Gestion postopératoire d'une perte d'étanchéité

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1 2012 Analyses de décisions de justice Ophtalmologie Gestion postopératoire d'une perte d'étanchéité CCI Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Chirurgie de cataracte par extraction extra capsulaire. L'absence de phacoémulsificateur au centre hospitalier a nécessité une large ouverture, compliquée d'une irritation oculaire obligeant à retirer un point de suture trois semaines après l'intervention. Les suites ont été marquées par une perte d'étanchéité transitoire, des suites inflammatoires avec un trouble du vitré, un oedème maculaire et un décollement de rétine. Les experts reprochent essentiellement l'ablation précoce du fil de suture, et concluent que le praticien aurait dû remplacer au plus vite ce point prématurément enlevé à trois semaines, pour assurer l'étanchéité du globe oculaire et éviter les complications survenues ultérieurement. La CRCI entérine les conclusions du rapport. L'affaire fait actuellement l'objet d'une procédure judiciaire.

2 Gestion d'une complication peropératoire : absence d'iridectomie CCI Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Chirurgie de cataracte compliquée d'une rupture capsulaire postérieure (aléatoire), sur terrain à risque du fait d'une hypermétropie importante avec pseudo exfoliation capsulaire. L'intervention, réalisée sous anesthésie topique, a été terminée par une vitrectomie et un implant de chambre antérieure. L'absence d'iridectomie périphérique a été responsable d'une hypertonie postopératoire immédiate, levée par un nouveau geste chirurgical trois jours plus tard. Un mois plus tard est survenu un décollement total de la rétine. L'opérateur parle d'une déchirure géante, de la présence d'une prolifération vitréo rétinienne majeure, et évoque la présence d'un hématome choroïdien temporal qui n'est pas classique. Un possible retard diagnostique de ce décollement de rétine est évoqué, complication qui rentre dans le cadre d'un aléa thérapeutique. L'expert indique bien que l'absence d'iridectomie n'a pas de rapport direct, certain et exclusif avec l'apparition d'un décollement de rétine postopératoire précoce. La CRCI estime que la patiente a perdu une chance, estimée à 1/3, de voir les complications traitées dans de meilleures conditions. La patiente a refusé la proposition d'indemnisation de l'assureur et a entamé une procédure civile. Une nouvelle expertise est en cours. Gestion d'une complication peropératoire : implants cassés Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Complication d'une chirurgie de cataracte difficile, du fait d'une rupture à deux reprises des pattes de l'haptique (implant pliable). La troisième fois, l'intervention s'est compliquée d'une rupture capsulaire et d'une issue de vitré. Les suites ont été compliquées d'une hypertonie, d'une athalamie et d'une décompensation cornéenne ayant nécessité une kératoplastie avec ablation de l'implant. Après un premier rapport concluant à une prise en charge dans les règles de l'art et à un problème chirurgical découlant d'un accident matériel indépendant de l'opérateur, une contre-expertise a été ordonnée. Le second expert

