CHANCES ET MALCHANCES DE LA LUTTE CONTRE LE CANCER EN FRANCE

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1 CHANCES ET MALCHANCES DE LA LUTTE CONTRE LE CANCER EN FRANCE Par M. Gabriel PALLEZ, Président de la Ligue Contre le Cancer L'invitation de l'académie Nationale de Metz me permet de m'interroger, avec vous, sans manichéisme et, je l'espère, avec lucidité, sur la place du cancer dans les problèmes de santé publique. Quelques données chiffrées sont particulièrement éclairantes : Le cancer est en passe de devenir la première cause de mortalité globale en France avec environ décès par an, soit 30 % des décès. D'ores et déjà, cette primauté est constatée chez les hommes et les femmes de moins de 65 ans et chez les hommes tous âges confondus. En France, le nombre annuel de nouveaux cas de cancers est de Le nombre de malades en cours de traitement pour un cancer est actuellement d'environ Ces constatations ont conduit la Ligue Nationale contre le Cancer, dans une lettre ouverte adressée aux Français en octobre dernier, à souligner qu'en l'an 2000, un Français sur trois aura eu ou développera un cancer dans sa vie. Comme on va le voir, malgré des progrès indiscutables obtenus dans certaines localisations tumorales, la mortalité par cancer reste stable et la progression du nombre de cas de cancer n'est pas uniquement liée à l'accroissement numérique de la population et à l'allongement de la durée moyenne de vie. Donc, problème majeur de santé publique, à très forte résonance individuelle et collective, domaine qui fut jusqu'au début du siècle celui d'un mal mystérieux, le plus souvent incurable, que, dans la très grande majorité des cas, seule la chirurgie pourrait éventuellement combattre et plutôt au mieux freiner dans ses développements. 25

2 C'est entre les deux guerres que la lutte contre le cancer commence à s'organiser véritablement autour de deux axes : - La naissance et les progrès de la radiothérapie, née des applications de la radioactivité, et qui devint, pendant plusieurs décennies, le principal adjuvant à la chirurgie. - Un mouvement de solidarité sociale au bénéfice des malades cancéreux et de leurs familles, à une époque marquée par les insuffisances des régimes sociaux. La Ligue contre le Cancer, créée en 1919, a été au confluent de ces deux mouvements. Elle a mobilisé la générosité publique au profit de l'équipement de nombreux centres de radiothérapie et d'unités de radiologie de diagnostic. Elle a mené une politique active d'aide sociale aux malades. Le tout dans un climat de collaboration permanente avec les pouvoirs publics, nationaux ou locaux. La suite des événements relève de l'histoire récente. C'est l'explosion de la biologie moléculaire qui a permis l'apparition et le développement rapide de la chimiothérapie, à partir des années Cette nouvelle méthode de destruction des cellules cancéreuses a pris place à côté de la chirurgie et de la radiothérapie dans la batterie des moyens thérapeutiques à la disposition des médecins. Pendant cette période, sont aussi apparues de nombreuses possibilités nouvelles, offertes par les progrès de l'imagerie médicale (scanographie, I.R.M., radiologie conventionnelle, échographie). Les conditions du diagnostic du cancer ont de ce fait été profondément transformées. Diagnostics plus précoces et plus fiables, association de plus en plus systématique et de plus en plus rigoureuse de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie, mise sur le marché de nouveaux médicaments, démonstration de l'efficacité résultant de nouvelles associations de médicaments, tels sont les principaux facteurs qui sont en relation directe avec les progrès thérapeutiques des vingt cinq dernières années. Ces progrès sont incontestables. Aujourd'hui, un cancer sur deux peut être guéri. Mais ce taux est très variable selon les types de cancer. Ainsi, on guérit aujourd'hui 70 % des cancers de l'enfant, 60 % du cancer de la femme et 30 % des cancers de l'homme. 26

