cartilage cricoïde C est un anneau qui supporte l ensemble, notamment les aryténoïdes. Il a classiquement la forme d une bague chevalière constituée d un arc antérieur peu élevé et d une lame postérieure plus haute (chaton) ar av 1- Cartilage cricoïde 4- Fossette articulaire du 2- Fossette articulaire cartilage thyroïde du cartilage aryténoïde 5- Arc antérieur 3- Lame postérieure (chaton)

9 c- Cartilage épiglottique C est un cartilage impair et médian. Large dans sa partie supérieure, et va en s effilant vers sa partie inférieure. Il est rattaché à l angle langle rentrant du cartilage thyroïde par le ligament thyro-épiglottique à la jonction tiers supérieur-tiers moyen du dièdre thyroïdien 1- Épiglotte 2- Membrane thyro-hyoïdienne 3- Os hyoïde 4- Lame du cartilage thyroïde

10 c- Cartilage épiglottique Sa face postérieure regarde le vestibule laryngé. Sa face antérieure présente deux parties : Tiers supérieur : suprahyoïdien, forme le versant postérieur de la vallécule. Deux tiers inférieurs : infra-hyoïdiens, en rapport avec l espace graisseux hyo-thyro-épiglottique Coupe sagittale médiane du larynx 1- Langue 6- Oropharynx 2- Vallécule 7- Épiglotte 3- Os hyoïde 8- Hypopharynx 4- Loge HTE 9- Cartilage thyroïde 5- Membrane thyrohyoïdienne

11 d- Cartilages aryténoïdes Ils ont la forme d une pyramide triangulaire dont la base repose sur le chaton cricoïdien. la base de la pyramide est prolongée par deux processus : Processus vocal, antéro-médial, donne insertion aux cordes vocales. Processus musculaire, postéro-latéral, donne insertion aux muscles cricoaryténoïdiens. Le sommet s articule avec les cartilages corniculés Fig. : Cartilages cricoïde, aryténoïdes et corniculés 1- Surface articulaire 4- Cartilage corniculés aryténoïdienne 5- Processus musculaire 2- Lame 6- Processus vocal 3- Arc 4 5 6

12 3- Système musculo-ligamentaire a- Système membrano-ligamentaire extrinsèque Il unit le larynx aux structures de voisinage: Membrane thyro-hyoïdienne (1) 1 Ligament thyro-hyoïdien hyoïdien Membrane crico-trachéale (2) Membrane hyoépiglottique 2 Vue latérale droite du larynx

13 b- système membrano-ligamentaire intrinsèque Il relie les cartilages laryngés: le ligament thyroépiglottique (1) les ligaments aryépiglottiques les ligaments thyroaryténoïdiens supérieurs ou ligaments vestibulaires 1 les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ou ligaments vocaux (2) La membrane crico-thyroïdienne (3) 3 La membrane élastique 2 Coupe sagittale, vue médiale du larynx

14 c- Membrane élastique du larynx de siège sous muqueux, elle comprend deux parties: le cône vestibulaire et le cône élastique. Entre ces deux cônes se trouve un récessus dans lequel s insinue la muqueuse pour former le ventricule du larynx Représentation schématique de la charpente élastique du larynx 1- Muqueuse 4- Ligament vocal 2- Cône vestibulaire 5- Cône élastique 3- Ventricule Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

15 d- Musculature intrinsèque D organisation complexe Ces muscles ont tous une insertion sur le cartilage aryténoïde sauf le muscle crico-thyroidien. L imagerie ne permet de les distinguer les uns des autres

16 d- Musculature intrinsèque 4- Cricoïde 5- Ligament vocal 6- M. vocal M. thyoro-aryténoïdien 8- M. crico-thyroidiens 9- Lame du cartilage thyroïde Vue supérieure du larynx Dissection latérale du larynx 1- M. thyro-épiglottique 2- M. thyro-aryténoïdien 3- M. crico-aryténoidien latéral

