SEVRAGE TABAGIQUE ET CANCEROLOGIE. Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux - Clermont-Ferrand jean.perriot@cg63.fr

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1 SEVRAGE TABAGIQUE ET CANCEROLOGIE Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux - Clermont-Ferrand jean.perriot@cg63.fr DIU Clermont-Ferrand

2 INTRODUCTION LE TABAGISME EST UNE CAUSE MAJEURE DE CANCER QUI PLUS EST UNE CAUSE EVITABLE! (prévention, sevrage) LES FUMEURS LES PLUS A RISQUES DE CANCERS SONT : - les plus gros consommateurs et fortement dépendants - chez lesquels prévention et sevrage sont les plus difficiles. TABAGISME ET CANCERS : REMARQUES ET SPECIFICITES - notions de «Hard Core Smokers» et «Heavy Chronic Smokers» - vulnérabilité supérieure de la femme à tabagisme égal - vulnérabilité particulière en cas de pathologie psychiatrique sévère et co-addictions (tabac-alcool-cannabis) LUTTE CONTRE LE TABAGISME : NECESSITE EN CANCEROLOGIE - prévention (éviter les cancers - ligue contre le cancer) - sevrage : * éviter l apparition des cancers * en cas de cancer lié au tabagisme :. Améliorer le pronostic. Améliorer la qualité de vie. Éviter la récidive après guérison.

3 EPIDEMIOLOGIE LOURDE MORBI MORTALITE D ORIGINE TABAGIQUE PERSPECTIVES ALARMANTES A L HORIZON 2025 LES FEMMES VONT PAYER UN LOURD TRIBUT (x 10 mortalité) LES CANCERS SONT INFLUENCES PAR LE TABAGISME - 30 à 60 % sont dus ou favorisés par le tabagisme - 90 % sont influencés par lui (cause, facteur pronostique) TOUS LES CANCERS NE SONT PAS D ORIGINE TABAGIQUE LE TABAGISME PASSIF EST FACTEUR DE CANCERS - tabagisme passif in utero - tabagisme passif environnemental - tabagisme passif professionnel (Benzène, As, Ni, Cr, Mn, Cd, Amiante, Formaldehyde ) dans de nombreux secteurs d activité.

4 Nombre de décès attribuables au tabac pour les principales maladies liées au tabac Cancers, siège non précisé Divers Cancers vessie, pancréas, rein, col utérin Cancers des VADS et oesophage Maladies appareil respiratoire BDNT EPM-009 France (1995) hommes femmes Maladies cardio-vasculaires Cancers du poumon Source : Hill C. L arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998; 67-74

5 Effets à long terme du tabagisme : Cancer BDNT EFF-003C Le tabagisme entraîne des cancers de oropharynx larynx oesophage poumon estomac pancréas rein vessie Source : US DHHS. A Report of the US Surgeon General. Washington; 1982.

6 Fraction des décès attribuables au tabac chez l homme de plus de 25 ans en France BDNT EFF-018 Cancer de la bouche 74% Cancer de l œsophage 53% Cancer du larynx 87% Cancer de la vessie 50% Cancer du rein 39% et voies urinaires Cancer du pancréas 38% Source : Hill C. L arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998 ; 67-75

7 Fraction des décès attribuable au tabac chez les hommes et femmes de plus de 25 ans en France % attribuable : Hommes Femmes Cancer de la bouche 74% 13% Cancer de l œsophage 53% 13% Cancer du larynx 87% 29% Cancer de la vessie 50% 13% Cancer du rein 39% 6% Cancer du pancréas 38% 4% Utérus 6% Source : Hill C. L arrêt de la consommation du tabac. Paris : EDK 1998 ; BDNT EFF-019