3 Plus précisément encore: - La survie moyenne du cancer du sein (1) était inférieure à 50 % il y a 15 ans ; elle peut maintenant atteindre 90 % avec un dépistage précoce et un traitement conservateur. - Le cancer colorectal peut bénéficier, après contrôle endoscopique, de taux de guérison de près de 60 % avec des traitements plus "doux" permettant d'éviter les interventions chirurgicales mutilantes. - La survie moyenne du cancer du col de l'utérus ne dépassait guère 50 % il y a 15 ans ; avec la systématisation des frottis vaginaux, elle atteint des taux de guérison de l'ordre de 90 %. Parallèlement, la qualité de vie des malades a été sensiblement améliorée. Le caractère plus précoce du diagnostic, l'association de toutes les méthodes thérapeutiques disponibles permettent de limiter les interventions chirurgicales mutilantes et leurs séquelles. Pour un cancer sur deux, le nombre des séances de chimiothérapie a été diminué de moitié. Leur agressivité a souvent été réduite. Le traitement de la douleur a pris place dans les préoccupations thérapeutiques, encore insuffisamment disent certains. Faut-il enfin rappeler que la gravité des maladies cancéreuses est correctement prise en compte par les régimes de sécurité sociale et que des efforts sérieux ont été accomplis pour éliminer les discriminations sociales, professionnelles, financières susceptibles d'atteindre les malades cancéreux? Face à ces constatations positives encourageantes, l'objectivité oblige à admettre l'existence de zones d'ombre, à conséquences tragiques pour de nombreux malades. Les progrès diagnostiques et thérapeutiques ont en fait été inégaux selon les types de cancer. Depuis vingt ans les plus spectaculaires d'entre eux ont surtout concerné certains secteurs de la maladie tels que les cancers de l'enfant et les mélanomes, ainsi que des tumeurs relativement rares (cancers des testicules, lymphomes de Hodgkin, certaines leucémies). Parmi les cancers les plus fréquents, les taux de guérison élevés correspondent souvent à la précocité du diagnostic. C'est le cas du cancer colorectal, du cancer du sein. S'agissant en revanche de cancers qu'actuellement on (1 ) Survie moyenne : absence de rechute dans un délai de cinq ans après la fin du traitement. 27

4 ne sait pas diagnostiquer tôt, comme les cancers bronchiques et le cancer du pancréas, le traitement reste malheureusement peu efficace dans de nombreux cas.malgré l'apparition quasi-continue de nouveaux médicaments, malgré la mise au point de procédures thérapeutiques de plus en plus rigoureuse, les Français peuvent avoir le sentiment que les espoirs mis dans le développement de la recherche ont été déçus et que les progrès de l'efficacité des traitements marquent le pas. Dans ce climat de relatif désenchantement, on est en tout cas loin de certaines illusions des années Ainsi de la victoire en cinq ans sur le cancer grâce à un effort financier massif devant permettre la mise au point d'un "traitement miracle", comme le Président Nixon l'avait promis aux Etats-Unis. On a aussi heureusement renoncé à laisser entrevoir fallacieusement la découverte du "vaccin contre le cancer" au sens préventif du terme, ou à préconiser le dépistage pour tous, comme le faisait, il y a quelques années, le président de l'arc, sans apparemment être démenti par le groupe de scientifiques qui l'entourait et au risque d'abuser dangereusement les donateurs qu'il sollicitait. Si l'on avance à pas de géant au plan de la recherche fondamentale, on progresse plus lentement - certains disent à pas de fourmi - dans le domaine des applications cliniques. Si, comme le prouvent tous les sondages, la foi des Français dans le rôle décisif de la recherche dans la lutte contre le cancer reste très grande, leurs espoirs quant à des résultats proches ont fortement diminué. Cette tendance, si elle s'affirmait, pourrait conduire à considérer à nouveau le cancer comme une fatalité. Pour réagir contre ce défaitisme, il faut mettre en évidence de façon intelligible et incontestable les avancées acquises et plausibles de la recherche. La maladie cancéreuse est une maladie génétique, qui entraîne donc une altération des gènes, et non une maladie héréditaire. Le caractère héréditaire du cancer n'est en effet reconnu que dans 5 % à 10 % des cas. Dans la très grande majorité des situations, les altérations des gènes relèvent de causes multifactorielles, parmi lesquelles des mutations dues à des cancérigènes chimiques, des irradiations et des fumées, ainsi qu'à des inflammations chroniques et à des virus. 28