3 critique la gestion des complications peropératoires (persistance et insistance) et postopératoires (non traitement d'une fuite de la cicatrice), les comptes rendus opératoires divergents et réalisés à des dates différentes, sans mention de la vitrectomie dans le deuxième compte rendu. La CRCI conclue à la faute. L'affaire est actuellement en cours devant le tribunal du fait d'un refus d'offre par la victime. Retard diagnostique d'une endophtalmie : sociétaire non joignable Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient de 55 ans est opéré pour un glaucome en ambulatoire. A J 5 le 23 décembre, il est revu par le chirurgien. Il se plaint alors de douleurs de l'oeil opéré, et de ne pas voir de cet oeil. D'après le patient, le chirurgien ne semblait pas satisfait du résultat. Les douleurs s'accentuant le 23 et le 24 décembre et s'accompagnant d'une modification inquiétante de l'aspect de l'oeil, le patient tente de joindre l'ophtalmologiste en l'appelant sur son téléphone mobile et au cabinet. Il finit par se présenter à la clinique le 26 décembre au matin. Après trois heures d'attente, il s'avère impossible de joindre l'ophtalmologiste ou son associé. Le patient est orienté vers le centre hospitalier, où il est admis en début d'après midi pour une endophtalmie. Le germe est un streptococcus oralis. Le patient perd toute fonction visuelle. L'expert note que le patient était diabétique non insulinodépendant. L'intervention de trabéculectomie était tout à fait justifiée, et précédée de l'administration d'une antibioprophylaxie par quinolones. D'après l'ophtalmologiste, l'acuité visuelle était mauvaise et l'oeil douloureux lors de la consultation du 23 décembre : l'examen montrait une hémorragie de faible importance au centre du vitré. La pression oculaire était de 10 mm de Hg. Il a instauré un traitement par Dicynone (etamsylate) et a donné son numéro de téléphone portable au patient en cas de nécessité. Quittant la région, il n'a pu interroger son répondeur en raison de problèmes techniques de réseau cellulaire, le téléphone portable en étant à ses balbutiements à cette époque. En revanche, le répondeur vocal du cabinet comportait un message invitant à consulter en son absence au centre hospitalier. Le patient prétend au contraire que le message se bornait à indiquer la fermeture du cabinet jusqu'au 3 janvier. L'expert considère qu'a posteriori, dès le 23 décembre, existait un début d'infection endo oculaire. Le traitement entrepris suffisamment tôt aurait peut être permis d'éviter une évolution défavorable. Le fait que le patient n'ait pas pu joindre son chirurgien a été responsable d'un retard au diagnostic de panophtalmie, ayant pu contribuer à diminuer les chances de guérison. En réponse à un dire sur le pronostic des infections à streptocoque, l'expert répond que la perte de chance de guérison du fait du retard diagnostique de l'infection dépend de la nature du germe responsable, et également de l'amplitude du retard au diagnostic : la plupart des études consacrées à cette question souligne unanimement l'intérêt d'un diagnostic précoce et urgent, dès les premiers symptômes, pour obtenir un maximum de chances de récupération visuelle et éviter l'évolution vers la cécité. L'expert indique qu'il lui est impossible d'affirmer formellement la nature endogène

4 de l'infection oculaire. Les infections oculaires postopératoire précoces sont de nature endogène dans 80 % des cas, et la nature du germe isolé plaide en faveur d'une infection de type endogène. Le jugement ne retient pas l'infection nosocomiale, mais la responsabilité in solidum de la clinique (qui a contribué au retard de diagnostic et de traitement en ne faisant subir aucun examen au patient et en le transférant après plusieurs heures d'attente) et l'ophtalmologiste pour retard de diagnostic. En appel, la Cour d'appel retient également un défaut d'information, tout en constatant qu'il n'en résulte aucun préjudice en raison du caractère indispensable de l'intervention. L'ophtalmologiste et la clinique sont condamnés in solidum à indemniser le patient pour la perte de chance subie, évaluée à 50 %. Indémnisation : Chirurgie réfractive : mauvais résultat Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Une femme de 61 ans est opérée d une myopie (- 2.8 dioptries) par kératectomie photoréfractive d un œil. Le consentement éclairé a été signé. La patiente, suivie régulièrement, est gênée par une petite hypermétropie (+ 1) qui a tendance à progresser, affectant même l acuité visuelle sans correction de loin. Une reprise est effectuée deux ans plus tard, mais la patiente est très déçue par le résultat postopératoire. Non seulement l hypermétropie persiste, mais elle s est majorée, atteignant 2.75 dioptries, et l anisométropie est mal supportée du fait de la myopie de l œil gauche. Les lentilles de contact ne sont pas tolérées très longtemps. La patiente a un œil droit à 6/10ème. La correction de l astigmatisme n améliore pas l acuité visuelle de cet œil hypermétrope (+ 2). A gauche, l acuité visuelle est de 7/10ème avec une correction de L'expert s'interroge sur l'opportunité de la seconde intervention au niveau de l'oeil droit, dont l'acuité visuelle était satisfaisante sans correction, car si la patiente souhaitait avant tout se débarrasser de ses corrections de loin, elle acceptait une correction de près. Du fait de l'altération de la vision binoculaire imputable à l'intervention, il existe une gêne réelle pour certaines activités de la vie quotidienne et de loisirs. Il n'y a pas de preuve de l'information délivrée avant la retouche. Le tribunal condamne le praticien pour défaut d'information et pour défaut d'indication de la seconde intervention,