8 TABAGISME CAUSE AVEREE DE CERTAINS CANCERS CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES - Durée d exposition > dose exprimée en paquets/années (Peto R, et al. BMJ Hill C. Rev Mal Resp 1992) - Tabagisme passif responsable du cancer (RR = 1,26) (Bull Acad Nat Mad 1997) - A tabagisme équivalent les femmes sont plus vulnérables (Mennecier B, et al. Lettr Pneumol 2006) - Si l épithélioma Malpighien est le plus fréquent des KBP, les adénocarcinomes voient leur prévalence s accroître notamment chez les femmes consommatrices de tabac blond (Kubina M, et al. Rev Mal Resp 1999) - L association tabagisme - cannabis accroît le risque de KBP (et des VADS), il induit des cancers précoces (Barsky SH, et al. J Nat Can Inst 1998)

9 Epidémiologie des cancers du poumon Si le risque de mourir d'un cancer bronchique est de 1 chez un nonfumeur, le risque peut être multiplié par 56 chez un gros fumeur. risque de décès 1 7,3 13 D après Doll R, Peto R. Br Med J. 1976; 2 : NF consommation de tabac (en paquets/année) BDNT EFR-011

10 Mort/ h (std) Mortalité par cancer du poumon entre 39 et 69 ans en Grande Bretagne et en France BDNT EFR Hommes France 100 Hommes UK 50 0 Femmes UK Femmes France

11 FEMMES ET CANCERS BRONCHIQUES (Quoix E, Mennecier B. Rev Mal Respir 2005 Paul N, Kubik A, et al. Lung Cancer 2005 Quoix E. Rev Mal Respir 2007). - Epidémiologie (tabagisme impliqué dans 90 % des cancers bronchiques) * USA : 13 % des cancers et 29 % de la mortalité des cancers(> décès par K sein) * France : nouveaux cas (incidence > prévalence, SR, survie 5 ans < 10 %) * Cancer très rare il y a 20 ans (1 femme/10 hommes 3 F/10 H ). - Cancer bronchique de la femme * 3ème cause de mortalité par cancer en France * adénocarcinome type histologique principal (tabac blond, filtre) * à tabagisme égal (USA) risque 1,5 à 3 fois supérieur (F/H) * facteurs de vulnérabilité complémentaires divers (génétiques, hormonaux, etc ) - Conséquences pratiques * évoquer KBP chez une femme d âge 40 ans qui tousse (ou avant si prise quotidienne de cannabis?) * aspects cliniques spécifiques. âge d apparition inférieur (/hommes). Sémiologie évocatrice (toux, dépression, hippocratisme digital).

12 CANCERS DES VADS ET OESOPHAGE - Tabagisme facteur de risque avéré (Perriot J, et al Dautzenberg B, 1996) - Potentialisation en cas d abus d alcool ou alcoolo dépendance (Tuyns AJ, et al. 1977) - Cancers précoces chez le consommateur de cannabis, risque accru significativement dès une prise quotidienne de cannabis (Zhang ZF, et al. Cancer Epidemiol Biomarquers Prev 1999) - Traitements douloureux, délabrant - Sevrage tabagisme difficile (motivation, observance, dépendance, troubles anxio-dépressifs, co-addictions).

13 Tabac, alcool et cancer oesophage Risque de cancer de l oesophage >=20 g/j g/j <10 g/j Tabac > 8 verres/j 4,1-8 verres/j 0-4 verres/j Source : Tuyns et all Bull Cancer 1997 BDNT EFF-020 Alcool

14 CANCERS DE LA VESSIE ET DU REIN - Responsabilité démontrée dans le cancer de la vessie (The health consequence of smoking 2004) ; forte augmentation actuelle de la prévalence de ce cancer. - Responsabilité avérée dans la genèse des cancers du rein : RR = 1,38 versus NF avec relation dose effet chez l homme et la femme (Le Faou AL, et al. Alcool Addictol 2005). CANCERS DU COL DE L UTERUS ET DE LA VULVE - Cofacteur infections à HPV (RR = 2 versus NF) (Ytalo N, et al. Int J Cancer 1999) - Risque d autant plus élevé que la consommation quotidienne est plus grande et le grade de la lésion plus élevé (Mosciki AB, et al. JAMA 2001) - Idem pour cancer de la vulve avec dans les 2 cas une évolution d autant plus sévère que la consommation de tabac est plus importante (Perriot J. J Gynecol Obstet Reprod 2005).

