Ce qu il faut savoir sur le cancer du sein. Brochure entièrement remaniée d après les découvertes scientifiques les plus récentes.

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1 Ce qu il faut savoir sur le cancer du sein. Brochure entièrement remaniée d après les découvertes scientifiques les plus récentes.

2 Sommaire Ce qu il faut savoir sur le cancer du sein 4 Informations de fond 5 Anatomie du sein 5 Cancer du sein 6 Risque de cancer du sein 8 Dépistage et diagnostic 10 Dépistage précoce 10 Mammographie de dépistage 11 Echographie du sein 11 Examen du sein par le médecin 12 Autoexamen 12 Symptômes 12 Diagnostic 13 Examen clinique du sein 13 Mammographie de diagnostic 14 Echographie du sein 14 TRM (tomographie par résonance magnétique) 14 Biopsie 14 Autres examens 15

3 Staging 16 Traitement et suivi 18 Méthodes de traitement 20 Opération 22 Radiothérapie 24 Chimiothérapie 25 Hormonothérapie 25 Immunothérapie 26 Traitements possibles à chaque stade de la maladie 26 Cancer du sein métastasé 29 Cancer du sein récidivant 29 Effets indésirables du traitement anticancéreux 30 Médecine complémentaire 33 Reconstruction mammaire 33 Implants 33 Reconstruction du sein 34 Suivi 34 Soutien pour les femmes atteintes de cancer du sein 36 Progrès de la recherche sur le cancer 38 Recherche sur le dépistage et le diagnostic 39 Recherche thérapeutique 40 Glossaire 41 Adresses importantes 46 Liens 49 Questions de la patiente à son médecin 51 Notes 55

4 Ce qu il faut savoir sur le cancer du sein. Le carcinome mammaire (cancer du sein) est le type de cancer féminin le plus fréquent en Suisse et est diagnostiqué chez environ 5000 femmes par an (et quelque 34 hommes!). La présente brochure doit aider les patientes atteintes de cancer du sein, ainsi que leurs familles et leurs amis, en leur communiquant des informations importantes sur cette maladie. Elle ne doit pas seulement informer les personnes concernées, mais elle s adresse aussi à toutes celles qui veulent en savoir plus sur le cancer du sein. 4

5 Les thèmes suivants seront abordés dans cette brochure: dépistage précoce, premiers signes, diagnostic, méthodes de traitement et suivi, ainsi que possibilités de rééducation. Informations de fond Anatomie du sein Les seins féminins se composent essentiellement de glandes pouvant produire du lait. Chaque sein repose sur des muscles qui recouvrent les côtes. Chaque glande mammaire se compose de 15 à 20 subdivisions, appelées lobes. Les lobes contiennent de nombreux lobes plus petits (les lobules lactifères) regroupant de minuscules glandes susceptibles de sécréter du lait. Le lait s écoule hors de ces petites glandes par de fins canaux, appelés les canaux galactophores, jusque dans le mamelon. Celui-ci est au centre d une zone de peau plus foncée: l aréole. Les espaces entre les lobules et les canaux galactophores sont remplis de tissu adipeux. Les seins contiennent aussi des vaisseaux lymphatiques, dans lesquels coule un fluide clair, la lymphe. Les canaux lymphatiques conduisent à de petits organes ronds, les ganglions lymphatiques. Des groupes de ganglions lymphatiques se trouvent à proximité du sein, dans les aisselles (sous les bras), audessus de la clavicule, dans la cage thoracique derrière le sternum et dans de nombreuses autres parties du corps. Les ganglions lymphatiques captent les bactéries, les cellules cancéreuses ou les autres substances toxiques qui peuvent être présentes dans le système lymphatique. 5

6 Ces illustrations montrent les éléments qui composent le sein, ainsi que les ganglions et les canaux lymphatiques avoisinants. Cancer du sein Le cancer se forme dans les cellules, éléments constitutifs du tissu corporel. Les organes sont formés de tissu. Normalement les cellules croissent et se divisent, formant ainsi de nouvelles cellules dans la mesure où le corps en a besoin. Dès que les cellules vieillissent, elles meurent et de nouvelles cellules prennent leur place. Parfois, ce processus bien réglé se détraque. De nouvelles cellules se forment alors que le corps n en a pas besoin et les vieilles cellules ne meurent pas, alors que ce devrait être le cas. Ces cellules «en trop» peuvent former une masse tissulaire qu on nomme tumeur. Toutes les tumeurs ne sont pas cancéreuses. Elles peuvent être bénignes ou malignes. Les tumeurs bénignes ne sont pas cancéreuses. Elles ne mettent que rarement la vie en danger. La plupart du temps, on peut les retirer et elles repoussent rarement. Les cellules des tumeurs bénignes ne se disséminent pas dans les tissus voisins ni dans les autres parties du corps. Les tumeurs malignes sont cancéreuses. Elles sont en général plus dangereuses que les tumeurs bénignes et peuvent mettre la vie en danger. On peut souvent les retirer, mais il est possible qu elles repoussent à nouveau. 6

7 Les cellules des tumeurs malignes peuvent pénétrer dans les tissus et organes voisins et les endommager. Il peut aussi arriver que les cellules cancéreuses se détachent d une tumeur maligne et parviennent dans le sang ou dans le système lymphatique. Elles se propagent alors à partir de la tumeur d origine (tumeur primaire) et forment de nouvelles tumeurs dans d autres organes. On appelle cette dissémination formation de métastases. Si les cellules cancéreuses pénètrent dans le système lymphatique, on peut les déceler dans les ganglions lymphatiques proches des seins. Les cellules cancéreuses peuvent aussi parvenir par le système lymphatique ou la voie sanguine dans d autres organes. Dès que le cancer se dissémine (c est-à-dire forme des métastases), la nouvelle tumeur a le même type de cellules anormales et est désignée par le même nom que la tumeur primaire. Si le cancer du sein se répand par exemple dans les os, les cellules cancéreuses présentes dans les os sont des cellules de cancer du sein. La maladie est alors un cancer du sein métastasé et non un cancer des os. Elle est donc traitée comme un cancer du sein et non comme un cancer osseux. On appelle aussi ce type de tumeur «métastase à distance». 7