5 Les progrès majeurs et récents de la recherche concernent la connaissance des mécanismes causals des cancers. Ont été ainsi mis en évidence le rôle des oncogènes activés et celui de la perte des anti-oncogènes. Les travaux relatifs à l'oncogenèse permettent une compréhension de plus en plus fine de la transformation maligne progressive due à de multiples atteintes des gènes. Le rôle de certains virus a également été démontré. Ce tableau, évidemment très sommaire, permet de dégager les priorités actuelles et futures de la recherche cancérologique : développement de la génétique et de l'oncogenèse, dont dépend l'efficacité future de la thérapie génique, progrès de l'immunothérapie des cancers vers la mise au point de traitements permettant au malade de se défendre activement contre le cancer en utilisant son propre système immunitaire. Si l'on complète ces orientations par l'encouragement à des recherches cliniques de qualité et à des travaux épidémiologiques encore trop peu développés en France, on retrouve la liste des programmes prioritaires soutenus récemment et pour un avenir proche par la Ligue Contre le Cancer, en accord avec les responsables publics de la recherche scientifique. C'est dans un tel cadre que l'on peut s'assigner à un horizon proche de 2010, l'objectif de la découverte d'un traitement plus spécifique des cellules cancéreuses. Le Haut Comité de Santé Publique, dans son rapport de 1994, a tenu compte de cette perspective dans les objectifs assignés à la lutte contre le cancer. Pour l'année 2010 : - réduction de 15 % du nombre des décès par cancer du poumon ; - réduction de 30 % de ce montant pour les cancers de la bouche, de la gorge et de l'œsophage, et pour les cancers du sein et du col de l'utérus affectant les femmes de 50 à 70 ans ; - stabilisation dès l'an 2000 du taux des décès par cancer colo-rectal et mélanome. Pour être atteints, ces objectifs supposent, non seulement les progrès de la recherche précédemment évoqués et leur exploitation clinique, mais aussi des actions fortes et efficaces dans les domaines de la prévention et du dépistage, domaines abordés jusqu'à présent avec une certaine timidité dans notre pays. 29

6 Ces actions dépendent d'une améliolation de l'éducation sanitaire et d'un véritable éveil de la responsabilité individuelle et collective encore assez défaillante face à des facteurs liés au mode de vie, à l'hygiène et à l'environnement. La prise de conscience du rôle de ces facteurs reste limitée dans les esprits de nos concitoyens. C'est ce que démontre clairement, par exemple, un sondage effectué en 1995 à l'initiative de la Ligue. Dans le classement des actions jugées efficaces dans la lutte contre le cancer, les personnes interrogées ne situent la prévention qu'assez loin après les activités de recherche et les progrès thérapeutiques. L'importance des comportements individuels et collectifs, et donc de la prévention des risques correspondants, est pourtant mis en évidence de plus en plus clairement dans plusieurs domaines, dont le plus significatif concerne évidement le tabac, mais qui, parfois à des degrés moindres, incluent aussi la consommation d'alcool, l'alimentation, l'exposition au soleil et l'influence de l'environnement, notamment professionnel. A titre d'illustration, le rôle particulier du tabagisme doit être souligné. On estime généralement que 25 à 30 % de tous les cancers sont liés à la consommation de tabac dans les pays développés. Il s'agit en particulier des cancers du poumon et des cancers O.R.L., l'association avec l'alcool renforçant ce risque. La nocivité du tabagisme passif est elle aussi maintenant bien reconnue. Pour l'ensemble du monde, l'usage du tabac tue environ 3 millions de personnes chaque année. Sur la totalité de la population mondiale actuelle, on peut estimer que 500 millions de personnes mourront sous l'effet du tabagisme, dont 250 millions prématurément. Pour être efficace, la lutte contre le tabagisme doit s'appuyer d'abord sur un consensus social permettant de faire adopter, puis de maintenir voire d'intensifier des mesures destinées à freiner la consommation de tabac. C'est le cas en France des dispositions prises à l'initiative de Simone Veil puis de Claude Evin, qui ont abouti en 1991 à l'interdiction légale de la publicité en faveur du tabac et de l'alcool et à des restrictions de l'usage du tabac dans les lieux publics, les administrations et les entreprises. Ce dispositif a dans l'ensemble correctement résisté aux multiples assauts qui ont depuis lors tenté de le démanteler. Son efficacité, escomptée en termes de santé publique, ne pourra évidemment être vérifiée qu'après un certain nombre d'années d'application. Il gagnerait à être complété par une politique de prix - donc de taxation - plus sévère qu'à l'heure actuelle. Au plan européen, il est en contradiction avec l'attitude de plusieurs grands pays voisins, la Grande-Bretagne et l'allemagne, encore opposés à l'interdiction de la publicité ainsi qu'avec la politique agricole commune qui, pour des raisons économiques et sociales, subventionne fortement la 30