15 AUTRES CANCERS - CANCER DU PANCREAS * relation entre tabagisme et cancer du pancréas avérée * tabagisme variable indépendante de consommation d alcool et de café (Coughlin SS, et al. Cancer Causes Control Michaud DS, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001) - CANCER DE L ESTOMAC * relation avérée. RR = 1,5 à 2 versus NF (Mizouet T, et al. Int J Epidemiol 2000) * surtout cancers proximaux : cardia RR 4,1 versus 1, 94 autres sites (Gammon MD, et al. J Natl Cancer Inst 1997). - CANCER DU FOIE ET LEUCEMIE MYELOIDE AIGUE (Le Faou AL, et al 2005).

16 TABAGISME CAUSE VRAISEMBLABLE DE CANCERS CANCER DU SEIN - Facteurs génétiques, endocriniens, métaboliques (Perriot J. J Gynécol Obstet Reprod 2005) - Risque avéré RR = 1,32 versus NF (Reynolds P, et al. J Natl Cancer Inst 2004) - Etude cas témoins : 1500 Fx2 avant ménopause * RR = 1,69 (1,13-2,51) femmes nullipares dans les 5 ans après premières règles * RR = 7,8 (1,63-30,8) femmes nullipares tabagisme 20 cig./j (Band PR, et al. Lancet 2002) CANCERS CUTANES - Carcinome spinocellulaire (De Hertog SA, et al, J Clin Oncol 2001) avec RR : 2 versus NF - Egalement basocellulaire (+ soleil) (Boyd AS, et al. J Am Acad Dermatol 2002) - Mélanome : tabagisme facteur de pronostic (Bour-Guichenez G, et al. Alcool Addictol 2000)

17 TABAGISME PASSIF ET CANCERS TABAGISME PASSIF IN UTERO : Tumeurs cérébrales, leucémies, lymphomes (Delcroix M, Tabac ct Grossesse, 2005) TABAGISME PASSIF : KBP + 26 % (Bull Acad Nat Med, 1997) PAS DE LIEN DE CAUSALITE AVERE (Health Consequences of smoking, 2004) CANCER DE L OVAIRE (tumeurs plus fréquentes? Delcroix M, et al. EMC gynécol, CANCER DE L ENDOMETRE (au contraire diminution de sa fréquence chez la femme ménopausée). CANCER DE LA THYROiDE ( au contraire effet de protection? Underner M. Rev Mal Respir, 2009). AUTRES (COLO-RECTAUX ; PROSTATE : tabagisme = facteur de pronostic ; TUMEUR DE WARTHIN : malignité 1 %).

18 PHYSIOPATHOLOGIE LA FUMEE DE TABAC (Perriot J, et al Martinet Y, et al 2005) - combustion de la cigarette : aérosol tabagique, 3 courants - combustion : CO, Alcaloïdes, goudrons HAP, irritants TOXICITE DE LA FUMEE - effets directs : température, irritation chronique - système de detoxification des xénobiotiques * enzymes de phase I (cytochrome P450) * enzymes de phase II (N AT, GST) - influence du niveau de consommation * ancienneté de l exposition (Peto R, et al. BMJ Hill C. Rev Mal Respir 1992) * consommation quotidienne : variable indépendante (Rachet B, et al. J Clin Epidemiol 2004) * nature du tabac : bruns KB Pépidermoïdes proximaux ; blond : adénocarcinomes distaux (Quoix E, Mennecier B. Rev Mal Respir 2005) - diffusion et élimination des substances toxiques (vessie) * rôle des métabolites de la nicotine?