8 Risque de cancer du sein On ignore les causes précises du cancer du sein. Mais on sait que les coups, les pressions ou les effleurements à cet endroit ne donnent pas de cancer du sein. Et aussi que ce cancer n est pas contagieux. Personne ne peut attraper la maladie au contact d une malade. Des recherches ont montré que les femmes présentant certains facteurs de risque sont plus souvent atteintes de cancer du sein que les autres. Ces facteurs peuvent être entre autres: 8

9 L âge: La probabilité d avoir un cancer du sein augmente avec l âge. Ce sont les femmes de plus de 60 ans qui ont le risque le plus élevé. Les antécédents personnels: Avoir un sein cancéreux augmente le risque que l autre sein le devienne aussi. Les antécédents familiaux: Si la mère, la sœur ou la fille ont eu un cancer du sein, le risque d en développer un soi-même est plus élevé. Les modifications génétiques: Les modifications de certains gènes (BRCA1, BRCA2 entre autres) augmentent le risque de cancer du sein. Le tabagisme: Fumer augmente le risque de cancer. L anamnèse gynécologique: Plus une femme est âgée à la naissance de son premier enfant, plus le risque de cancer du sein est élevé. Les femmes chez qui la menstruation est apparue très tôt (avant 12 ans), celles qui ont eu leur ménopause tardivement (après 55 ans) ou celles qui n ont jamais eu d enfant, ont également un risque accru. Les femmes qui ne prennent que des œstrogènes dans le cadre d un traitement hormonal ont un risque légèrement accru de développer un cancer du sein; celles qui prennent des œstrogènes et des progestatifs présentent un risque nettement plus élevé. Des études récentes ont montré que sous traitement hormonal combiné (œstrogènes et progestatifs), il y avait environ 8 cancers du sein en plus sur femmes; mais les études ont aussi indiqué que sous traitement hormonal, la probabilité d être atteinte de cancer de l intestin diminuait (6 cas de moins sur femmes). L espérance de vie des femmes subissant un traitement hormonal est à part cela inchangée. La densité tissulaire dans le sein: Les femmes âgées qui ont un tissu mammaire dense (pas de tissu adipeux) ont un risque accru de cancer du sein. L obésité après la ménopause: Après la ménopause, les femmes obèses ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein. Etre obèse signifie que la femme en question a un pourcentage anormalement élevé de graisse corporelle (Body-mass-Index > 30). Il peut être utile de connaître les facteurs de risques. Mais il est tout aussi important de savoir que la plupart des femmes qui ont ces facteurs de risque n attrapent pas le cancer du sein. 9

10 Dépistage et diagnostic. Dépistage précoce. Les examens de dépistage (ou screenings) sont effectués avant l apparition des symptômes. Ils peuvent aider le médecin à détecter et à traiter un cancer de façon précoce. Le traitement a plus de chances d être efficace si le cancer est découvert suffisamment tôt. 10

11 Mammographie de dépistage La mammographie est un examen radiographique du sein. La dose de rayons X est pourtant très faible. Un vol Zurich-New York expose le corps à une dose beaucoup plus forte de radiations qu une mammographie. Dans la mammographie de dépistage, on décèle souvent un nodule dans la poitrine avant même qu on puisse le sentir au toucher. De minuscules dépôts calciques (microcalcifications) peuvent être décelés également. Nodule ou dépôts calciques peuvent être des signes de cancer. Si l on détecte une zone anormale à la mammographie, il faut éventuellement prendre de nouveaux clichés ou effectuer une biopsie. La biopsie est la seule manière de dire avec certitude s il y a cancer ou non. La mammographie est un instrument très efficace pour les médecins pour détecter le cancer du sein à temps. (C est actuellement le seul système qui puisse découvrir les microcalcifications suspectes indice possible d un cancer des canaux galactophores à un stade précoce.) Mais il peut arriver que: dans le mammogramme, on ne décèle pas certaines tumeurs déjà présentes (résultat faussement négatif). dans le mammogramme, on détecte quelque chose de suspect, bien que ce ne soit pas un cancer en fin de compte (résultat faussement positif). certaines tumeurs à croissance rapide se soient déjà disséminées dans d autres zones corporelles avant d être découvertes par la mammographie. Parlez à votre médecin de la mammographie lors de votre visite de contrôle régulière. Dans certains cantons (Fribourg, Genève, Jura, Vaud, Valais, mise à jour 2005), les femmes de plus de 50 ans sont invitées tous les deux ans à se faire faire une mammographie pratiquement gratuitement. Mais c est à elles de décider si elles veulent ou non profiter de cette offre. Echographie du sein Lors de cet examen, on utilise des ultrasons à haute fréquence. Un médecin expérimenté disposant d un très bon appareil peut déceler un nodule dans le sein à partir d environ 0,1 cm de diamètre. D après les tests les plus récents, le taux de détection est à peu près le même que pour la mammographie. Lorsque les seins sont gros et épais, l échographie est la meilleure méthode pour découvrir les nodules. Si on utilise une échographie du sein en plus de la mammographie, le taux de détection s améliore d environ 30%. 11

12 Examen du sein par le médecin Lors d un examen clinique, le médecin tâte les seins, en cherchant des différences entre les deux (p. ex. différences de forme ou de taille). Du bout des doigts, le médecin palpe chaque sein à la recherche d une grosseur; il examine également les aisselles et la zone des clavicules. Un nodule a en général la taille d un petit pois avant de pouvoir être détecté au toucher; un diagnostic certain n est donc pas possible la plupart du temps. Autoexamen Chaque femme devrait pratiquer un autoexamen une fois par mois pour détecter des modifications éventuelles dans ses seins. Mais les modifications peuvent être dues également au vieillissement, au cycle menstruel, à une grossesse, à la ménopause ou à la prise de la pilule ou d autres hormones. Souvent, les seins sont également gonflés et sensibles juste avant ou pendant les règles. Les femmes qui remarquent quelque chose d inhabituel au cours d un autoexamen ou à un autre moment devraient consulter leur médecin. Symptômes Le cancer du sein peut occasionner les modifications suivantes: modification du toucher du sein ou du mamelon (nodule ou grosseur dans le sein, autour du sein ou sous les aisselles; mamelons sensibles au toucher); modification de l aspect du sein ou du mamelon (changement de taille ou de forme; mamelon rétracté; la peau pèle, est rouge ou enflée, montre des crevasses ou des bosses); écoulement de liquide (sécrétion) sortant du mamelon. Bien que le cancer du sein au stade précoce ne cause en règle générale aucune douleur, les femmes devraient cependant consulter leur médecin si elles ont les seins douloureux ou d autres symptômes qui ne disparaissent pas. La plupart du temps, ce genre de symptômes n est pas un cancer, mais il est important de se faire examiner par le médecin pour détecter et traiter les problèmes éventuels le plus tôt possible. 12

