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2 Date de naissance chambre de dossier Année Mois Jour om et prénom à la naissance om usuel ou nom du conjoint ÉVALUATI DE L AUTMIE MULTICLIETÈLE Adresse Code postal Téléphone exe ind. rég. d assurance maladie om du médecin traitant M F Préciser, s il y a lieu, la source d information : Usager Proche Évaluateur ÉTAT DE ATÉ 1. ITIRE DE ATÉ PERELLE ET FAMILIALE, ET DIAGTIC ACTUEL (maladies physiques et mentales incluant maladies ou problèmes chroniques ou stabilisés, anomalies congénitales, hospitalisations, chirurgies, traumatismes) Allergies (médicament, alimentation, environnement) : 2. ATÉ PYIQUE Difficultés éprouvées ou observations spécifiques Fonction digestive (douleur, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, gaz, dysphagie, etc.) Fonction respiratoire (douleur, toux, expectorations, difficultés respiratoires, etc.) Fonction cardiovasculaire (douleur, palpitations, stimulateur cardiaque, etc.) Fonction génito-urinaire (douleur, problème urinaire, problème gynécologique ou génital, etc.) Multiclientèle : Copyright Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, Révisé en Tous droits réservés. ystème de mesure de l autonomie fonctionnelle (MAF) : Copyright ébert, Carrier, Bilodeau, 1983, CEGG Inc. Révisé en Tous droits réservés. Reproduits par le M avec l autorisation de la RR de Montréal-Centre et du Centre d expertise en gérontologie et gériatrie (CEGG) Inc.. Ministère de la anté et des ervices sociaux A-752 ( ) 1

3 Préciser, s il y a lieu, la source d information : Usager Proche Évaluateur 2. ATÉ PYIQUE (suite) Difficultés éprouvées ou observations spécifiques Fonction motrice (douleur, déformation, limitation des mouvements, force, coordination, tremblements, équilibre, endurance physique, etc.) Fonction sensorielle : yeux, oreilles, nez, bouche, toucher (douleur, écoulement, inflammation, sensibilité, etc.) Condition de la peau (plaie, rougeur, œdème, écoulement, etc.) Autres informations Taille : Poids : Gain ou perte de poids : i pertinent : T.A. Pouls Resp. T 3. ATÉ PYCIQUE (état dépressif, idée suicidaire, idée paranoïde, délire, comportement violent, manie, etc.) décelé Difficultés éprouvées ou observations spécifiques :, préciser : 4. I PARTICULIER (soins que nécessite l état de l usager : pansement, soins de cathéters divers, oxygène, aspiration des sécrétions, drainage postural, dialyse péritonéale, etc., et ceux faisant l objet de la demande de services), description, fréquence et par qui : 2

4 Préciser, s il y a lieu, la source d information : Usager Proche Évaluateur 5. MÉDICATI (prescrite ou non) om de la pharmacie : Ind. rég. Téléphone Ind. rég. Télécopieur Courriel om du médicament Dose et fréquence Pour quelle raison, om du médecin Prescrit selon l usager qui le prescrit Effets secondaires : Médication suivie : 6. ERVICE DE ATÉ (services médicaux, réadaptation, médecine douce, psychologie, podiatrie, etc.) uivi médical régulier : Médecin de famille : Médecin spécialiste : Ind. rég. de téléphone de poste Ind. rég. de télécopieur Courriel Médecin spécialiste : Ind. rég. de téléphone de poste Ind. rég. de télécopieur Courriel Autre : Ind. rég. de téléphone de poste Ind. rég. de télécopieur Courriel Ind. rég. de téléphone de poste Ind. rég. de télécopieur Courriel Commentaires (préciser les services requis non comblés) : ABITUDE DE VIE i l usager a des problèmes ou des incapacités, préciser : 1. Alimentation 2. ommeil 3. Consommation de tabac 4. Consommation d alcool et de drogue 5. Activités personnelles et de loisirs 3

5 Indiquer : Le niveau d incapacité : 0 = autonomie complète -0,5 ou -1,5 = autonome avec difficulté -1 = nécessite une surveillance ou une stimulation -2 = nécessite de l aide -3 = dépendance totale Le niveau de handicap : (0, -1, -2, -3) La stabilité des ressources : ( Diminution, + Augmentation, tabilité) AVQ i l usager a des problèmes ou des incapacités, préciser : 1. e nourrir 2. e laver 3. habiller 4. Entretenir sa personne 5. Fonction vésicale 6. Fonction intestinale 7. Utiliser les toilettes MBILITÉ 1. Transferts 2. Marcher à l intérieur 3. Installer prothèse ou orthèse 4. e déplacer en F.R. à l intérieur 5. Utiliser les escaliers 6. Circuler à l extérieur CMMUICATI 1. Voir 2. Entendre 3. Parler FCTI METALE 1. Mémoire 2. rientation 3. Compréhension 4. Jugement 5. Comportement TÂCE DMETIQUE (AVD) 1. Entretenir la maison 2. Préparer les repas 3. Faire les courses 4. Faire la lessive 5. Utiliser le téléphone 6. Utiliser les moyens de transport 7. Prendre ses médicaments 8. Gérer son budget 4

6 ITUATI PYCCIALE i l usager a des problèmes ou des incapacités, préciser : 1. istoire sociale 2. Milieu familial 3. Aidants principaux 4. Réseau social 5. Ressources comm., publiques et privées 6. État affectif 7. Perception de l usager 8. exualité 9. Croyances et valeurs personnelles CDITI ÉCMIQUE P Capacité de faire face à ses obligations EVIREMET PYIQUE P Conditions du logement 2. écurité personnelle et environnementale 3. Accessibilité 4. Proximité des services YTÈE (contexte de l évaluation, problèmes prioritaires décelés, attentes de l usager, facteurs de risque, orientations suggérées) Année Mois Jour ignature Titre Date 5

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