19 La fumée du tabac (4 000 composés) CO hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancérogène * Benzopyrène goudron cancérogène Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Cadmium accumulation * Dioxines cancérogène * Acroléine et autres irritants Alcaloïdes dont Nicotine Addictive *

20 Fumée du tabac : phase particulaire Goudrons Nicotine Phénol 2-Naphthylamine Benz(a)anthracène Benzo(a)pyrène nor nitrosocotinine Cadmium Polonium-210 Quantité dans le courant principal par cigarette mg 2, 1-46 mg µg 70 ng ng ng 0, 2-1, 4 µg 0, 72 µg 0, 5-1, 6 pci X 8 (1,1-15, 7) X10 (1,3-21) X 2 (1,3-3) X 39 X 3 (2-4) X 11 (2,5-20) X 10 (1,0-22) X 7 Ratio courant secondaire/courant principal X 2 (1,06-3,7) BDNT PAS-005

21 Fumées du tabac : phase gazeuse BDNT PAS-004 Monoxyde de Carbone Benzène Formaldéhyde 3-Vinylpyridine Cyanide d hydrogène Hydrazine Oxydes d azote (NOx) N-nitrosodiméthylamine Quantité dans le courant principal par cigarette 26, 8-61 mg µg 1500 µg µg ng 90 ng µg ng X 10 ( 2, 5-14, 9) X 9 (8-10) X 50 X 29 (24-34) X 0,2 (0,06-0,4) X 3 Ratio courant secondaire/courant principal X 4 (3,7-12,8) X 85 (20-130) Source : DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai Direction Générale de la Santé. Paris, La documentation française:13

22 TABLEAU I. SUBSTANCES PRESENTES DANS LE MILIEU DE TRAVAIL ET LA FUMEE DE CIGARETTE AYANT DES EFFETS SUR LA SANTE. Composés chimiques Milieu de travail Effets Formaldéhyde (gaz) Aldéhydes (vapeurs) aliphatiques et cétones (liquides) Acroléine (vapeur) Hydrocarbures (vapeur) Conservation du cuir, impression textile, fonderies, hôpitaux et laboratoires, embaumements, colles Antioxydants, explosifs, argenture des miroirs, adhésifs, celluloïd, laques et vernis, peintures en bombes Acrylates, plastiques, caoutchouc, lutte contre les incendies, réfrigération, résines, textiles, fonderies, soudures Fusion de l aluminium, aromatiques (aérosols) industries du pétrole, du coke, du gaz et du goudron, gaz d échappement Irritation grave, allergie, cancer Irritation des yeux, de la peau et de l appareil respiratoire supérieur Irritation intense des yeux et des muqueuses Cancers du poumon et de la vessie Amines (aérosols) Teintures et colorants aromatiques Cancer de la vessie Benzène (vapeur) Cyanure (gaz) Ammoniac (gaz) d hydrogène Oxydes d azote (gaz) Composés volatiles de As, Cd, Cr, Mn, Ni (vapeurs et aérosols) Monoxyde de carbone (gaz) Finition des meubles, pétrochimie, industrie du caoutchouc Hauts fourneaux, fours à coke, industrie du gaz, galvanoplastie, extraction de l argent Industrie chimique, teintures, galvanoplastie, fabrication d engrais, industrie du papier et de la pâte à papier, tannerie, traitement de l eau Fabrication d engrais, soudure, industrie chimique, nettoyage des métaux Fusion, galvanoplastie, soudure, fabrication de piles, récupération des métaux, pesticides Gaz d échappement des véhicules, déchets industriels, incinération d ordures, système de chauffage défectueux, cuisson d aliments BBQ, feux Irritation, modifications du sang, anémie, leucémie, mutagénicité Asphyxie, neutralisation des enzymes Irritation, nausées, bronchite, œdème pulmonaire Irritation, nécrose, œdème, bronchiolite Irritation des voies respiratoires, dyspnée, emphysème, cancer, fibrose, allergie, maladies cardiovasculaires, neurotoxicité Asphyxie, maux de tête, faiblesses, vertiges, nausées, vomissements