13 Diagnostic Si le médecin constate une modification du sein, il lui faut alors découvrir si celle-ci est due au cancer ou à une autre cause. Un examen corporel fait donc suite à cette découverte; le médecin interroge aussi la patiente sur ses antécédents médicaux personnels et familiaux. Une mammographie ou un autre examen livrant des images peut être organisé, par exemple une échographie du sein ou une tomographie par résonance magnétique (TRM). Une zone de tissu suspecte est examinée au moyen d une biopsie pour voir si elle ne contient pas de cellules cancéreuses. Examen clinique du sein Quand une femme a une grosseur dans le sein, le médecin peut tirer beaucoup d informations en palpant cette grosseur et le tissu avoisinant: les nodules bénins ont souvent un toucher différent de celui des nodules malins. Il explore avec les doigts la taille, la forme et la structure du nodule et essaie de le faire bouger légèrement. Les nodules mous, lisses, ronds et mobiles sont bénins la plupart du temps. Si le nodule est dur, de forme irrégulière, et qu on a la sensation qu il adhère très fortement au sein, il y a de grandes chances qu il s agisse d un cancer. L examen de palpation à lui seul ne donne cependant pas de diagnostic certain. 13

14 Mammographie de diagnostic Au cours de la mammographie de diagnostic, on fait des radiographies du sein pour avoir des images plus claires et plus détaillées des zones qui paraissaient anormales lors de la mammographie de dépistage. Cet examen donne des éclaircissements sur les modifications inhabituelles comme nodules, douleurs, épaississement, écoulement de fluide hors du mamelon ou changements de taille ou de forme du sein. La mammographie de diagnostic permet d explorer spécifiquement une certaine zone du sein. On utilise alors éventuellement des techniques spéciales et on prend un plus grand nombre de clichés que lors d une mammographie de dépistage. Echographie du sein Une échographie peut montrer si le nodule suspect est un kyste rempli de liquide (donc pas de cancer) ou s il s agit d une masse ferme (ce qui peut, mais n est pas nécessairement cancéreux). Le médecin voit ces images sur un moniteur. Après l examen, les images peuvent être enregistrées et imprimées. Cet examen peut être effectué en plus d une mammographie. Tomographie par résonance magnétique La tomographie par résonance magnétique (TRM) s utilise pour faire des prises de vue détaillées du tissu mammaire. Avant l examen, on injecte un produit de contraste. La TRM peut être effectuée en plus d une mammographie. Biopsie La biopsie est un examen au cours duquel on prélève un fluide ou un morceau de tissu d un endroit du corps. Le résultat détermine avec précision si une maladie cancéreuse est ou non présente dans cette zone. Pour la biopsie, on adresse de préférence la patiente à un chirurgien. La mammographie rend parfois visible une zone suspecte qu on ne peut pas toucher au cours de l examen clinique de la poitrine. On peut alors utiliser des procédés d imagerie pour visualiser cette zone et en prélever du tissu. Ces procédés portent le nom de biopsie à l aiguille, dirigée par échographie, ou de biopsie stéréotaxique. 14

15 Le tissu peut être prélevé de la poitrine par divers systèmes: Aspiration à l aiguille fine: On utilise une aiguille fine pour prélever du liquide et/ou des cellules d un nodule dans le sein. Si l on soupçonne que le liquide contient des cellules dégénérées, on l envoie au laboratoire, où un pathologiste l examine au microscope à la recherche de cellules cancéreuses. Lorsque le liquide est transparent, il ne doit pas nécessairement être examiné en laboratoire. Biopsie au poinçon: On utilise une aiguille épaisse pour prélever le tissu mammaire. Un pathologiste examine cet échantillon de tissu pour déceler des cellules cancéreuses. Ce procédé s appelle aussi biopsie à l aiguille. Il n entraîne pas de déplacement des cellules tumorales dans le corps. Biopsie chirurgicale: Au cours d une biopsie incisionnelle (par incision), on retire par voie chirurgicale un échantillon d un nodule ou d une zone anormale. Lors d une biopsie excisionnelle (par excision), c est le nodule tout entier ou l ensemble de la zone suspecte qui est retiré. Un pathologiste examine ensuite le tissu pour voir s il contient des cellules cancéreuses. S il trouve des cellules cancéreuses, le pathologiste peut dire de quel genre de cancer il s agit. Le type de cancer du sein le plus fréquent est le carcinome ductal. Il commence dans les parois internes des canaux galactophores. Un autre type est le carcinome lobulaire, qui commence dans les lobules lactifères. Autres examens Si le diagnostic est celui d un cancer, on effectue éventuellement des tests de laboratoire spéciaux sur le tissu prélevé. Les résultats de ces tests donnent des éclaircissements sur la maladie cancéreuse et aident à prévoir un traitement adéquat. Chez de nombreuses femmes atteintes de cancer du sein, on effectue un test de recherche de récepteurs hormonaux. Il montre si le cancer a besoin d hormones (œstrogènes ou progestérone) pour croître. Ce résultat est important pour la planification du traitement. Parfois un échantillon de tissu mammaire est examiné pour rechercher le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) ou le gène HER2/neu. La présence de l un ou de l autre augmente la probabilité que le cancer du sein se manifeste à nouveau. Mais on peut alors être traitée par l anticorps trastuzumab. 15

