DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE

Transcription

1 A COMPLETER ET A REMETTRE EN MAIRIE DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION ANNÉE SCOLAIRE Garderie périscolaire Restaurant scolaire Activités périscolaires (TAP) NOM PRENOM DE(S) (L')ENFANT(S) NOM D'USAGE DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE (commune & département) (1) SEXE CLASSE DEMANDEE MONOLINGUE/ BILINGUE (Préciser) Responsables légaux (2) Parent 1 Nom de naissance :... Prénom(s) :... Nom d'usage :... Autorité parentale oui non Situation de famille (3) :... Adresse de l'élève :... Adresse des parents (si différente de celle de l'élève) :... N allocataire CAF ou MSA (rayer la mention inutile) :... N SS dont dépend l'enfant :... Téléphone domicile :../.. /.../.. /.. Téléphone portable :../../../../.. Téléphone travail :../../../../.. Numéro de poste :... Courriel :...@... Acceptez-vous de communiquer ce courriel à l association de parents d élèves élus? oui non Parent 2 Nom de naissance :... Prénom(s) :... Nom d'usage :... Autorité parentale oui non Situation de famille (3) :... Adresse de l'élève :... Adresse des parents (si différente de celle de l'élève) :... N allocataire CAF ou MSA (rayer la mention inutile) :... N SS dont dépend l'enfant :... Téléphone domicile :../.. /.../.. /.. Téléphone portable :../../../../.. Téléphone travail :../../../../.. Numéro de poste :... Courriel :...@... Acceptez-vous de communiquer ce courriel à l association de parents d élèves élus? oui non (1) Pays si hors de France (2) Transmission des résultats scolaires aux deux responsables légaux (circulaire n du 13/04/1994) et élections des parents d élèves par chaque parent électeur et éligible (note de service n du 26/06/2004). Vous disposez d un droit d accès, de modification et de rectification des données qui vous concernent (article 34 de la loi (Informatique et libertés» du 6 janvier 1978). Pour l exercer, contactez la mairie. (3) Célibataire marié(e) veuf(ve) divorcé(e) - concubin(e) - pacsé(e)

2 Personnes à appeler en cas d urgence et/ou autorisées à prendre l enfant à la sortie de l école, des TAP, de la garderie périscolaire : A appeler en cas d urgence Autorisée à prendre l enfant Nom :. Prénom :.. Lien avec l enfant :.. Adresse :... Code postal : Commune :. Téléphone domicile :../../../../.. Téléphone portable :../../../../... Téléphone travail :../../../../.. Numéro de poste :... Courriel :. A appeler en cas d urgence Autorisée à prendre l enfant Nom :. Prénom :.. Lien avec l enfant :.. Adresse :... Code postal : Commune : Téléphone domicile :../../../../.. Téléphone portable :../../../../... Téléphone travail :../../../../.. Numéro de poste :... Courriel :. A appeler en cas d urgence Autorisée à prendre l enfant Nom :. Prénom :.. Lien avec l enfant :.. Adresse :... Code postal : Commune :. Téléphone domicile :../../../../.. Téléphone portable :../../../../... Téléphone travail :../../../../.. Numéro de poste :... Courriel :.

3 Assurance de l enfant Responsabilité civile : Oui Non Individuelle accident : Oui Non Compagnie d assurance :. Numéro de police :... Autorisations (à remplir par les deux parents en cas d adresses différentes) Parent 1 : J accepte de communiquer mon adresse aux associations de parents d élèves. Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié ou filmé dans le cadre des activités scolaires et périscolaires (4). J autorise mon enfant de plus de 6 ans à quitter seul : l école les TAP. la garderie J autorise l équipe d animation à transporter mon enfant par les moyens jugés utiles au déplacement sur les lieux d activité. Parent 2 : J accepte de communiquer mon adresse aux associations de parents d élèves. Je ne souhaite pas que mon enfant soit photographié ou filmé dans le cadre des activités scolaires et périscolaires (4). J autorise mon enfant de plus de 6 ans à quitter seul : l école les TAP. la garderie J autorise l équipe d animation à transporter mon enfant par les moyens jugés utiles au déplacement sur les lieux d activité. (4) «Toute personne a, sur son image et sur l utilisation qui en est faite, un droit exclusif et peut s opposer à sa diffusion sans son autorisation» (article du code pénal) NB : Dans le cas d images prises dans des lieux publics, l autorisation est requise uniquement si l image centre son attention sur une ou des personnes et qu elle(s) est(sont) de ce fait reconnaissable(s) Nous nous engageons à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur cette fiche. Date : Date :.. Signature : Signature : NB : En cas de retrait de l autorité parentale, une copie de la décision de justice doit être jointe au présent dossier. En cas de dérogation ou accord mutuel pour les jours d'exercice de l autorité parentale vis-à-vis de l enfant, une demande datée et signée des deux parents doit être jointe au dossier.