23 TABLEAU II. INTERACTION ENTRE LE SECTEUR D ACTIVITE, L USAGE DU TABAC ET LES MALADIES, ADAPTEE DE «JOURNEE MONDIALE SANS TABAC», ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Secteur d activité Exposition Maladie Interaction Industrie de l amiante et autres occupations en contact avec l amiante Métallurgie aluminium Industries aéronautiques et minières et nombreuses autres industries Amiante Hydrocarbones polynucléaires Bruits Outils vibrants Cancer du poumon, amiantose Cancer de la vessie Perte de l audition et de l acuité auditive Syndrome des doigts blancs, vibration white fingers Multiplication ou addiction Addition ou multiplication Addiction Fabrication du chlore Fonderies de cuivre Production des céréales Chlore Anydride sulfureux Arsenic Bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO, cancer du poumon Addition Addition Poussière de céréales Bronchite chronique, BPCO Addition Textiles Mines d uranium et nombreuses autres mines dans des milieux radioactifs Soudure Poussière de coton, de chanvre, de lin Radiation alpha (radon) Gaz irritants, vapeurs de métaux, poussières Obstruction aiguë et chronique des voies respiratoires (byssinose), bronchite chronique Cancer du poumon Bronchite chronique, BPCO Eventuellement multiplication Peut-être multiplication Addiction

24 AUTRES FACTEURS - génétiques (Bartsch H, et al. Cancer Epidémiol Biomarkers Prev Bouchardy G, et al. Lung Cancer 2001) - environnementaux (tabagisme passif, polluants professionnels) - comportementaux (alcool, cannabis) - socio-économiques (précarité) A TOXICITE EGALE DE LA FUMEE LE RISQUE DE CANCER DIFFERE SELON LES FUMEURS - ne pas commencer à fumer - s arrêter rapidement LE CANNABIS UN CANCEROGENE - toxicité supérieure de la fumée (composition, mode inhalatoire) - mécanisme complexe - conséquences morbides

25 MAIS UNE FACON D INHALER DIFFERENTE (Wu TC, et al. N Engl J Med 1998) MODALITES D INHALATION (versus tabac) - un volume de fumée supérieur (+ 66 %) - une durée d inhalation plus longue (+ 60 %) - une profondeur d inhalation plus importante (+ 33 %) - une durée de rétention de la fumée inhalée plus grande (x 5) UNE RETENTION ACCRUE DE CO ET GOUDRONS - taux sanguin de CO supérieur (x 5) - taux de goudrons augmenté (x 3) - déposition de goudrons plus élevée (+ 30 %) - les mêmes cancérigènes que dans la fumée de tabac mais à des taux supérieurs * Benzanthracène : 75 ng cannabis (versus 43 ng tabac) * Benzopyrène : 31 ng cannabis (versus 21,1 ng tabac) * Autres (nitrosamines, naphtalène, etc) UNE TOXICITE SUPERIEURE DE LA FUMEE DE CANNABIS (versus tabac)

26 MECANISME COMPLEXE DE LA CANCEROLOGIE TOXICITE DOUBLE : TABAC + CANNABIS (inhalation et composition) ALTERATION DE L IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE - RCB2 Expression chez le consommateur (Nong L, et al. Neuro-immunol 2002) : (لا - THC : Inadaptation de la réponse immunitaire ( Th 1, Th 2, IF altération de la défense anti-infectueuse et antitumorale (Quantin X, 2004) - IMMUNITE ANTITUMORALE ABAISSEE * 9 THC favorise la transformation de procarcinogènes en carcinogènes par impact sur le CYP 1A1 (Roth MD, et al. Am J Respir Cell Mol Biol 2001) EFFETS MUTAGENES, INDUCTION DE LESIONS PRECANCEREUSES - Altération chromosomiques (Szepsenwol J, et al. Adv Bios 1978) - Induction de lésions muqueuses favorisant la cancérisation (Fliegel SG, et al. CHEST 1997 Roth MD, et al. Am J Respir Cell Mol Biol 2001 Barsky SH, et al. J Nat Can Inst 1998) - Existence de cancer expérimentaux chez le rat : peau, sein, péritoire (Carriot F, et al. Rev Ep Sant Pub 2000).