16 Staging. Pour planifier le traitement, le médecin doit connaître l étendue (le stade) de la maladie. Le stade est déterminé par la taille de la tumeur et ensuite par le fait que la tumeur s est disséminée ou pas. Au cours du staging (ou détermination du stade), on utilise des radiographies et des tests de laboratoire pour apprendre si le cancer a essaimé ou non, et si oui dans quelles régions du corps. Si le cancer du sein se propage, on trouve souvent des cellules cancéreuses dans le ganglion lymphatique des aisselles (ganglion lymphatique axillaire). On ne connaît souvent l étendue de la maladie cancéreuse qu après une opération réalisant l ablation de la tumeur du sein et celle du ganglion lymphatique de l aisselle. 16

17 En Europe, le cancer du sein est subdivisé la plupart du temps selon le schéma TNM en différents stades comme suit: Stade Tis: Le stade Tis est décrit comme tumeur in situ (ou carcinome in situ). Un carcinome lobulaire in situ (LCIS) signifie que des cellules anormales sont présentes dans la paroi intérieure d un lobule lactifère. Ces cellules anormales sont un indicateur de risque plus élevé. Cela veut dire qu une femme ayant un LCIS a un risque accru qu à un certain moment à l avenir un cancer invasif se développe dans l un de ses seins. (Le risque existe pour les deux seins.) Le carcinome ductal in situ (DCIS) est une maladie précancéreuse dans la paroi intérieure d un canal galactophore. Le DCIS est appelé aussi carcinome intraductal ou intracanalaire. Les cellules anormales ne se sont pas répandues en dehors du canal galactophore et n ont pas pénétré dans le tissu mammaire environnant. Mais un DCIS non traité peut parfois évoluer et devenir un cancer invasif. Stade I: Le stade I est un stade précoce, cela signifie que la tumeur mesure 2 cm de diamètre au maximum. Stade II: Au stade II, la tumeur a un diamètre compris entre 2 et 5 cm au maximum. Stade III: Pendant le stade 3, la tumeur a un diamètre de plus de 5 cm. Stade IV: Le stade IV décrit le cancer avec extension à la paroi thoracique ou à la peau, indépendamment de sa taille. Cancer récidivant: Le cancer récidivant est un cancer qui réapparaît à nouveau (ou récidive) après avoir été traité. Il peut se manifester localement (dans le sein ou la paroi thoracique) ou dans une autre partie du corps (p. ex. dans les os, le foie ou les poumons). 17

18 Traitement et suivi. Nombreuses sont les femmes atteintes d un cancer du sein à vouloir en savoir le plus possible sur leur maladie et les options thérapeutiques. Elles veulent participer activement aux décisions concernant les soins médicaux qui leur sont apportés. En savoir plus aide beaucoup de femmes à venir à bout de la maladie. Mais ce sont elles et elles seules qui doivent décider combien d informations elles désirent avoir finalement et ce qu elles en feront. 18

19 Le choc subi lorsqu on a appris le diagnostic de cancer empêche souvent de penser à toutes les questions qu on aimerait poser au médecin. Une liste de questions à emporter au rendez-vous peut servir d aide-mémoire (voir page 51). Le médecin envoie éventuellement la patiente à un spécialiste ou bien c est la femme qui en fait elle-même la demande. Le traitement est poursuivi en règle générale par des gynécologues, oncologues, radiologues et chirurgiens plasticiens spécialisés la plupart du temps en collaboration les uns avec les autres. Le traitement commence en général le plus vite possible après le diagnostic. La plupart des patientes ont suffisamment de temps pour parler avec leur médecin des possibilités de traitement ou pour obtenir un second avis et continuer à s informer sur le cancer du sein, avant de prendre une décision sur le traitement. Si la patiente désire avoir un second avis sur le diagnostic et les possibilités thérapeutiques avant de commencer le traitement, elle devrait en parler à son médecin. 19

20 Méthodes de traitement Les options thérapeutiques pour traiter le cancer du sein sont nombreuses: opération, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie et immunothérapie. La plupart du temps le facteur déterminant dans le choix du traitement est le stade de la maladie. Chez de nombreuses femmes, on utilise plus d un type de traitement. En plus, les femmes souffrant de cancer du sein peuvent recevoir, à tous les stades de la maladie, un traitement contre les douleurs et autres symptômes, ainsi qu une thérapie contre les effets secondaires du traitement et pour apaiser les problèmes émotionnels. C est ce qu on appelle une thérapie de soutien ou palliative. Un traitement anticancéreux s effectue sous forme de thérapie locale et/ou systémique. Thérapie locale: L opération et la radiothérapie sont des thérapies locales. Elles permettent de retirer ou de détruire la tumeur du sein. Si le cancer du sein est disséminé dans d autres régions du corps, on peut le combattre avec une thérapie locale dans ces régions spécifiques, mais nulle part ailleurs. 20

21 Thérapie systémique: La chimiothérapie, l hormonothérapie et l immunothérapie sont des méthodes de traitement spécifiques. Elles pénètrent dans la voie sanguine et détruisent ou combattent le cancer dans tout le corps. Chez certaines femmes atteintes de cancer du sein, un traitement systémique est entrepris pour réduire la tumeur avant l opération ou les rayons. Chez d autres, c est après l opération et/ou les rayons qu une thérapie systémique est menée pour empêcher que le cancer réapparaisse. Les traitements systémiques sont également administrés en cas de cancer disséminé. La plupart des femmes aimeraient savoir quel effet le traitement aura sur leurs activités quotidiennes. Elles voudraient savoir quel aspect aura leur sein pendant et après le traitement. C est le médecin qui peut le mieux décrire les traitements possibles, les effets secondaires et les résultats à attendre du traitement. Chaque femme peut établir avec son médecin un plan de traitement adapté à ses besoins et à ses valeurs personnels. 21