17 4- Corps adipeux Le contingent principal est situé au niveau de la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE) - Cette loge est limitée par la membrane hyoépiglottique en haut, la membrane thyrohyoïdienne et le cartilage thyroïde en avant, l épiglotte en arrière. - Elle se continue en dehors et en arrière le long des lames thyroïdiennes constituant l espace paralaryngé qui prend le nom d espace paraglottique en regard des cordes vocales Corps adipeux du larynx (en pointillés). Vue schématique en coupe sagittale médiane 1- Os hyoïde 5- Membrane 2- Membrane thyro-hyoidienne hyo-épiglottique 6- Ligament thyro- 3- Épiglotte épiglottique 4- Loge HTE 7- Cartilage thyroïde

18 5- Subdivision du larynx a- l étage glottique ou vocal L espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux. Le pli vocal est tendu du tiers inférieur de l angle rentrant du cartilage thyroïde au processus vocal du cartilage aryténoïde. En avant, les deux plis vocaux formant un angle aigu : la commissure antérieure. La commissure postérieure est la région située entre les deux processus vocaux Coupe axiale schématique: étage glottique 1- Commissure antérieure 2- Pli vocal 3- Muscle vocal 4- Commissure postérieure Brasnu D. La chirurgie conservatrices des cancers du larynx et du pharynx. Les monographies amplifon 2005

19 b- L étage supraglottique constitué par: En avant, la face dorsale ou laryngée de l épiglotte ; Latéralement, les plis vestibulaires ou bandes ventriculaires, surmontés des plis ou replis aryépiglottiques pg ; En bas, les ventricules de Morgagni, récessus séparant le relief des cordes vocales de celui des plis vestibulaires. 1 Coupe frontale du larynx 1- Pli vocal 5- Cartilage thyroïde 2- Os hyoïde 6- vestibule 3- Margelle laryngée 7- Ventricule 4- Carrefour des 3 replis Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

20 c- Étage infraglottique Il est situé sous l étage glottique. Il a la forme d un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale. Il répond au cartilage cricoïde. Pli vestibulaire Pli vocal Ventricule Cartilage cricoïde Étage infra glottique Les 3 étage du larynx en coupe coronale Harnsberger. Head and neck. Diagnostic imaging. 2005

21 6- Vascularisation a- Artères et veines: Elles sont au nombre de trois de chaque côté. L artère laryngée supérieure naît de l artère thyroïdienne supérieure, branche de l artère carotide externe. L artère laryngée antéro-inférieure est la branche terminale de l artère thyroïdienne supérieure. L artère laryngée postéro-inférieure provient de l artères sous-clavière par l intermédiaire du tronc thyrocervical puis de l artère thyroïdienne inférieure. Les trajets veineux sont parallèles aux trajets artériels Artère carotide interne 7- Tronc thyrocervical 2- Artère carotide externe 8- Artère subclavière 3- Artère thyroïdienne supérieure 9- Artère laryngée supérieure 10- M. crico-thyroïdien 4- Artère thyroïdienne antéro-inférieure 10- M. crico-thyroïdien 5- Artère carotide commune 11- Artère laryngée postéro-inférieure 6- Artère thyroïdienne inférieure

22 b- lymphatiques : A l étage supraglottique, le drainage se fait vers les ganglions de la chaîne jugulaire interne de niveaux II et III. Le drainage infraglottique se fait essentiellement vers les ganglions g inférieurs de la chaîne jugulaire interne (niveau IV). Le réseau lymphatique est inexistant sur les cordes vocales Les lymphonoeuds du larynx (vue schématique) Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001

23 7- Innervation - Le larynx est innervé par les nerfs laryngés supérieurs (surtout sensitifs) et inférieurs (moteurs),branches du pneumogastrique (X) qui chemine en arrière de l axe vasculaire, dans le dièdre entre veine jugulaire interne et artère carotide interne puis primitive. Vue latérale droite du larynx Vue latérale droite du larynx ( avec résection de la lame du cartilage thyroïde)

24 III- Radioanatomie normale du larynx

25 1- TDM a- Modalités techniques: L examen doit être réalisé au mieux avant la laryngoscopie directe ou à défaut dix à quinze jours après les biopsies. Les coupes sont chevauchées de 50% pour une bonne qualité de reconstruction. 1 ère spirale en respiration indifférente: - Sans déglutir, respiration calme, pas d apnée. - Du cavum à l orifice cervico-médiastinal ml de PDC selon un schéma biphasique: - injection de 50 ml à 1 ml/s puis 30 secondes d arrêt puis un bolus de 30 ml à 2ml/s. Cette méthode permet d obtenir à la fois une bonne imprégnation tumorale et une excellente opacification vasculaire.