27 CONSEQUENCES EN CLINIQUE HUMAINE AUGMENTATION DE LA FREQUENCE D APPARITION DES CANCERS DES VADS * Larynx, langue, amygdales : ++ chez le jeune < 40 ans (Zhang ZF, et al. Bioarkers 1999) APPARITION PRECOCE (Age < 40 ans) DE KBP (Hsairi M, et al. La Tunisie Médicale 1997 Stidhar KS, et al. Psychoactive drugs 1994). * DOSE SEUIL (RISQUE DE KBP) : 1 prise quotidienne (Wu TC, et al. N Engl J Med 1998). AUGMENTATION DU RISQUE DE CANCER CHEZ L ENFANT DE FEMME FUMEUSE. * LEUCEMIE (Robinson LL, et al. Cancer 1999) * ASTROCYTOME CEREBRAL (Kuijen RR, et al. Cancer Res 1990). PROBLEME A VENIR DE SANTE PUBLIQUE?

28 PRISE EN CHARGE TABACOLOGIQUE PRIORITE EN CANCEROLOGIE : Pulmonaire et ORL (++) (Dautzenberg B. Rev Pneumol Clin Golice GL, et al. CHEST 2003) FREINS A LA PRISE EN CHARGE (soignants : formation et implication) BENEFICIE DE L ARRET REDUCTION DU RISQUE DE KBP (Khuder SA, et al. CHEST 2001 Rachet B, et al. J clin Epidemiol 2004) Intérêt supérieur chez le gros consommateur que chez le petit Intérêt supérieur pour CPC et CBA que CGC et ADK ACCROISSEMENT DE LA SURVIE K ORL : sevrage = guérison + 27 % (Bowman GP, et al. Head Neck 2002) KBP (CPC) : survie d autant plus grande que l arrêt est plus précoce ++ avant le diagnostic, survie faible si persistance du tabagisme (Johnstson - Early A, et al. JAMA 1980)

29 POURSUITE DU TABAGISME : ACCROISSEMENT DES COMPLICATIONS ET MOINDRE EFFICACITE DES TRAITEMENTS K ORL : réponse à la radiothérapie, survie à 2 ans (Bowman GP, et al. N Engl J Med 1993) K BP Radio-induits en cas de K sein (RR = 6) (Ford MB, et al. Cancer 2003) EFFICACITE-TOLERANCE DES CHIMIOTHERAPIES ET RADIOTHERAPIES RISQUE PERIOPERATOIRE (KBP) (Robles AM. Thorac Surg Clin 2004) QUALITE DE VIE : variable indépendante (KBP) (Quantin X, et al. Rev Mal Respir 2007). (Dressler CM. Lung Cancer KBP) FAVORISE RECIDIVE OU SURVENUE D UN 2 ème CANCER RECIDIVE APRES EXERESE (Robles AM. Thorac Surg Clin 2004) SURVENUE D UN 2 ème CANCER APRES GUERISON D UN CPC * Kawahara M, et al. Br J Cancer 1998 (= x 3,6) * Richardson GE, et al. Ann Intern Med 1993 (= x 3) * Tucker MA, et al. J Natl Cancer Inst Après radiothérapie : RR = 21 versus 13 NF. Après chimiothérapie : RR = 19 versus 9,4 NF