22 Lors d une opération conservatrice du sein, on retire la tumeur dans le sein et une partie du tissu voisin. (Parfois une biopsie excisionnelle réalisant l ablation de la tumeur tout entière sert de lumpectomie. La biopsie est décrite dans le paragraphe «Diagnostic»). Occasionnellement, on retire aussi une partie du tissu qui recouvre le muscle mammaire sous la tumeur. Quelques ganglions lymphatiques sous le bras peuvent également être enlevés. Operation L opération est la méthode de traitement la plus fréquente du cancer du sein. Il y a plusieurs types d opérations. L opération conservatrice: On retire le cancer, mais pas le sein; on appelle aussi cette opération tumorectomie, mastectomie segmentaire ou mastectomie partielle. Le chirurgien y enlève également, par une incision séparée, le ganglion lymphatique de l aisselle pour s assurer que les cellules cancéreuses ne sont pas parvenues dans le système lymphatique. On appelle cette intervention la dissection ganglionnaire axillaire. Après une opération conservatrice, la plupart des femmes reçoivent une radiothérapie pour détruire les cellules cancéreuses qui se trouvent peut-être encore dans le sein. La mastectomie: Le sein (ou autant de glande mammaire que possible) est amputé. Dans la plupart des cas, on retire aussi le ganglion lymphatique sous le bras. Après l opération, une radiothérapie peut être effectuée. Dans des études scientifiques, on a constaté que les taux de survie dans les cancers du sein de stade I et II après une opération conservatrice (avec radiothérapie) étaient les mêmes qu après une mastectomie. 22

23 Dans une mastectomie totale (simple), on retire tout le sein. On enlève aussi éventuellement quelques ganglions lymphatiques sous le bras. La mastectomie radicale modifiée réalise une ablation de tout le sein, de la plupart ou de tous les ganglions lymphatiques sous le bras et souvent aussi du tissu qui couvre les muscles mammaires. On enlève aussi éventuellement le plus petit des deux muscles, pour pouvoir retirer plus facilement les ganglions lymphatiques. Une nouvelle méthode de recherche des cellules cancéreuses dans le ganglion lymphatique est appelée biopsie du ganglion lymphatique sentinelle. Au cours de cette opération, un chirurgien spécialisé ne retire qu un seul ou quelques ganglions lymphatiques (les «sentinelles») au lieu d un plus grand nombre de ganglions sous les aisselles. Les femmes peuvent aussi se décider à subir une opération de chirurgie plastique pour reconstituer la forme du sein (reconstruction du sein). Cette intervention peut être faite en même temps que la mastectomie ou par la suite. Les femmes qui songent à une reconstruction du sein aimeraient peut-être parler à un chirurgien plasticien avant que la mastectomie n ait lieu. Des informations plus détaillées se trouvent à la page

24 Radiothérapie Au cours de la radiothérapie, des rayons riches en énergie sont utilisés pour tuer les cellules cancéreuses. En général, ce genre de thérapie est effectué après une opération conservatrice du sein. Parfois une radiothérapie est également faite après une mastectomie, selon la taille de la tumeur et d autres facteurs. Les rayons détruisent les cellules cancéreuses qui sont peut-être encore présentes dans cette zone. Dans l ancien lit tumoral, on applique souvent une dose radioactive supplémentaire, qu on appelle une dose de rappel. Chez certaines femmes, on pratique une radiothérapie (seule ou combinée à une chimiothérapie ou à une hormonothérapie) avant l opération, pour détruire les cellules cancéreuses et faire rétrécir les tumeurs. On utilise surtout ce genre de thérapie quand la tumeur mammaire est grosse ou qu on ne peut pas l enlever facilement par une opération. Les médecins se servent de 2 sortes de radiothérapie pour traiter le cancer du sein. On utilise les deux types chez certaines patientes atteintes de cancer du sein. 24

25 Radiothérapie externe: On se sert ici d un appareil comme source de rayons. Pour une radiothérapie externe, la femme atteinte de cancer du sein doit se rendre à l hôpital ou être traitée en ambulatoire. Le traitement se fait 5 jours par semaine et dure plusieurs semaines. Radiothérapie interne (Curiethérapie): Une substance radioactive placée dans de fines canules en plastique est insérée directement dans le sein, servant ainsi de source de rayons. Pour la curiethérapie, la femme doit rester à l hôpital. Les implants restent plusieurs jours dans le sein et sont retirés avant que la patiente soit renvoyée chez elle. Chimiothérapie Au cours de la chimiothérapie, on utilise des médicaments pour tuer les cellules cancéreuses. La chimiothérapie du cancer du sein consiste la plupart du temps en une association de médicaments administrés sous forme de comprimés ou sous forme d injection ou de perfusion dans une veine (intraveineuse). Quelle que soit la voie d administration, les médicaments parviennent dans le sang et sont transportés dans tout le corps. La plupart du temps, la chimiothérapie est donnée dans un centre ambulatoire, un cabinet médical ou se prend à la maison. Bien des femmes doivent cependant rester à l hôpital pendant la chimiothérapie. Hormonothérapie L hormonothérapie empêche les cellules cancéreuses de recevoir les hormones naturelles (œstrogènes et progestérone) dont elles ont besoin pour croître. Si les tests de laboratoire montrent que la tumeur du sein a des récepteurs hormonaux, on peut mener une hormonothérapie chez la femme. Comme la chimiothérapie, l hormonothérapie peut agir sur les cellules dans tout le corps. L hormonothérapie peut se faire par la prise d un médicament ou par une intervention chirurgicale. Médicament: Le médecin prescrit un médicament qui a une influence sur l efficacité ou sur la production par le corps d hormones naturelles. On peut donner par exemple le tamoxifène, qui met un terme à l effet de l œstrogène naturel. Un autre type de médicament (l inhibiteur de l aromatase) empêche que le corps fabrique l hormone féminine œstradiol, une forme d œstrogène. Une autre option est ce qu on appelle les hormones à libération centrale (analogues de l hormone 25

