La longue portion du biceps : Ténotomie ou Ténodèse?

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1 La longue portion du biceps : Ténotomie ou Ténodèse? Docteur Jérôme Garret Docteur Sophie Grosclaude Docteur Christophe Lévigne Docteur Philippe Lacroix Docteur Virginie Mesquida Département de l épaule j.garret@cliniqueduparclyon.com Si les «biceps killer» sont de plus en plus nombreux, l attitude entre simple ténotomie ou ténotomie / ténodèse est encore très controversée. Après un bref rappel anatomique, physiologique et physiopatholigique, nous discuterons des avantages et des inconvénients de la ténotomie versus ténotomie ténodèse. Nous rappellerons les données de la littérature et présenterons nos indications. L anatomie de la longue portion du biceps. La longue portion du biceps LPB mesure 9 cm de long dont 1/3 est intra articulaire et 2/3 est située dansla gouttière bicipitale. Elle présente une riche innervation sympathique. Selon Vangeness (JBJS 1994), son origine est variable : 50% labrum postérieur, 20% tubercule supra glénoïdien et 30% labrum postérieur et tubercule supra glénoïdien. Fig 1 Les différents éléments stabilisateurs LPB dans sa gouttière sont le LGHS, le ligament coraco huméral, les insertions du supra spinatus et du sous scapularis, le ligament transverse, la profondeur de la gouttière et le tendon du pectoralis major. Le rôle de la longue portion du biceps est encore très controversé. Certains lui attribuent un rôle abaisseur de tête humérale comme Neer, Warner ou Su et d autres pas comme Neviaser, Levy ou Walch qui publie «no loss of elevation when LPB is resected for cuff tears» JSES LPB joue un rôle proprioceptif et un rôle mineur de stabilisateur de tête huméral (Itoi JBJS 1994). Quelles sont les pathologies de la longue portion du biceps? Les pathologies primitives LPB :

2 Fig 2 Fig 3 Fig 4 1- Les ruptures traumatiques : La longue portion du biceps est la zone d insertion du biceps où le risque de rupture traumatique est le plus élevé. 96% des ruptures traumatiques du biceps concerne LPB pour 3% de rupture du biceps au coude et 1% de rupture du coraco biceps. 2- Les SLAP lésions : Les lésions isolées du complexe bicipito labral supérieur (SLAP lésions) décrites par Snyder en 1994 sont rares ; elles représentent 2% des lésions du biceps. Les plus fréquentes sont les SLAP de types 2 et 4. Il ne faudra pas confondre une SLAP avec une variation anatomique de type Buford complex ou LGHM cord like. 3- Les instabilités LPB : Les instabilités primitives LPB ont été décrites par Habermeyer en 2004 (JSES). Les instabilités LPB sont secondaires à des lésions des poulies et peuvent être responsable de subluxation médiale LPB et de rupture des tendons le coiffe des rotateurs. Cette pathologie est fréquente chez les gymnastes. 4- Les inflammations LPB : Les inflammations primitives LPB sont rares et ne représentent que 5% des lésions LPB. 5- Hourglass syndrom : La déformation en sablier LPB a été décrite par Boileau en 2004 (JSES) Les pathologies secondaires LPB Les lésions LPB secondaires à un syndrome de la coiffe des rotateurs représente la grande majorité des lésions LPB. Selon le symposium de la SFA en 2006 (Maynou/Boileau), la longue portion du biceps parait intacte en arthroscopie dans seulement 21% des épaules opérées d une réparation des tendons de la coiffe des rotateurs. Il est pathologique dans 79% des cas (ténosynovite 51%, hypertrophie 21%, délamination 12%, subluxation 18%, luxation 11%, rompu 2%). Selon une étude histologique de Maynou et Naudi (RCO 2007), la longue portion du biceps est saine dans seulement 7% des patients opérés d une réparation de la coiffe des rotateurs. Dans 93%, ils notent une involution fibro dysplasique secondaire au conflit mécanique. L atteinte histologique n est pas corrélée à l atteinte macroscopique observée sous arthroscopie en per opératoire. De nombreuses autres études confirment le caractère pathologique LPBB secondaire aux syndrome de la coiffe des rotateurs. L attitude de «biceps killer» dans la majorité des réparations de la coiffe des rotateurs me semble tout à fait justifiée.