30 SEVRAGE TABAGIQUE EN FAIT ARRET IMMÉDIAT PLUS FACILE CHEZ LE PATIENT AVEC KBP * Dressler CM, et al. CHEST 1996 * Sanderson - Cox L, et al. J Clin Oncol 2000 patients plus âgés, plus motivés, décision d arrêt plus mature, taux d arrêt supérieur (à 5 mois 22 % KBP vs 14 % pop. Gen) LES REGLES GENERALES DU SEVRAGE TABAGIQUE S APPLIQUENT INTEGRALEMENT BILAN INITIAL EXHAUSTIF DE LA SITUATION TABAGIQUE (adaptations thérapeutiques, pronostic du sevrage) - patients ne pouvant ou ne voulant pas s arrêter * Scholl RA, et al. Head Neck Psycho Oncology 2004 consommation et intention d arrêt faibles symptômes cliniques du cancer discrets niveau de dépendance élevé états dépressifs fréquents - patients récidivants dans leur tabagisme après chirurgie d exérèse * Walker MS, et al. Prev Med 2004 états dépressifs craving (Appetitive smoking urges > aversive smoking urges)

31 Walker MS, et al. Smoking urges and relapse among concer patients : findings from a preliminary retrospective study. Prev Med 2004 ; 32 : Extraversion Impulsivity reactance TRS QSU APPETITIVE MOTIVATION DS SOCIAL SUPPORT APPETITIVE SMOKING URGES SSI RELAPSE AVERSIVE MOTIVATION NDS DEPRESSION BDI AVERSIVE SMOKING URGES QSU Neuroticism Anxiety Optimism QSU Craving BDI Depression SSI Social support TRS - Reactance

32 PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES SIMPLES - Clarck MM, et al. Lung Cancer 2004 Matériel d auto assistance y compris internet ( tentatives d arrêt à 1 an : 68 % versus 48 %, pas d arrêt plus nombreux). - Wewers ME, et al. Oncol Nurse Forum Thérapies de soutien par infirmières lors du bilan pré opératoire du cancer ( tentatives : 69 % à 12 mois et 40 % d arrêts confirmés) - Lauvere S, et al. J Am Acad Nurse Pract 2002 Les infirmières doivent être les acteurs naturels de la prise en charge tabacologique en cancérologie. PROPOSITIONS PLUS COMPLEXES (Carter CL, et al. Oncologist Ahuja R, et al. Semin Oncol Dautzenberg B. Rev Pneumol Clin 2005) - médicaments de 1 ère ligne (SN, Varénicline, Bupropion) ou 2 ème ligne (Nortriptyline, IRS-IRSNA, clonidine). Futures molécules - Thérapies comportementales et cognitives - En fait suivre les recommandations habituelles (USDPHHS, 2008) - Attention : Dépression, anxiété, bipolarité, dénutrition et fatigue physique sont insuffisamment prises en compte comme facteurs pronostics du sevrage tabagique chez ces patients.

33 Méta-analyse (2008) efficacité et taux d abstinence estimé pour différents médicaments et combinaisons médicamenteuses vs placebo au 6 ème mois (83 études USDPHHS, 2008) PLACEBO 80 1,0 13,8 Monothérapies Nicotine Gum (6-14 weeks) 15 1,5 (1,2 1,7) 19,0 (16,5 21,9) Nicotine Nasal Spray 4 2,3 (1,7 3,0) 26,7 (21,5 32,7) High-Dose Nicotine Patch (>25 mg) (These included both standard or long-term duration) 4 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3 32,5) Long-Term Nicotine Gum (> 14 weeks) 6 2,2 (1,5 3,2) 26,1 (19,7 33,6) Varenicline (1 mg/day) 3 2,1 (1,5 3,0) 25,4 (19,6 32,2) Nicotine Inhaler 6 2,1 (1,5 2,9) 24,8 (19,1 31,6) Clonidine 3 2,1 (1,2 3,7) 25,0 (15,7 37,3) Bupropion SR 26 2,0 (1,8 2,2) 24,2 (22,2 26,4) Nicotine Patch (6-14 weeks) 32 1,9 (1,7 2,2) 23,4 (21,3 25,8) Long-Term Nicotine Patch (> 14 weeks) 10 1,9 (1,7 2,3) 23,7 (21,0 26,6) Nortriptyline 5 1,8 (1,3 2,6) 22,5 (16,8 29,4) Varenicline (2 mg/day) 5 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9 37,8) Patch (long-term ; > 14 weeks) + ad lib NRT (gum or spray) Combination therapies 3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6 45,3) Patch + Bupropion SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5 35,1) Patch + Nortriptyline 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2 40,4) Patch + Inhaler 2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4 36,5) Patch + Second generation antidepressants (paroxetine, venlafaxine) 3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1 35,0)