26 gonadotrope). Elles mettent provisoirement la patiente dans un état dépourvu d hormones féminines comme après la ménopause. Opération: Si la patiente n est pas encore ménopausée, on peut faire une opération pour retirer les ovaires. Les ovaires sont le producteur principal d œstrogène corporel. Après la ménopause, la production hormonale diminue naturellement dans les ovaires, si bien qu une opération n est pas nécessaire. Immunothérapie Dans l immunothérapie (ou thérapie biologique), on utilise le propre système de défense de l organisme (le système immunitaire) pour combattre le cancer. Certaines femmes qui ont un cancer du sein métastasé reçoivent une immunothérapie avec un anticorps monoclonal (trastuzumab), substance fabriquée en laboratoire qui peut se lier aux cellules cancéreuses. aussi celle des métastases. Le trastuzumab est injecté dans une veine. On peut l administrer seul ou en association avec une chimiothérapie. Comme elle et comme l hormonothérapie, il peut agir sur les cellules cancéreuses dans tout le corps. Traitements possibles à chaque stade de la maladie Stade Tis Un cancer du sein au stade Tis peut être soit un carcinome lobulaire in situ (LCIS), soit un carcinome ductal in situ (DCIS) (voir aussi page 17). Le trastuzumab est administré aux femmes chez qui les tests de laboratoire ont révélé que la tumeur du sein contient et produit une trop grande quantité d une certaine protéine appelée HER2. Le trastuzumab peut ralentir ou stopper la croissance des cellules cancéreuses, en particulier 26

27 LCIS: La plupart des femmes atteintes de LCIS ne sont pas traitées. Au lieu de cela, le médecin peut conseiller des examens de contrôle réguliers pour détecter les signes de cancer du sein. Bien des femmes prennent le tamoxifène pour faire baisser le risque de développement de ce cancer. D autres prennent éventuellement part à des études sur de nouvelles thérapies préventives prometteuses. Un LCIS dans un sein augmente le risque de cancer pour les deux seins. Pour cette raison, quelques femmes atteintes de LCIS se décident à faire une opération au cours de laquelle les deux seins sont enlevés (mastectomie bilatérale prophylactique). Celle-ci devrait empêcher le cancer de se développer. Les ganglions lymphatiques des aisselles ne sont en général pas retirés. DCIS: Chez la plupart des femmes atteintes de DCIS, on pratique une opération conservatrice du sein, suivie d une radiothérapie. Le plus souvent, les ganglions lymphatiques des aisselles ne sont pas enlevés. On peut aussi prescrire à ces patientes un traitement par le tamoxifène pour diminuer le risque qu un cancer du sein invasif se développe. Stades I à IV: Chez les femmes qui ont un cancer du sein de stade I à IV, on peut éventuellement associer plusieurs traitements. Certaines femmes (en particulier celles atteintes d un cancer de stade I ou II) choisissent une opération conservatrice suivie d une radiothérapie du sein. 27

28 D autres se décident pour une mastectomie. Dans les deux cas, on enlève souvent aussi les ganglions lymphatiques des aisselles. Le médecin conseille éventuellement de faire une radiothérapie après la mastectomie si on trouve des cellules cancéreuses dans plus de 3 ganglions lymphatiques des aisselles ou si la tumeur du sein est grosse. La décision entre opération conservatrice (suivie d une radiothérapie) et mastectomie dépend de nombreux facteurs: grosseur, localisation et stade de la tumeur; taille du sein; certaines caractéristiques de la maladie cancéreuse; l importance pour la patiente de conserver son sein; l attitude de la patiente envers la radiothérapie; l accessibilité d un radiologue pour la femme en question. Chez certaines femmes (en particulier celles qui ont des tumeurs de stades II, III ou IV), on fait une radiothérapie avant l opération. En pratiquant une chimiothérapie avant l opération, on peut faire rétrécir une grosse tumeur, rendant ainsi une opération conservatrice possible. Après l opération, on entreprend chez de nombreuses femmes une thérapie adjuvante (chimiothérapie, hormonothérapie ou les deux). Le traitement adjuvant sert à détruire les éven-tuelles cellules cancéreuses restantes et à empêcher que le cancer apparaisse à nouveau dans le sein ou à un autre endroit. Il est conseillé de faire une chimiothérapie lorsque les tumeurs possèdent des récepteurs négatifs (sur lesquelles on ne peut pas agir par une thérapie hormonale), et également pour les tumeurs avec récepteurs positifs lorsque le risque est élevé (nombre de ganglions lymphatiques atteints, degré de cancérogénicité du tissu). Si la chimiothérapie fait diminuer la tumeur, le médecin peut conseiller un traitement supplémentaire. Mastectomie: on procède à une ablation chirurgicale du sein et la plupart du temps aussi des ganglions lymphatiques des aisselles. Après l opération, on peut passer la cage thoracique et les aisselles aux rayons. Opération conservatrice: c est le cancer et non plus le sein qui est retiré chirurgicalement. Le plus souvent, on retire aussi les ganglions lymphatiques des aisselles. Après l opération, on peut éventuellement faire une radiothérapie du sein et de la région des aisselles. Radiothérapie au lieu d une opération: chez certaines femmes, on fait une radiothérapie, mais pas d opération. 28

29 Cancer du sein métastasé Dans la plupart des cas de cancer du sein métastasé, on entreprend une opération malgré les métastases, en l associant à une hormonothérapie et/ou à une chimiothérapie. On peut aussi faire une immunothérapie dans certains cas. Une radiothérapie peut servir à amener sous contrôle les tumeurs dans certaines parties du corps. Ces traitements ne guériront vraisemblablement pas la maladie, mais ils peuvent prolonger la survie. Avec le traitement anticancéreux, on mène aussi chez de nombreuses patientes une thérapie palliative (de soutien) qui doit ralentir la progression de la maladie. Chez certaines, on ne fait une thérapie palliative que pour traiter les symptômes. Mais une telle thérapie peut aussi contribuer à améliorer le bien-être corporel et psychique. Le but de ce type de traitement est tout autant de venir à bout des douleurs et autres symptômes et d adoucir les effets secondaires du traitement (comme les nausées), que de prolonger la vie. Cancer du sein récidivant Le cancer du sein récidivant est un cancer qui est réapparu après avoir été traité. Le traitement d un cancer du sein récidivant dépend largement de sa localisation et de son étendue tout comme de la thérapie antérieure utilisée chez la femme concernée. Si un cancer du sein réapparaît dans le sein au même endroit après une opération conservatrice, on peut pratiquer une mastectomie. Il y a alors de bonnes chances que la maladie ne réapparaisse pas à un autre endroit. Si le cancer du sein réapparaît à d autres endroits du corps, le traitement peut consister en une chimiothérapie, hormonothérapie ou immunothérapie. Une radio-thérapie peut être utile pour maîtriser le cancer réapparaissant dans les muscles mammaires ou dans certaines autres régions de corps. Mais le traitement ne peut que rarement guérir le cancer qui réapparaît en dehors du sein. La thérapie palliative est souvent un élément important du plan de traitement. Chez nombre de patientes, on entreprend une thérapie palliative pour soulager leurs symptômes pendant qu elles reçoivent les traitements anticancéreux destinés à ralentir le progrès de la maladie. Certaines reçoivent uniquement cette thérapie pour améliorer leur qualité de vie en soulageant les douleurs, les nausées et les autres symptômes. 29

