Naevus et Mélanomes. I. Généralités. II. Les naevi. A. Naevus dermique. B. Naevus jonctionnel. C. Naevus composé. III. Le mélanome A.

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1 Samuel FAYARD Arnaud DE CHATEAUBRIANT 02/04/12 Anapath, Naevus et Mélanomes, F. LeGall Le poly disponible sur le réseau pédagogique. Naevus et Mélanomes I. Généralités L assise basale de l épiderme est surtout constituée de kératinocytes. Tous les 8-10 kératinocytes, on trouve un mélanocyte. Les mélanocytes sont responsables de la pigmentation cutanée, de lésions bégnines :naevus et des mélanomes. II. Les naevi Le naevus est une prolifération mélanocytaire bénigne. On en différencie 3 types selon le siège : - naevus dermique - naevus jonctionnel - naevus composé Surviennent à des âges variés. Un naevus est petit. (sauf congénitaux qui peuvent être très grands voire géants) A. Naevus dermique Contenu dans le derme superficiel, voire moyen ou profond. Donne une lésion plutôt en relief. B. Naevus jonctionnel Au niveau de la jonction dermo-épidermique. Lésion plane, seulement une tache pigmentée C. Naevus composé A la fois dermique et jonctionnel. III. Le mélanome A. Généralités Un mélanome est habituellement une tâche pigmentée qui apparait sur peau saine (qui est d emblée un mélanome), d abord petite puis qui va s étendre. (naevus «un peu trop grand») L idée reçue du naevus qui se transforme en mélanome représente la minorité des cas. Il faut néanmoins surveiller les naevus. (on verra ça en dermato) 1

2 On distingue 4 types histologiques (par ordre de fréquence décroissante) : - le mélanome superficiel extensif SMM - le mélanome sur Dubreuilh - le mélanome acral lentigineux (concerne les extrémités) - le mélanome nodulaire B. Quatre types histologiques 1. Le mélanome superficiel extensif (SSM) C est le plus fréquent des mélanomes (60%) Age : variable, surtout chez l adulte jeune ou d âge moyen (40-50ans +++). Attention, la notion d âge est très importante : on sera plus inquiet au sujet de l apparition d une tache sur la jambe d une femme de 50 ans que sur celle d un enfant. Siège : ubiquitaire surtout sur le dos, les membres inférieurs et les seins chez la femme. Rôle de l exposition solaire intense et brève. Critères cliniques : «ABCD E» o Asymétrie o Bords irréguliers o Couleurs hétérogènes o D : grand diamètre > 5mm o +/- Epaississement : signifie qu une lésion nodulaire apparaît (d autant plus inquiétant) Histologiquement : La prolifération est intra-épidermique dans un premier temps : au dépens de la basale mais également avec ascension intra-épidermique. On voit que la prolifération est constituée d éléments isolés, mais également de petits amas (= thèques intra-épidermiques). Et ces thèques sont souvent en ascension intra-épidermique, à distance de la basale : c est inquiétant. A plus fort grossissement, on peut voir des atypies nucléaires : nucléoles volumineux ++ éosinophiles. Pigments assez fins dans le cytoplasme. Image p12 : les cellules ne sont pas toutes au niveau de l assise basale mais un grand nombre montent sous forme isolée ou de thèque. Image p14 : sur ce grossissement on voit bien les volumineux nucléoles atypiques. Image p15 : sur la droite de la photo on distingue des taches rouges : ce sont les kératinocytes Image p16-17 : on voit bien l Epaississement au niveau macroscopique : apparition d un nodule qui plonge dans le derme pour devenir infiltrant et entrainer un risque métastatique. Au stade intra-épidermique, il n y a pas de risque métastatique. Il y a un risque dès l invasion du derme superficiel. => changement du pronostic et du traitement. Il y a un polymorphisme de ces cellules tumorales lors de l infiltration dermique, elles prennent un aspect très variable : fusiformes, cubiques, ébranlés (aspect d un mur de brique dans lequel on a tapé : espace entre les cellules). 2

3 2. Le mélanome sur mélanose de Dubreuilh Le terme de mélanose de Dubreuilh n est plus reconnu actuellement, c est déjà un mélanome (à un stade intra-épidermique). Lésion pigmentée qui apparait sur la joue ou la tempe d un sujet âgé. Sur une peau qui a déjà reçu du soleil abondamment, qui est ridée, plissée, irrégulièrement pigmentée. Elle est considérée comme banale un certain temps puis il y a une extension horizontale. (puis invasion du derme..) Histologiquement, aspect «décevant» : «un peu trop» de mélanocytes. Au lieu d être régulièrement répartis, ils peuvent être au contact les uns des autres, et ébaucher des petites thèques intra-épidermiques. C est souvent très discret. Pas d ascension intra-épidermique, ou alors très tardivement. On parle de prolifération lentigineuse : c'est-à-dire une prolifération «au niveau de la basale». Les atypies nucléaires sont également discrètes. A un stade plus avancé, tous les signes finissent par être plus marqués. Puis envahissement du derme par des cellules plutôt fusiformes, souvent avec une réaction lymphocytaire. ( diapo24 : les cellules très foncées sur la photo ne sont pas des cellules tumorales mais des macrophages qui ont phagocyté du pigment mélanique). 3. Mélanome acral lentigineux (MAL) acral : signifie que cela survient sur les extrémités Ethnie : race jaune +++ et noire : races pigmentées Siège : Sur peau glabre : palmo-plantaire : pied (surtout gros orteil), talon, main, péri unguéal. Muqueuses (génitales compris), fosse nasale, ophtalmo Age : sujets âgés (moyenne : 65-70ans) Histologiquement : prolifération intra-épidermique lentigineuse (le long de la basale), contacts entre les mélanocytes. Atypies nucléaires (gros nucléoles). Pas d ascension intra-épidermique. Diagnostic précoce également difficile. Rappel : stratum lucidum = couche cornée très épaisse des paumes et des plantes (peau glabre). Puis envahissement du derme sous-jacent par des cellules d aspect volontiers fusiformes. 4. Mélanome nodulaire Beaucoup plus rare : c est le moins fréquent des mélanomes Age : ans (identique à SSM) Même siège que SSM : dans le dos, les membres inférieurs. Lésion d emblée envahissante : pas de composante intra-épidermique. 3