5 «qui n'était pas opportune». Insuffisance de moyens lors du bilan préopératoire Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient consulte pour une baisse brutale de l'acuité visuelle. L'ophtalmologiste constate une cataracte totale, dont il pose l'indication opératoire. Il prescrit au préalable une échographie oculaire qui met en évidence un décollement total de rétine derrière la cataracte. Le compte rendu de cet examen n'a pas été réclamé et est parvenu après l'intervention, au cours de laquelle il a effectivement constaté le décollement et décidé de ne pas procéder à la mise en place de l'implant. L'expert estime que l'information délivrée au patient n'était pas adaptée, eu égard aux constatations de l'échographie sollicitée avant l'opération. Correctement informé, le patient aurait peut être refusé l'intervention. Entérinant le rapport d'expertise, le tribunal retient une perte de chance et une indemnisation forfaitaire. Indémnisation : Retard diagnostique d'un corps étranger Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un mécanicien de 39 ans ressent une «piqûre» au niveau de l'oeil gauche en frappant sur un élément métallique avec un marteau. Il consulte en urgence un ophtalmologiste, à qui il aurait déclaré avoir reçu un coup de barre et avoir l'impression de voir trouble. Il n'y a pas d'hémorragie visible. Les paupières et la conjonctive sont intactes, sans porte d'entrée. Il existe seulement un discret effet tyndall dans la chambre antérieure. L'examen a été pratiqué sans dilatation pupillaire. Des collyres sont prescrits, avec un contrôle 48 heures plus tard. Le lendemain, le patient

6 a toujours la même impression de gêne, avec une discrète baisse de l'acuité visuelle. Le surlendemain, il est diagnostiqué par un autre ophtalmologiste une endophtalmie post traumatique avec corps étranger métallique, sans porte d'entrée apparente. Une énucléation est nécessaire. L'expert conclut à une faute, le praticien ayant méconnu l'existence potentielle d'un corps étranger malgré de fortes présomptions, compte tenu des circonstances décrites par le patient. Cette négligence est à l'origine d'une perte de chance. La mise en évidence du corps étranger dès le premier jour n'aurait peut être pas suffi à sauver l'oeil. Une contre expertise conclut également à la faute et à une perte de chance majeure, estimée à 80 %. Le tribunal entérine le second rapport d'expertise et condamne le praticien. Un appel est en cours. Indémnisation : Chirurgie réfractive : insuffisance de moyen et d'information Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Une femme née en 1947 souhaite se faire opérer de son hypermétropie et consulte un premier ophtalmologiste, qui contre-indique la chirurgie en raison d une sécheresse oculaire bilatérale objectivée par des signes physiques d examen et un test lacrymal de Shirmer pathologique. Un an plus tard, elle consulte un deuxième ophtalmologiste qui met en évidence une pression légèrement élevée au niveau de l œil droit. A la gonioscopie, les angles sont étroits, et il est prévu une iridotomie au laser afin d éviter un glaucome aigu. Le second ophtalmologiste est d accord pour opérer la patiente en photo kératectomie réfractive par laser excimer, et la prévient que l hypermétropie ne sera pas corrigée complètement, mais qu elle aura des verres beaucoup moins épais. La patiente refuse cette intervention car elle ne veut plus porter de correction optique. Un mois plus tard, elle consulte un troisième ophtalmologiste, qui trouve une acuité visuelle de 2/10ème 4/10ème, contrairement à l ophtalmologiste précédent [acuité visuelle de 7/10ème 8/10ème (+ 50)]. Les résultats de l examen de la lampe à fente, avec d éventuels signes de sécheresse oculaire, n ont pas été notés dans le dossier, de sorte qu on ignore s il a été pratiqué. La patiente n aurait pas été informée des risques de la chirurgie. Elle est opérée après topographie cornéenne sans pachymétrie. L intervention se complique d une kératite ponctuée superficielle bilatérale. La patiente est revue à de nombreuses reprises pour un syndrome sec bilatéral très difficile à soulager, et à prédominance gauche (traitement médical, clous ).La situation reste inchangée, responsable d une gêne physique très importante avec une photophobie intense, associée à une baisse d acuité visuelle importante et à un syndrome anxieux dépressif marqué.