30 Effets indésirables du traitement anticancéreux Comme le traitement anticancéreux peut léser aussi les cellules et les tissus sains, les effets indésirables sont fréquents. Les effets secondaires spécifiques dépendent du type et de l étendue du traitement. Ils ne sont pas les mêmes chez toutes les femmes, pas même chez celles qui reçoivent le même traitement. Et les effets secondaires d une patiente peuvent changer d une visite médicale à l autre. Opération: Une opération entraîne des douleurs à court terme et une sensibilité à la pression dans la zone opérée. Avant l opération, la patiente peut répondre positivement à un traitement antidouleurs. Quel que soit le type d opération, il existe aussi un risque d infections et d hémorragies ou d autres problèmes. L ablation d un ou des deux seins peut entraîner des troubles d équilibre donnant ensuite lieu à des problèmes de nuque et de dos. Dans la zone opérée, la peau est éventuellement tendue au toucher. Les muscles du bras et de l épaule peuvent être rigides et faibles au toucher. Le médecin, l infirmière ou le physiothérapeute peuvent conseiller des exercices pour rétablir mobilité et force dans le bras et l épaule. 30

31 Si des nerfs sont lésés ou coupés pendant l opération, une insensibilité et des fourmillements dans la poitrine, les aisselles, les épaules et le haut des bras peuvent se manifester. Ces sensations anormales disparaissent peu à peu en quelques semaines ou quelques mois; cependant, chez certaines femmes, l insensibilité ne se résorbe jamais. L écoulement de la lymphe peut être ralenti par l ablation des ganglions lymphatiques des aisselles. Le fluide peut stagner dans le bras ou la main et occasionner un gonflement (lymphœdème). Ce problème peut se développer directement après l opération ou seulement des mois ou des années après. Le bras et la main du côté traité doivent être protégés pendant tout le reste de la vie. Les mesures suivantes sont nécessaires: ne pas porter d habit étroit (moulant) ou de bijou serré au bras en question; porter le sac à main ou les bagages avec l autre bras; utiliser un rasoir électrique pour s épiler les aisselles dans le but d éviter les coupures; faire exécuter les injections, les prises de sang et les prises de tension à l autre bras; porter des gants en jardinant et en utilisant des détergents puissants pour protéger les mains; manucure prudente; éviter les coupures dans les peaux de l ongle; éviter les brûlures ou les coups de soleil au bras ou à la main concernés. Des exercices spécifiques aident entre autres à combattre le lymphœdème. Les manches élastiques améliorent la circulation lymphatique. D autres mesures englobent les médicaments, les massages (drainages lymphatiques manuels) ou l utilisation d un appareil qui comprime le bras en douceur. Le recours à un physiothérapeute ou à un autre spécialiste pourrait être indiqué également. Radiothérapie: Pendant une radiothérapie, une plus grande fatigue peut se manifester, en particulier vers la fin du traitement. Cette fatigue peut durer encore un moment après la fin du traitement. Bien que le repos soit important, on recommande habituellement aux femmes de rester aussi actives que possible. Souvent aussi des irritations cutanées apparaissent. La peau dans la région traitée est rougie, se dessèche et démange. Le sein peut être parfois lourd et tendu au toucher. 31

32 Vers la fin du traitement, la peau peut aussi devenir humide et transpirer. On peut favoriser la guérison de la peau en exposant le plus possible la zone en question à l air. cellules qui se divisent rapidement, c est-à-dire en particulier les cellules sanguines, celles des racines des cheveux et celles des muqueuses du tractus digestif. Comme le soutien-gorge et d autres vêtements peuvent frotter contre la peau et entraîner des irritations cutanées, bon nombre de femmes porte des habits plutôt amples pendant cette période. Un soin doux de la peau peut avoir aussi son rôle à jouer. Avant d utiliser des déodorants, lotions ou crèmes sur la zone traitée, il est préférable de demander au médecin. Certains médicaments anticancéreux peuvent léser les ovaires. Si ceux-ci ne forment plus d hormones, des symptômes comme ceux de la ménopause peuvent apparaître (p. ex. bouffées de chaleur et sécheresse vaginale). La menstruation peut devenir irrégulière ou s arrêter complètement, et une stérilité peut en résulter; celle-ci sera vraisemblablement durable chez les femmes de plus de 35 ans. Les répercussions de la radiothérapie sur la peau sont des symptômes transitoires et la zone en question guérit progressivement dès que le traitement est terminé. La peau peut cependant paraître plus foncée ou rougie pendant assez longtemps après les rayons. Chimiothérapie: Comme la radiothérapie, la chimiothérapie agit autant sur les cellules normales que sur les cellules cancéreuses. Les effets secondaires d une chimiothérapie dépendent surtout des médicaments et de la dose administrée. En général, les médicaments anticancéreux agissent surtout sur les Mais si une femme reste fertile pendant une chimiothérapie, elle pourrait devenir enceinte. Comme les répercussions d une chimiothérapie sont difficiles à évaluer sur un enfant qui n est pas encore né, la femme devrait, avant le début du traitement, discuter avec son médecin des mesures anticonceptionnelles à prendre. Bien que les effets secondaires à long terme soient vraiment rares, il y a des cas où une faiblesse cardiaque se développe. Chez des personnes traitées par une chimiothérapie, des maladies cancéreuses secondaires, comme le cancer du sang (ou leucémie) sont également apparues. 32