26 2 ème spirale en manœuvres dynamiques: Valsalva ou phonation: La manœuvre de phonation permet d étudier la mobilité laryngée et surtout l ouverture des ventricules laryngés. La manœuvre de valsalva entraîne une fermeture glottique et une distension aérique de l hypopharynx. Centrée sur le larynx. Réinjection de PDC selon le même schéma biphasique.

27 b- Résultats: l aspect des cartilages dépend de leur stade d évolution vers l ossification. Ce processus n'est pas parfaitement symétrique, donnant un aspect souvent hétérogène en TDM aux structures cartilagineuses, par juxtaposition de tissu hyalin, calcifié et ossifié. Donc, une absence de calcification de la surface interne d'une lame thyroïdienne, alors que la surface externe est calcifiée, peut correspondre à une variante de la normale. Par conséquent, la sensibilité de la TDM dans la détection de lyses cartilagineuses néoplasiques est faible, inférieure à 50 %, tous stades confondus; elle est pratiquement nulle lorsque l'invasion tumorale est inférieure à 6 mm. au niveau de la commissure antérieure, tout processus tissulaire ayant une épaisseur de plus de 1 mm doit être considéré comme pathologique Les espaces graisseux ont une densité uniforme basse (entre - 20 et - 80 UH ). La muqueuse ne se distingue qu après injection en TDM, du fait de sa prise de contraste.

28 Coupe axiale passant par l épiglotte supra-hyoïdienne 1- Ventre antérieur du 4- Veine jugulaire interne muscle digastrique 5- Épiglotte 2- M. génio-hyoïdien 6- Artère carotide interne 3- Artère carotide externe

29 Coupe axiale passant par les vallécules (Région des 3 replis) 1- Corps de l os hyoïde 5- Hypopharynx 2- Ligament glosso-épiglottique 6- Vallécule médian 7- Ligament glosso-épiglottique 3- Épiglotte latéral 4- Repli ary-épiglottique 8- Ligament pharyngo-épiglottique

30 Coupe axiale passant par l os hyoïde et la loge HTE 1- Os hyoïde 6- Membrane thyro-hyoïdienne 2- Loge HTE 7- Espace paralaryngé 3- Épiglotte 8- Vestibule 4- Repli ary-épiglottique 9- Sinus piriforme 5- Hypopharynx

31 Coupe axiale passant par le cartilage thyroïde 1- Cartilage thyroïde (lame) 6- veine jugulaire interne 2- Muscles sous-hyoïdiens 7- Membrane thyro-hyoïdienne 3- Espace paralaryngé 8- Loge HTE 4- Repli ary-épiglottique 9- Épiglotte 5- Artère carotide commune 10- Sinus piriforme

32 Coupe axiale passant par le ventricule 1- Cartilage thyroïde 4- M. sous-hyoidiens 2- Ventricule 5- M. inter-aryténoïdien 3- Cartilage aryténoïde

33 Coupe axiale passant par les cordes vocales 1- Espace graisseux 5- Fente glottique paraglottique 6- Articulation crico- 2- Processus vocal aryténoïdienne aryténoïdien 7- Cricoïde 3- Crête antérieure 4- Corde vocale

34 1 3 2 Coupe axiale passant par la partie haute de la sous glotte 1- Sous glotte (partie haute ovalaire) 2- Corne thyroïdienne inférieure 3- Chaton cricoïdien

35 1 2 Coupe axiale passant par la partie basse de la sous glotte 1- Cartilge cricoïde 2- Sous glotte ( partie basse arrondie )

36 Coupe coronale antérieure 1- Bande ventriculaire 6- Épiglotte 2- Corde vocale 7- Cartilage thyroïde 3- Sous glotte 8- Ventricule 4- Os hyoïde 9- Glotte 5- Loge HTE

37 Coupe sagittale latérale 1- Épiglotte 5- Vallécule 2- Loge HTE 6- Vestibule laryngée 3- Ventricule 7- Sous glotte 4- Corde vocale

38 2- IRM a- Modalités techniques: une antenne réceptrice de surface, ou à défaut une antenne cervicale antérieure adaptée. L épaisseur des coupes est généralement de 3 à 4mm, espacées de moins de 1 mm ou si possible jointives. Un examen de base comporte: des coupes frontales de repérage. des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx permettant une bonne étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique, commissures). des coupes frontales T1 pour l étude des structures latérales (plis vestibulaires et vocaux) Des coupes axiales en T1,T2 et T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse.