4 FICHE SANITAIRE DE LIAISON (à renseigner pour chaque enfant) Nom : Prénom(s) :.Classe : Date de naissance :. Groupe sanguin : Rhésus positif négatif VACCINATIONS Vaccin obligatoire : DTCoqPolio : oui non Date du dernier rappel :.././.. Vaccins recommandés : BCG : oui non Dernier test BCG :.././.. ROR : oui non Date du dernier rappel :.././.. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT Médecin traitant :... Votre enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole : oui non Varicelle : oui non Rougeole : oui non Angine : oui non Scarlatine : oui non Oreillons : oui non Coqueluche : oui non Otite : oui non Votre enfant a-t-il des antécédents médicaux ou chirurgicaux susceptibles d avoir des répercussions sur le déroulement de son accueil (épilepsie, asthme, diabète, ) : oui non Dates. Précautions à prendre... Recommandations médicales (activités sportives ou particulières déconseillées)... Votre enfant a-t-il des réactions allergiques? (médicamenteuse, alimentaire, ) oui non Si oui, lesquelles? (produire un certificat médical)..... Votre enfant suit-il un traitement médical? oui non Si oui, lequel? Nécessite-t-il une administration dans la journée? oui non Recommandations utiles des parents : (port de lunettes, de lentilles, de prothèses auditives, de prothèse dentaire, )... Nécessité d'un Programme d'accueil Individualisé (PAI) (5) : oui non Je soussigné(e) M. certifie exacts les renseignements mentionnés ci-dessus, et autorise le responsable du service concerné à prendre, le cas échéant, toute mesure (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale ) rendue nécessaire par l état de l enfant. A Loperhet, le.../../.. Signature du (des) responsable(s) légal (légaux) (5) Le PAI est, soit à solliciter par la famille auprès de la direction de l école, soit est proposé par la direction.

5 FACTURATION Veuillez sélectionner la destination des factures : foyer mère père garde alternée : autre (préciser) :... Je souhaite bénéficier des tarifs liés à mon quotient familial pour les repas du restaurant scolaire. Je suis domicilié dans une des communes adhérentes au SIVURIC : Daoulas, Dirinon, Le Faou, L Hôpital-Camfrout, Logonna, Loperhet, St Urbain. Je souhaite bénéficier des tarifs liés à mon quotient familial pour la garderie. Je suis domicilié sur la commune de Loperhet. CAF PRO Je soussigné(e)... (Nom, prénom), domicilié(e)..., représentant légal du ou des enfant(s) :... autorise la mairie à consulter mon quotient familial sur le logiciel CAFPRO et à effectuer les démarches nécessaires. Voici mon n d allocataire CAF :... n autorise pas la mairie à consulter mon quotient familial sur le logiciel CAFPRO Mail Téléphone :... ou... Date et signature : PRELEVEMENT AUTOMATIQUE MAIRIE : Je souhaite le prélèvement automatique par la trésorerie de Daoulas pour le paiement des factures émises par la commune de Loperhet pour la garderie : oui non Pour la garderie périscolaire, merci de compléter le formulaire joint. SIVURIC : merci de vous adresser au SIVURIC au sivuric@wanadoo.fr TRANSPORT SCOLAIRE Si vous êtes concerné par les transports scolaires, merci de bien vouloir retirer le dossier d inscription en mairie ou de le remplir à partir du site de la commune. ENGAGEMENT DU (DES) REPRESENTANT(S) LEGAL(AUX) Je soussigné(e)... responsable légal de l enfant... reconnais avoir pris connaissance des règlements intérieurs de la garderie périscolaire, du transport scolaire, du restaurant scolaire, des activités de la pause méridienne et des temps d activités périscolaires (TAP). Je m engage à les respecter et à les faire respecter à mon (mes) enfant(s). A Loperhet, le : Signature(s) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» :

6 GARDERIE PERISCOLAIRE MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique de mandat (RUM) :. (réservé à l administration) KÊR LOPERC HED Type de contrat : Prélèvement facturation garderie périscolaire En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la commune de LOPERHET à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la commune de LOPERHET. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR 45 GAR DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom :... Adresse :... Code postal :... DESIGNATION DU CREANCIER COMMUNE DE LOPERHET 119 rue René Goubin LOPERHET Ville :... Pays :... DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif X Paiement ponctuel Signé à : Signature : Le : DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) : Nom du tiers débiteur : JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat, j'autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la commune de LOPERHET. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la commune de LOPERHET. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.