7 Lors de l'expertise, l'acuité visuelle est à 4,5/10ème avec correction (+ 0,50) d'un côté et 1/10ème de l'autre. L'expert conclut que la patiente présentait une hypermétropie forte, et que le syndrome sec qui n'a pas été recherché par le troisième ophtalmologiste est une contre-indication relative à la chirurgie par lasik, dont on sait qu'elle aggrave temporairement la symptomatologie. La correction par lasik d'une hypermétropie aussi forte est tout à fait aléatoire, et il y a une forte probabilité pour que le résultat soit décevant. Il est donc prudent de ne pas opérer ces patients par lasik, sauf s'ils sont prévenus des risques encourus. Chez cette patiente, le traitement de l'hypermétropie augmentait considérablement la courbure cornéenne, et comme il existait déjà un syndrome sec avant la chirurgie avec une kératite ponctuée superficielle qui avait déjà été antérieurement retrouvée, il aurait été raisonnable de renoncer à l'intervention. L'expert retient une négligence préopératoire responsable de l'état actuel. Le tribunal refuse la demande de contre-expertise de l'ophtalmologiste (absent lors des opérations d'expertise contestées). S'appuyant sur les conclusions de l'expertise, il estime que l'ophtalmologiste a manqué à son obligation de donner des soins attentifs (absence d'examen ophtalmologique complet en préopératoire) et qu'en outre, il n'a pas informé la patiente des risques. Il le déclare responsable de l'entier préjudice. Indémnisation : DMLA Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Une femme née en 1933 est suivie pour une DMLA compliquée de néo vaisseaux occultes, permettant de conserver une acuité visuelle à 6-7/10ème bilatérale. Bien qu'un premier ophtalmologiste consulté ait conseillé de surveiller et de ne pas opérer, la patiente est finalement opérée, avec dans les suites une aggravation importante. Un expert estime que l'intervention a pu être un facteur aggravant, un autre qu'une intervention n'était pas forcément indispensable. En première instance, les magistrats retiennent l'absence de consentement libre et éclairé et un défaut d'information sur les risques prévisibles et sur les alternatives thérapeutiques. En appel, la Cour d'appel confirme la défaut d'information et condamne le praticien à indemniser la patiente de son préjudice moral au titre d'une perte de chance de 50 % d'éviter l'intervention.

8 Indémnisation : Complication d'une chirurgie de cataracte : manque de traçabilité Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Chez une femme de 76 ans, une chirurgie de cataracte effectuée sous anesthésie topique se complique d'une rupture capsulaire, puis d'une luxation de l'implant dans le vitré et d'un décollement de rétine, avec perte de l'acuité visuelle. L'expert critique l'indication opératoire, dans la mesure où le dossier de l'ophtalmologiste mentionnait une acuité réduite à 1/10ème à gauche et à 2/10ème non améliorable à droite, alors qu'ultérieurement, on note sur l'oeil non opéré 7/10ème sans difficulté. L'ophtalmologiste a fourni trois comptes rendus opératoires totalement différents, faisant conclure à l'expert qu'il n'y a pas eu de vitrectomie, qu'il a laissé persister des masses corticales et une mèche de vitré dans la cicatrice. Alors qu'il y avait une complication postopératoire, le patient n'a pas été revu à J 1, mais trois jours plus tard, puis opéré dans un autre centre pour cette luxation d'implant dans le vitré. Le numéro d'implant noté dans un des comptes rendus opératoires est différent de celui retrouvé dans le dossier de l'établissement. L'expert reproche également que la cornée n'ait pas été fermée, car il a été nécessaire de poser un point en croix lors de la réintervention. C'est l'examen dans cet autre hôpital qui a mis en évidence la présence d'une mèche de vitré dans la cicatrice, qui faisait saillie jusque sous la conjonctive à l'arrivée de la patiente. Il n'a pas été possible de mettre en place un implant. Saisie dans un premier temps, la CRCI a considéré que la responsabilité de l'ophtalmologiste était engagée, notamment pour ne pas avoir remis à la patiente la fiche spécifique élaborée par la Société française d'ophtalmologie, manquant ainsi à son devoir d'information. Pour diverses raisons, l'indemnisation du préjudice a été le fait d'une décision judiciaire, condamnant l'ophtalmologiste à une indemnisation totale. Indémnisation : Choix technique contesté d'une chirurgie de ptérygion Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40