7 production du tabac en Europe. Le programme européen d'encouragement à la prévention du tabagisme et des autres risques conduisant au cancer (alcool, alimentation, soleil, conditions de travail) ne représente actuellement qu'environ un millième des financements destinés à aider les producteurs de tabac... Plus généralement la prévention du tabagisme suppose une modification des comportements individuels et collectifs qui devrait s'inscrire dans une action systématique en faveur de l'éducation sanitaire, notamment chez les jeunes. De multiples initiatives privées et publiques ont déjà amorcé ce mouvement. Ainsi la Ligue Nationale contre le Cancer regroupe tous les ans environs jeunes de huit à quatorze ans dans des clubs qui essaient de créer durablement des habitudes de remplacement du tabac par des activités ludiques et sportives. Il faut que l'opinion publique se mobilise en faveur d'une véritable formation à la santé dans les établissements scolaires, qui ne s'ouvrent encore qu'insuffisamment à ces préoccupations. Est-il utopique d'espérer que l'évolution des mentalités pourrait favoriser prochainement une telle mutation? Au-delà du tabagisme et de l'alcoolisme dont les responsabilités cancérigènes sont relativement bien établies, beaucoup d'inconnues subsistent dans d'autres domaines l'alimentation, l'exposition au soleil, l'environnement professionnel. Des progrès dans ces domaines supposent un développement de la recherche en prévention, appuyés sur une épidémiologie plus active et donc plus aidée qu'elle ne l'est à l'heure actuelle. Quant au dépistage, qui permet un diagnostic précoce, il ne peut relever de campagnes de masse efficaces et économiquement supportables qu'au prix de conditions très rigoureuses d'organisation, de compétences médicales et de contrôle de qualité. Pour de nombreuses raisons, sociologiques, mentales, médicales, notre pays ne semble pas être le plus doué pour de telles opérations. Un avenir relativement proche nous dira si, dans les deux secteurs de dépistage retenus à titre de priorité -le dépistage du cancer du sein et celui, plus expérimental, du cancer colo-rectal- les résultats sont conformes à des espoirs sérieusement formulés. Dans un ensemble aussi vaste, les associations dont le chef de file est la Ligue Contre le Cancer ont à créer et à entretenir un mouvement de solidarité nationale pour susciter et soutenir les initiatives les plus efficaces. 31

8 Les secteurs de la lutte contre le cancer évoqués ci dessus sont autant de champs d'action : - soutien social aux malades et à leurs familles, au bénéfice des populations défavorisées ou frappées par des phénomènes d'exclusion. - encouragement à l'accès à une plus grande égalité devant les soins, par une meilleure information des patients et le "décloisonnement" des structures médicales. - amélioration de la qualité de vie des malades, grâce notamment à une diffusion plus large des méthodes de lutte contre la douleur. - campagne d'information en faveur de la prévention et de l'éducation à la santé. - aide à des campagnes de dépistage et au fonctionnement des consultations de génétique. En ce qui concerne la recherche médicale, il faut continuer à soutenir l'innovation dans la recherche fondamentale et la recherche clinique, tout en encourageant des actions marquées par la persévérance et la prise en compte des travaux qui ne soient pas limités au seul domaine du cancer. Cette politique d'aide à la recherche doit s'efforcer de refuser la tentation de "modes" scientifiques et s'interdire les promesses fallacieuses. Il est capital qu'à côté des rémunérations des chercheurs qui restent assurées par l'etat et les organismes publics, le financement associatif puisse continuer à supporter un système de bourses et à jouer un rôle incitatif en subventionnant les dépenses de fonctionnement des laboratoires autres que les salaires. Cela suppose le respect d'une déontologie rigoureuse dans les domaines majeurs de fonctionnement des associations : - méthodes d'appel à la générosité publique, - gestion des fonds collectés, - modes de décisions scientifiques. La Ligue répond-elle positivement à de telles exigences? On peut répondre d'abord en rappelant la définition de ses choix scientifiques actuels : priorité à l'oncogenèse, à la génétique, à la thérapie genique, à l'immunothérapie du cancer, à la recherche clinique rigoureuse, à l'épidémiologie. 32

9 Plus généralement l'organisation décentralisée de la Ligue permet, tout en respectant une déontologie rigoureuse dans la gestion, de faire prévaloir un contrôle démocratique interne et de rester à l'écoute de la population, de ses élus et de ses médecins. Demain la Ligue ajoutera sans doute à ces caractéristiques un rôle plus actif et plus direct d'expression des souhaits des patients atteints du cancer. La lenteur des progrès de la recherche médicale, la limitation des moyens de l'etat et des collectivités politiques, l'attention encore insuffisamment accordée à la prévention, le scepticisme et la méfiance engendrés par le scandale de l'arc peuvent certes freiner la lutte contre le cancer. A ces malchances, je vous appelle à opposer les chances d'une véritable mobilisation pour sauvegarder et renforcer le potentiel de la recherche et de la thérapeutique et donner toute sa signification à l'alliance que constitue la Ligue Contre le Cancer. 33