3 Faut-il réaliser une simple ténotomie ou une ténotomie ténodèse? Les avantages et inconvénients de la ténotomie isolée Il s agit d une technique simple, rapide, efficace et économique! Le risque principal de la ténotomie isolée est le syndrome de Popeye parfois inesthétique et parfois responsable les crampes. En cas de ténotomie isolée, le taux de syndrome de Popeye avoisine 45%. Pour éviter la migration proximale LPB, la ténotomie peut être réalisée au ras de la glène dans une zone où le tendon s évase. Il va ainsi se bloquer à l entrée la gouttière bicipitale par un effet de coins. Les crampes parfois observées sont le plus souvent spontanément résolutives en plusieurs mois et nécessitent exceptionnellement une reprise chirurgicale pour ténodèse. Le syndrome de Popeye ne doit pas être sous estimé et les patients doivent être informé de ce risque avant une ténotomie simple LPB. La rétraction distale LPB est responsable d une baisse de force de supination (20%) et en flexion du coude (8%). Il y a peu d études qui évaluent précisément cette perte de force. Les avantages et inconvénients de la ténodèse du biceps Les avantages de la ténodèse sont d éviter le syndrome de Popeye, les crampes et la perte de force. Le syndrome de Popeye est observé dans 5% environ des ténodèses. Plusieurs sites de fixations du biceps sont proposés : à l entrée de la gouttière, dans la gouttière ou sous la gouttière bicipitale. En cas de réparation des tendons sus épineux et/ou sous scapulaire, il est simple et rapide de réaliser une ténodèse par double lasso loop modifiée à l entrée de la gouttière. Cette technique utilise une des ancres de réparation de la coiffe des rotateurs. En l absence, de réparation associée des tendons antéro supérieures de la coiffe des rotateurs, la ténodèse est réalisée dans la gouttière bicipitale après ouverture du ligament transverse. Cette tenodèse peut être réalisée avec une ancre ou une vis d interférence dans un tunnel borgne. Une étude rétrospective de Millet (BMC musculoskelet disord. 2008) attribue un léger avantage à la vis en terme de douleur. Jean Kany propose une technique originale par auto blocage LPB dans «trou de serrure» huméral. Fig 5 Les inconvénients de la ténodèse sont les douleurs au point de ténodèse évaluées jusqu à 25% dans certaines séries. Il faut régler la tension de la ténodèse en évitant de trop le tendre. Les vis interférence «résorbables» peuvent générer de l'inflammation, des débris, des risques de migration et des risques d'effet ballonisation. On augmente le temps opératoire, le nombre d implants et le cout de l intervention. Quid de la literature? Meta analyse : Arthroscopy Avril 2012 Nicholas R. Slenker, M.D «Biceps Tenotomy Versus Tenodesis: Clinical Outcomes»

4 66 études (65 niveau IV et une de niveau II) 433 ténodèses : 74% bon & excellent résultat 24% douleur bicipitale 8% deformation de Popeye 699 tenotomies: 77% bon & excellent résultat 19% douleur bicipitale 43% deformation de Popeye meta analysis JSES 2011 Hsu & al «Tenotomy versus Tenodese: a review of clinical outcomes & biomechanical results» - Taux de complications : similaire. - Incidence plus élevée de déformation cosmétique de Popeye dans les groupes tenotomies / groupes ténodèses. - La force en supination est légèrement diminuée dans les tenotomies - la probabilité d une douleur bicipitale est plus élevée dans les tenodèses Conclusion 1- Aucune étude ne retrouve de différence significative au niveau des résultats cliniques entre les groupes ténotomie et ténodèse. 2- Les pathologies associées (coiffe) perturbent les résultats des études. 3- Ténotomie: simple, rapide, sure avec peu de restriction post opératoire. 4- Ténodèse: meilleur que la ténotomie pour prévenir la déformation de Popeye. 5- Ténodèse: légère amélioration de la force en supination. Notre conduite à tenir Indication de ténotomie Age physiologique supérieur à 55 ans Faible demande cosmétique Faible musculature et/ou bras adipeux Faible objectif de force Rupture massive irréparable de la coiffe sans arthrose Indication de ténodèse

5 Age physiologique inférieur à 55 ans Forte demande cosmétique Maintien de la force en supination Morphotype longiligne et maigre