9 Un patient, chauffeur de taxi, subit une chirurgie de ptérygion. La résection avec une greffe qui était envisagée initialement est finalement remplacée par une résection simple. L'intervention est un échec, le ptérygion ayant récidivé. La technique employée n'a pas été celle prévue avec le patient. Les arguments du chirurgien pour justifier le changement technique ne sont pas recevables selon le rapport de l'expert, compte tenu de la taille du ptérygion, de l'importance de la résection et de la proximité de l'axe optique, bien connue du chirurgien. Ce changement de geste technique opératoire est à l'origine d'une perte de chance d'éviter le risque de récidive. «Selon le défendeur, la perte de chance doit être fixée à 90 %. Il résulte cependant du rapport d'expertise que si la technique utilisée entraîne un risque de récidive de 50 %, la technique avec greffe permet de réduire le risque de récidive entre 2 et 7 %. En conséquence, le tribunal dispose d'éléments suffisants pour retenir une perte de chance de 95 %.» Par ailleurs, contrairement à ce que soutient le médecin, l'information du patient n'a pas été complète : si la fiche d'information de la Société française d'ophtalmologie figure bien dans le dossier médical, elle n'est ni datée ni signée. Mais ce défaut d'information n'a pas entraîné de perte de chance. Concernant le préjudice professionnel, le patient indique que compte tenu de la gêne visuelle, notamment du fait des halos lumineux, il ne peut plus exercer son activité de chauffeur de taxi, ce qui lui occasionne un préjudice financier. Il ne justifie nullement de cette affirmation, ne produit aucune pièce relative à ses horaires de travail, et il ressort de l'examen de ses avis d'imposition que son revenu professionnel a été plus élevé l'année suivant la chirurgie que l'année précédente. Indémnisation : Chirurgie réfractive : manquement au devoir de conseil, automédication abusive Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient né en 1968 subit une chirurgie par lasek pour corriger sa myopie de l ordre de 7 dioptries. Cette intervention se complique d un haze, qui entraîne un retard dans l amélioration de l acuité visuelle, qui reste limitée à 3/10ème deux ans après les faits. Le patient souffrant beaucoup dans les suites de l intervention, l ophtalmologiste lui remet un flacon de Novesine (oxybuprocaïne), en recommandant de ne l utiliser que quelques fois par jour seulement. Mais sur appel téléphonique du patient 48 heures plus tard, il lui est indiqué par la secrétaire qu il peut utiliser ce collyre «à volonté».

10 L expert considère que cette cicatrice a été favorisée par deux circonstances : - le choix de la technique par lasek plutôt que par lasik, préconisée par la communauté ophtalmologique pour le traitement d une myopie de 8 dioptries ( 7,25 à droite et 7,50 à gauche) : mais il mentionne l existence de publications promouvant cette technique dans ce cas, et ne qualifie donc pas ce choix de fautif. - le fait d avoir remis au patient (qui en a fait un usage abusif) un flacon de Novesine, collyre anesthésique «qui est responsable de la cicatrisation retardée, anormale et imparfaite» alors que «dans les suites d un lasek il est capital que l épithélialisation se réalise de façon parfaite pour autoriser la poursuite de la cicatrisation stromale et un bon résultat de l acuité visuelle». L utilisation excessive du collyre apparaît comme étant à l origine des troubles. Il ressort des opérations d expertise que le médecin n a pas suffisamment averti son patient des risques d une utilisation excessive en lui remettant le flacon. Indémnisation : Retard diagnostique d'une endophtalmie Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient bénéficie d'une chirurgie de cataracte sans incident (acuité visuelle préopératoire à 2/10ème, signature d'un consentement éclairé). Il sort de la clinique vers 18 h et retourne à son domicile, avec un document de sortie l'informant de la marche à suivre en cas de phénomène anormal, et avec un premier rendez-vous postopératoire fixé 25 jours après l'intervention. Le lendemain matin est constaté un début de récupération fonctionnelle. Dans l'après-midi, le patient dit avoir perçu des taches noires et une diminution de sa vision. Il cherche à joindre le chirurgien en téléphonant à la clinique, puis à une autre clinique où il opère. Selon les dires du patient, une personne promet de contacter l'ophtalmologiste afin de lui demander de le rappeler. L'ophtalmologiste n'a pas été prévenu. Le patient souffre dans la nuit, et tôt dans la matinée suivante, il fait appel à son médecin traitant qui le fait hospitaliser en urgence. Une endophtalmie à streptococcus mitis est diagnostiquée dès son admission. L'expert indique que si l'absence d'entretien téléphonique entre le patient et le chirurgien a pu retarder de quelques heures la prise en charge de l'endophtalmie, le pronostic n'en a pas été modifié. Les infections à streptocoque ont un pronostic extrêmement mauvais, quel que soit le traitement : 30 % seulement de ces infections permettent la récupération d'une acuité supérieure ou égale à 1/20ème.