4 Histologiquement : épiderme sus-jacent normal, figure d encorbellement : en périphérie papilles dermiques étirées, déformées, du fait de cette prolifération qui vient envahir le derme. Ces lésions sont volontiers ulcérées de façon précoce. IV. Histopronostic Le compte rendu d un mélanome est obligatoirement accompagné des éléments histopronostics. Permet la discussion entre cancérologues, dermatologues, anapath - Indice de Breslow Il permet la mesure (avec un micromètre) de l épaisseur de la prolifération, sachant que le pronostic est directement lié à l épaisseur et à son caractère infiltrant. Selon le chiffre que l on obtiendra, le risque sera soit faible, soit intermédiaire, soit élevé. <0,76mm : risque faible >1,5mm : risque élevé Le traitement est directement lié à l épaisseur. Ex : si Breslow faible + ulcération : traitement maximal Autres éléments d histopronostic : - ulcération : très péjoratif, c est la critère le plus grave - activité mitotique : élément moins important (surtout pour les mélanomes minces) - niveau de Clark, c est une autre manière d apprécier l envahissement en profondeur Niveau de Clark pour info, ne pas apprendre : on verra ça en pratique. Retenir seulement I et V I : intra-épidermique II : invasion partielle du derme superficiel donc simplement quelques cellules qui l infiltrent + réation lymphocytaire accompagne la prolifération. III : comblement du derme superficiel infiltration large du derme superficiel. Il y a comblement du derme superficiel infiltré: limite nette entre le derme superficiel et le derme moyen. Le derme moyen restant sain. IV : atteint le derme réticulaire quand l envahissement déborde de la limite horizontale V : atteint l hypoderme V. Diagnostic différentiel Différents pièges sont à éviter. A. Halonaevus de Sutton = naevus entouré par un halo clair dépigmenté (inconstant). Contexte particulier : dans le dos, chez l enfant, unique, de petite taille. Correspond à une réaction inflammatoire autour des cellules tumorales (destruction par les lymphocytes), il y aura même dans certains cas une disparition des cellules, voire juste quelques dépôts de pigments.. 4

5 B. Naevus de Reed Age moyen 25 ans, apparition explosive. Petit naevus très pigmenté. Aspect très noir inquiétant pour le patient. Histologiquement : - naevus composé - bien limité latéralement, - prolifération sous forme de grandes thèques verticalisées, fusiformes. Diagnostic difficile entre le mélanome superficiel extentif et naevus de Reed : il faut demander l aide d un spécialiste. Reed et Spitz sont également difficiles à différencier. De manière générale les critères de diagnostic sont : l age : raisonnement différent entre un sujet jeune que chez un sujet agé le siège de la lésion le contexte clinique le mode d apparition C. Naevus de Spitz Age : enfant et deux premières décennies. (prudence +++ après 40ans cette même lésion fera évoquer un Spitz chez l enfant et un mélanome à 40 ans) Ex sur le diapo : femme de 25 ans, on est à la limite : cliniquement c est inquiétant, histologiquement on est pas tout à fait sur donc on demande plusieurs avis, plusieurs lectures.. :procédure collégiale. Elément rosé, en relief qui apparait sur le tronc, les membres. Aspect clinique : lésion rosée, clair, en dôme < 1cm de diamètre, parfois multiples Histologiquement : Naevus composé (+++) ou dermique pur Mélanocytes de grandes tailles : - cellules polygonales ou fusiformes - globule très éosinophile. - peu cohérentes entre elles et peu adhérente, séparées les unes des autres. Télangiectasies : dilatation des gros vaisseaux VI. Evolution des mélanomes Un mélanome peut avoir une évolution particulière : Régression : disparition totale ou partielle de la tumeur. C est super sauf que les métastases restent, c est juste la tumeur primitive qui disparait eventuellement. Parfois, on même ignorer la première tumeur : un mélanome arrive, régresse et puis quelques mois ou années plus tard on retrouve une tumeur cérébrale ou pulmonaire qui a un aspect de mélanome.. Image : zone de régression = zone claire, dépigmentée au niveau du naevus. Invasion lymphocytaire. Se termine par de la fibrose, avec disparition des cellules tumorales, disparition des lymphocytes. 5

6 - Embole lymphatique les mélanomes sont des tumeurs très lymphophiles. - Métastases : apparition précoce le plus souvent, fréquentes aux niveaux : -ganglionnaire -cérébral -pulmonaire -cutané VII. Conclusion Les mélanomes sont des tumeurs complexes avec de nombreuses formes cliniques. Le diagnostic est souvent difficile. Nécessité d une double lecture par plusieurs anapathologistes pour un certain nombre de tumeurs. Tenir compte toujours du contexte clinique et de l âge du patient : essentiel pour l anapath. 6

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