39 b- Résultats Les cartilages hyalins ont un aspect différent selon leur degré d'hydratation, de calcification et d'ossification. S'ils ne sont pas calcifiés, ils sont iso-intenses aux muscles avec lesquels ils se confondent. s'ils sont ossifiés, la médullaire, hyperintense en raison de son contenu graisseux, est limitée par un liseré cortical en hyposignal. Dans les parties molles au contraire, le contraste est meilleur en IRM qu en TDM, la graisse ayant un signal élevé et les muscles un signal faible. La muqueuse a un signal relativement élevé en T2 permettant de l individualiser spontanément. En T1, son signal est intermédiaire entre ceux de la graisse et des muscles.

40 c- Limites de l IRM: Les temps de séquence longs entraînant souvent des artefacts de déglutition. La résolution spatiale est plus faible. L acquisition est ciblée sur une région et non pas sur l ensemble des VADS. d- Intérêt de l IRM: L IRM est plus sensible que le scanner en cas d extension tumorale cartilagineuse modérée. Cependant, la modification de classification, apportée par le rapport de UICC 2002 des tumeurs laryngées, a fait reculer la place de l IRM, en effet, les petites extensions cartilagineuses sont actuellement classées T3 et non pas T4 ce qui ne contre-indique pas les tentatives de préservation laryngée pour des atteintes cartilagineuses limitées.

41 IV- QCM

42 1- QCM 1- Quelles sont les structures qui appartiennent à l étage supraglottique: A- Les plis vestibulaires B- Les cordes vocales C- Les replis aryépiglottiques D- Les ventricules de Morgagni E- Le cartilage cricoïde 2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles sont les réponses justes: A- Il a un aspect différent selon son degré de calcification et d'ossification B- L épiglotte forme le versant postérieur de la vallécule C- Non calcifié, ce cartilage est en hyposignal par rapport aux muscles D- La face postérieure de l épiglotte regarde le vestibule laryngé E- La face antérieure de l épiglotte limite en arrière la loge HTE.

43 1- QCM 3- Concernant les modalités techniques du scanner du larynx, quelles sont les propositions justes : A- L examen doit être réalisé après les biopsies B- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma monophasique C- La manœuvre de phonation permet l ouverture des ventricules laryngés D- La manœuvre de Valsalva permet d étudier la mobilité laryngée E- La 2 ème spirale en manœuvres dynamiques se fait du cavum à l orifice cervico-médiastinal.

44 2- Réponses 1- A, C et D. 2- A, B, D et E. 3- C.

45 V- Les points clés Le larynx es un organe musculo-cartilagineux ce qui explique sa grande mobilité. Le larynx occupe l espace viscéral du cou avec l Hypopharynx en arrière et la glande thyroïde en bas. Le larynx a trois étages : sus-glottique, glottique (le plus important) et sousglottique. Les principaux cartilages hyalins sont la thyroïde, le cricoïde et les aryténoïdes. L imagerie en coupe (TDM et IRM) permet une bonne étude des structures antérieures et postérieures dans le plan sagittal et des structures latérales plus particulièrement des ventricules dans le plan coronal. Les coupes axiales permettent d explorer toutes les parois qui cernent la lumière laryngée et les structures de voisinage.

46 VI- Conclusion L anatomie du larynx est complexe La connaissance de l anatomie et de la radioaanatomie permet un diagnostic topographique précis du syndrome tumoral laryngé. Le scanner est actuellement la technique de choix pour l exploration lexploration des tumeurs laryngées afin d optimiser la prise en charge thérapeutique en fonction des sites atteints.