11 Les magistrats rappellent que les interventions de cataracte présentent des risques importants d'inflammation et nécessitent un suivi postopératoire consciencieux, qui doit se traduire notamment par une consultation dans les 24 heures, même dans le cadre d'une intervention en ambulatoire. Or, le chirurgien avait fixé le premier rendez-vous postopératoire 25 jours plus tard. Mais compte tenu de la probabilité de guérison relativement faible, la responsabilité de l'ophtalmologiste n'est engagée qu'à concurrence d'1/5ème du préjudice subi, la clinique indemnisant les 4/5ème restant. Indémnisation : Complication peropératoire d'une chirurgie de la cataracte Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Lors d'une chirurgie de cataracte sous topique justifiée et précédée d'un consentement éclairé, l'intervention est difficile et le compte rendu opératoire précise : «hypertension artérielle peropératoire, agitation ++, mauvaise dilatation pupillaire, mise en place d'un implant dans le sulcus, violente poussée vitréenne lors de la fermeture». La patiente est reprise le lendemain pour une vitrectomie ayant principalement pour but l'évacuation d'une hémorragie intra oculaire. Le médecin anesthésiste a injecté à deux reprises un traitement antalgique en peropératoire. L'anesthésiste est responsable de la maîtrise de l'hypertension artérielle qui était connue, notée à 16 en début d'intervention, ce qui est élevé sans être excessif. Les douleurs et l'agitation sont apparues dans la phase de pose de l'implant, où 80 % de l'intervention est déjà réalisée, alors que la mauvaise dilatation pupillaire rendait encore plus difficile l'insertion de l'implant. L'expert considère que l'hémorragie a été favorisée par la présence d'une hypertension artérielle connue, et que la maîtrise de la tension artérielle au cours de l'intervention peut échapper aux soins ou à un traitement approprié. L'autre facteur est la prise d'antiagrégants, qu'il n'était pas nécessaire d'arrêter avant l'intervention. L'expert considère qu'il n'y a pas de lien entre le dommage et l'existence éventuelle d'un accident médical du fait de cet état antérieur. Contre toute attente, la CRCI attribue 70 % du dommage au chirurgien, décision que nous contestons.

12 Endophtalmie après chirurgie de cataracte : pas de douche préopératoire CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une patiente s'exprimant mal en français, opérée de cataracte compliquée d'endophtalmie avec perte de toute l'acuité visuelle de l'oeil opéré, reproche essentiellement à l'ophtalmologiste qu'elle a consulté d'avoir confié son intervention à un de ses confrères, qu'elle a rencontré pour la première fois au bloc opératoire. D'après l'expert, il ne peut être établi que la patiente et son entourage ont été clairement informés quant au libre choix du praticien. L'intervention a eu lieu sous gel de Xylocaïne, hors AMM (mais dont l'utilisation était largement répandue à la date des faits). Toutes les précautions destinées à éviter le développement d'une endophtalmie ne semblent pas avoir été prises : douche préopératoire non prescrite par l'ophtalmologiste, et dont l'opérateur ne s'est pas assuré de la réalisation. La prescription d'un collyre antiseptique préopératoire ne saurait dispenser de cette douche. Même si l'utilisation du gel est dans le cas présent responsable pour tout ou partie de l'endophalmie, ce risque n'était pas connu à la date des faits. La mise au point sur la préparation du site opératoire en cas d'utilisation de ce gel est postérieure aux faits. Le diagnostic et la prise en charge de l'endophtalmie ont été conformes. Il n'y avait pas de facteurs de risques. Bien que l'expert ait rappelé que la préparation de l'opéré n'empêche pas que 20 % des prélèvements restent positifs après les mesures préventives, la CRCI retient la responsabilité des médecins au titre de la perte de chance de se soustraire à la complication infectieuse, qui doit être fixée globalement à 50 % des préjudices. Cette perte de chance est partagée par la clinique au titre de sa responsabilité au regard des manquements de son personnel soignant (douche). La clinique assure en outre l'indemnisation des 50 % restants au titre de l'obligation de sécurité résultat du fait de l'infection nosocomiale. Le défaut d'information dans le libre choix du praticien est dûment souligné par la CRCI. Complications d'une chirurgie réfractive «innovante» CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2005, un patient de 29 ans hypermétrope (+ 7) et astigmate est opéré pour la mise en place d'implant intra oculaire PRL. L'intervention est précédée de deux iridotomies au laser. L'oeil droit présente une inflammation et

