Diagnostic et traitement de la pneumonie acquise sur ventilateur. 13 e symposium. de soins intensifs du Québec

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1 et traitement de la pneumonie acquise sur ventilateur 13 e symposium de soins intensifs du Québec Jean François Savard, MD, FRCPC

2 Objectifs Connaître les principales cpaesstratégies de dag diagnostic ostc de la pneumonie acquise sur ventilateur (PAV) et les principaux agents infectieux responsables Définir les indications et le choix d une antibiothérapie empirique en cas de suspicion de pneumonie acquise sur ventilateur Choisir la durée d une antibiothérapie pour le traitement des PAVs en fonction du germe

3 Principe général: Identifier le foyer infectieux et le(s) germe(s) en cause avant le début de l antibiothérapie Gold Standard?: Diagnostic histologique...

4 Clinique Fièvre Leucocytose Bronchorrée purulente Besoins en oxygène augmentés (PaO 2 /FiO 2 ) Radiographie pulmonaire

5 Radiographie seule Mauvaise spécificité Critères cliniques seuls Mauvaises sensibilité et spécificité Association de critères cliniques et radiographiques Mauvaises sensibilité et spécificité Fabregas, 1999

6 Approche clinique non bactériologique Surestimation des PAVs Surutilisation des antibiotiques Augmentation des coûts Risque d émergence de résistances Risque de manquer un foyer extrapulmonaire

7 Objectifs de l approche lapproche bactériologique Est ce qu il y a une pneumonie? Dx différentiel et dx extra pulmonaires Bonne valeur prédictive négative À quel(s) germe(s)? Cultures Antibiothérapie adéquate Moins d utilisation d antibiotiques Rétrécissement éventuel du spectre antibiotique

8 Cultures de sécrétions endotrachéales Cultures qualitatives vs quantitatives Pas spécifique, même avec cultures quantitatives (bcp de faux positifs) Reflet de la colonisation des voies aériennes Peut parfois être trompeur Peut être utile si négatif (bonne VPN si pas de changement récent des ATB) Plus utile immédiatement après l intubation

9 Techniques protégées Utile particulièrement si suspicion de VAP modérée Désavantages Coûts? Possibilité de retard des antibiotiques Possibilité dechoix demauvais antibiotique Résultats non disponibles immédiatement GRAM ou GIEMSA % de cellules infectées = marqueur spécifique de VAP, bonne VPP STREM Faux négatifs Risques de la bronchoscopie chez le patient limite

10 Diagnostic g Lavage bronchoalvéolaire protégé (BAL, bronchoalveolar lavage)

11 Brosse protégée (PSB, protected specimen brush)

12 BAL, review 23 études Sensibilité 73 ±18 % Spécificité 82 ± 19 % Plus sensible PSB Sensibilité 66 ±19 % Plus spécifique Spécificité 90 ±15 % Torres, Chest 2000

13 Techniques distales protégées à l aveugle Infection Souvent multifocale Souvent bilatérale Segments déclives Précision Dx serait comparable Pham et al. Am Rev Respir Dis 1991

14 Positivité BAL 10 4 CFU/ml PSB 10 3 CFU/ml Plus de 5 % de cellules infectées Se souvenir que faux( ) et faux(+) possibles... Le plus utile si patient ne reçoit pas datb d ATB Germe restera inconnu dans un certain % de cas

15 Diminution de la mortalité 16% vs 26% à 14 jours (p=0,02) Annals of Internal Medicine, 2000

16 Traitement Traiter avant les résultats des cultures Délai d administration augmente la mortalité Connaître les germes habituellement impliqués localement Prévoir le risque de germes résistants

17 Traitement Facteurs derisquedegermes multirésistants ATB dans les 90 jours précédants Hospitalisation ou ventilation 5 jours Fréquence élevée de germes multirésistants en cause dans le milieu Présence de facteurs de risques tels que Hospitalisation 2 jours dans les 90 jours précédants Résidence en foyer Administration IV de Rx à domicile Hémodialyse chronique Soins de plaies à domicile Membre de la famille proche avec germe multirésistant Immunodépression

18 Traitement ATB empirique initial chez patients sans facteurs de risque et PAV précoce Germe Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus methicilline S Bacilles gram negatifs Eschericia coli Klebsiellea ll pneumoniae Enterobacter species Proteurs species Serratia marcescens ATB recommandé Ceftriaxone, (Cefuroxime) Ou Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ou Ampicilline/sulbactam Ou Ertapenem American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005

19 Traitement ATB empirique initial chez patients avec facteurs de risque et PAV tardive Germe additionnel àprévoir Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniaie (BLSE+) Acinetobacter species Staphylococcus aureus methicilline R (SARM) ATB recommandé Cephalosporine antipseudomonas (cefepime, ceftazidime) Ou Carbapenem antipseudomonas (Imipenem, meropenem) Ou B Lactame + inhibiteur B lactamase (piperacilline tazobactam) + Quinolone antipseudomonas (Ciprofloxacin, levofloxacin) Ou Aminoglycoside (gentamincine, tobramycine, amikacine) + Linezolide ou vancomycine American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005

20 Traitement Utiliser doses maximales et IV initialement i i Choix antibiotique peut (doit) être modulé en fonction des autres sites infectieux suspectés Considérer comorbidités (insuffisance rénale, hépatique) Ajuster en fonction des résultats des cultures (gram initial)

21 Traitement Réduire le spectre en fonction des cultures et de l évolution clinique Conversion orale possible Amélioration de létat l état clinique Tractus G I intact et fonctionnel Particulièrement pour quinolones et linézolide

22 Traitement Absence d amélioration à 72 hres ATB inadéquat Germe résistant Dose inadéquate Empyème Abcès Autre foyer

23 Traitement Survie idem Moins d émergence de résistances (42% vs 62%, p=0.04) 04) Plus de récidives chez patients avec BGN non fermentaire traité 8 jours cependant...

24 Traitement Durée de traitement 7 8 jours Si bonne évolution clinique i Attention si BGN non fermentaire... Changer d antibiotique si récidive

25 Discussion

26 Techniques protégées diminuent la mortalité... ou non...

27 Limitationsit ti Plusieurs patients avaient reçu nouvel ATB dans les 72h précédantes Patients avec germes résistants exclus Pas de rétrécissement du spectre