33 Une chimiothérapie peut aussi léser les nerfs, par exemple le nerf auditif; le foie et les reins peuvent être également touchés. Pour la plupart des substances chimio-thérapeutiques, il existe des doses globales à ne pas dépasser (dose maximale). Médecine complémentaire Des méthodes de médecine complémentaire (appelée aussi médecine alternative ou médecine globale) sont parfois utilisées comme méthodes d accompagnement pour réduire les effets secondaires et les symptômes des thérapies anticancéreuses. Certaines méthodes connues sont: l acupressure, l acupuncture, les massages, les préparations à base de plantes ou des régimes spéciaux, la visualisation, la méditation et la guérison spirituelle. Les méthodes de médecine complémentaire peuvent occasionner des interactions avec les traitements prescrits par le médecin ou même être nocives. Souvent leur efficacité n est pas prouvée par des études reconnues ou les méthodes sont hors de prix. Avant qu une femme essaie l une de ces thérapies, elle devrait parler avec son médecin des bénéfices et des effets secondaires de ce type de traitement. Reconstruction mammaire Après une mastectomie, certaines femmes se décident pour une reconstruction du sein. Celle-ci est pratiquée soit en même temps, soit après l ablation du sein. D autres femmes préfèrent porter une prothèse mammaire ou ne se décident pour aucune de ces possibilités. Pour reconstruire le sein, il existe divers procédés. Le choix du type de reconstruction dépend de l âge, du type corporel de la femme, ainsi que de l opération qu elle a subie. Le chirurgien plasticien peut expliquer les risques et les avantages de chaque type de reconstruction du sein. Implants: Les risques que présentent pour la santé les implants (solution de sel de cuisine ou silicone) font l objet de discussions controversées. Les patientes devraient s informer en détail, car on ne peut pas exclure des effets indésirables. Les implants ont par exemple une durée de vie limitée: ils doivent être renouvelés au bout d environ 10 ans. Le dépistage précoce peut être rendu plus difficile par l implant. Une fuite du matériel de remplissage est en principe possible pour tous les implants connus jusqu à présent: les conséquences que cela pourrait avoir sur la santé n ont pas encore été éclaircies. 33

34 Reconstruction du sein: Une reconstruction du sein peut aussi être faite avec du tissu pris à un autre endroit du corps. La peau, les muscles et le tissu adipeux du bas-ventre, du dos ou des fesses peuvent être transplantés sur la poitrine. Les chirurgiens plasticiens utilisent ce tissu pour former un nouveau sein. Suivi Le processus de guérison se déroule de manière différente chez chaque femme, suivant le type de traitement et indépendamment du fait que le cancer se soit disséminé ou pas. Les exercices de gymnastique thérapeutique pour le bras et l épaule peuvent aider une femme après l opération à récupérer la mobilité et la force dans ces endroits du corps. Ils peuvent aussi diminuer les douleurs et la raideur de la nuque et du dos. On peut déjà commencer à faire des exercices spéciaux un jour après l opération. Ils sont exécutés avec lenteur et prudence et, si besoin est, au lit souvent sous la direction d un physiothérapeute. Après quelque temps, les exercices peuvent devenir plus actifs; un entraînement régulier peut alors faire partie intégrante de la vie quotidienne de la femme. (Les femmes chez qui une mastectomie a été effectuée, avec reconstruction immédiate du sein, devraient exécuter des exercices spéciaux que le médecin leur expliquera.) Certains exercices, ou alors, couchée, le fait de surélever son bras sur un coussin, peuvent souvent éviter qu un lymphœdème ne se forme après l opération ou peuvent atténuer celui-ci (voir page 31). Après un traitement du cancer du sein, il est important de faire des examens de contrôle réguliers. Même si le cancer a été manifestement retiré ou détruit entièrement, la maladie réapparaît parfois, parce que des cellules cancéreuses sont restées quelque part dans le corps après le traitement sans avoir été découvertes. Le médecin surveille le processus de guérison et contrôle s il n y a pas de récidives. Les examens de contrôle permettent de s assurer que toutes les modifications éventuelles de l état de santé sont détectées assez tôt. Une femme qui a eu un cancer du sein devrait tout de suite informer son médecin si elle découvre des changements dans la zone traitée ou dans l autre sein. Elle devrait aussi indiquer si elle a d autres problèmes corporels (douleurs, perte d appétit ou de poids, changements du cycle menstruel, saignements vaginaux inhabituels ou troubles de la vision). Des maux de tête, vertiges, détresse respiratoire, 34

35 toux ou enrouement, des maux de dos ou des problèmes digestifs qui paraissent inhabituels ou ne disparaissent pas devraient être également signalés. Certains symptômes peuvent encore apparaître des mois ou des années après le traitement. Ils peuvent être une indication que le cancer est réapparu, mais peuvent être aussi des symptômes d autres problèmes de santé. Il est important de les communiquer au médecin pour que les causes de ces problèmes puissent être diagnostiquées et traitées dès que possible. En règle générale, un examen des seins, de la cage thoracique, du cou et des aisselles fait aussi partie du suivi. Comme une femme qui a déjà eu un cancer du sein a un risque accru d attraper à nouveau la même maladie, elle devrait se faire faire des mammographies du sein conservé et/ou de l autre sein. La mammographie n est pas nécessaire en cas de sein reconstruit. Parfois le médecin utilise aussi d autres procédés d imagerie ou d autres tests de laboratoire. L échographie joue également un rôle important dans le suivi; s il y a eu ablation du sein, une récidive sur la paroi de la cage thoracique peut être découverte de façon précoce à l échographie et beaucoup mieux qu avec la simple palpation. 35

36 Soutien pour les femmes atteintes de cancer du sein. Le diagnostic de cancer du sein change la vie d une femme et de ses proches. Ces changements peuvent être difficiles à maîtriser. Souvent la femme, ses parents et ses amis ont des sentiments différents et parfois contradictoires. Beaucoup peuvent venir à bout plus facilement de la maladie s ils profitent de bonnes offres d information et de soutien. 36

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