34 REDUCTION DE LA CONSOMMATION («HARM REDUCTION») INEFFICACITE DE LA REDUCTION DE CONSOMMATION SANS SN (Russel MAH, et al. BMJ Djorjevic MV, et al, J Natl Cancer Inst 2000) PROPOSER LA HARM-REDUCTION (aidée de SN) : limitation de la toxicité, préparation de l arrêt complet À vérifier! (Leischow SJ, et al. J Natl Cancer Inst 2004). LE DEPISTAGE COMME MOYEN D AIDE A L ARRET VULNERABILITE GENETIQUE + INFORMATION PREVENTIVE (Fisko Houfeki J, et al. Medsurg Nurs Audrain J, et al. Add Behav Ostroff JS, et al. Nicotine Tob Res Mc Bride CM, et al. Cancer Epidemiol Bromarkers Prev Mc Bride CM, et al. J Health Com 2000) - meilleure perception du risque à fumer - score de dépression initial supérieur (normal à 12 mois) - nombre de tentative d arrêt supérieur à 12 mois - peu ou pas d effet sur le nombre d arrêts durables VEMS + VULNERABILITE GENETIQUE + CONSOMMATION = DEPISTAGE (Eberly LE, et al. Int J Epidemiol 2003)

35 INFIRMIER(E) ET SEVRAGE TABAGIQUE DANS LES CANCERS BRONCO-PULMONAIRES (KBP) 90 % des KBP sont liés au tabagisme. Multiples impacts négatifs chez le fumeur atteint de KBP. - complications respiratoires post opératoire x 6 - durée de survie et chances de guérison - risque de pneumonie radique (?) - risque de développer un second cancer - efficacité et tolérance de chimiothérapie - de la qualité de vie (indép cancer) L aide à l arrêt doit être proposée et devenir effective chez les patients qui souhaitent être aidés. Quantin X, et al. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 3S16-3S21. La motivation de ces fumeurs à l arrêt est supérieure (vs pop gen des fumeurs) Dautzenberg B. Rev Pneumol Clin 2004 ; 60 : Tous les moyens d aide doivent être utilisés en fonction des besoins. - technique des «5A», renforcement de la motivation et soutien - pharmacothérapie : TNS (Bupropion, Varénicline) ROLE NATUREL ET ESSENTIEL DES INFIRMIER(E)S DANS LA PRISE EN CHARGE * collaboration avec les médecins, soutien et suivi des patients * des barrières à leur implication (formation, représentation, tabagisme personnel) De Moor JS, et al. Smoking Prevention and cessation intervention for cancer survivors. Semin Oncol Nurs 2008 ; 24 (3) : Cooley ME, et al. Smoking cessation and Lung cancer : oncology nurses can make a difference. Semin Oncol Nurs 2008 ; 24 (1) :

36 CONCLUSION LA PRISE EN CHARGE TABACOLOGIQUE REVET UNE IMPORTANCE CAPITALE EN CANCEROLOGIE (PREVENTION - SEVRAGE) IMPLICATION DES EQUIPES CANCEROLOGIQUES (RHST, SEVRAGE TABAGIQUE) POUR APPORTER UNE AIDE EFFECTIVE. AVOIR UN CANCER ET S ARRETER DE FUMER? - POSSIBLE (et plus facile que dans la population générale) - UTILE (tolérance du traitement, guérison, prévention de la récidive ou survenue d un autre cancer) - MEMES REGLES DE PRISE EN CHARGE (que dans la population générale) NE PAS «LAISSER DU TEMPS AU TEMPS»

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