13 une hypertonie dans les quinze jours qui suivent l'implantation ; l'oeil gauche évolue plus tardivement vers une hypertonie (ou glaucome) incontrôlable, menant à la cécité malgré une nouvelle iridotomie au laser. Le patient a perdu son travail de conducteur d'autobus, pour lequel il a été déclaré inapte de façon définitive. Le médecin déclare avoir consacré une heure à l'information et avoir évoqué l'existence de risques. De son côté, le patient déclare qu'il a bien entendu la possibilité de complications, mais que la technique et ses suites lui ont été présentées comme simples. La fiche d'information qui lui a été remise est celle d'une chirurgie de la cataracte. L'expert estime qu'il y a eu un manquement à l'obligation d'information renforcée, telle qu'elle s'impose lorsque le chirurgien choisit de mettre en oeuvre une technique innovante et lorsque l'intervention relève d'une motivation de confort et non d'une nécessité, alors que d'autres techniques alternatives existent, comme les lentilles de contact. Le choix du traitement est critiquable, car si cette technique était connue de la communauté ophtalmologique à l'époque des faits, elle était et reste actuellement très exceptionnellement mise en oeuvre, pour des raisons de prudence élémentaire. La CRCI considère que l'ophtalmologiste doit indemniser intégralement le préjudice. Implant réfractif : choix critiqué et suivi non-conforme CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une patiente opérée en 2003 d'une forte myopie par implant intra oculaire déclare ne pas se souvenir qu'un document d'information lui ait été remis. Les suites sont compliquées : l'oeil opéré développe une réaction inflammatoire importante, avec des synéchies et un oedème de cornée, et elle ne souhaite pas de ce fait se faire opérer l'oeil controlatéral. Deux ans plus tard, du fait d'une perte cellulaire cornéenne, il est décidé de procéder à l'ablation de l'implant Icare (dont la commercialisation sera suspendue en 2007). L'expert prend note des déclarations divergentes sur le consentement. Il note que la profondeur de la chambre antérieure était mesurée à 3 mm, alors que les recommandations du fabricant étaient de n'implanter que si la chambre antérieure mesurait 3,5 mm. En outre, les suites de la première intervention peuvent être critiquées : la patiente a décrit l'apparition d'une douleur le lendemain et le surlendemain, et alors qu'elle avait été opérée un vendredi, elle a attendu le lundi pour consulter. L'expert reproche l'absence de consultation le lendemain de l'intervention. En réponse à l'argumentation du médecin, l'expert souligne que, bien que des critiques aient été émises sur cette consultation du lendemain, elle est pratiquée par 80 % des ophtalmologistes français. Cet examen aurait permis d'établir le diagnostic d'inflammation oculaire, qui est à l'origine de synéchies de l'iris au cristallin. En tout état de cause, s'il avait été pris la décision de ne pas faire cet examen, la patiente aurait dû être alertée sur les signes qui devaient l'amener à consulter, et notamment sur l'existence de ces douleurs anormales en postopératoire.

14 La perte cellulaire cornéenne est due à la présence de l'implant, et la responsabilité du produit peut être considérée comme majeure. Le risque de perte cellulaire endothéliale étant expressément mentionné sur la notice d'information du produit, la CRCI écarte la responsabilité du fabricant pour ne retenir que celle du praticien, essentiellement du fait d'un mauvais choix de la technique et d'un suivi postopératoire non conforme. Gestion des suites compliquées d'une chirurgie de cataracte : hospitalisation trop tardive CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une «inflammation» oculaire est apparue au dixième jour d'une chirurgie de cataracte (rupture capsulaire) après un bon résultat initial ; elle est attribuée aux résidus de masses cristalliniennes. L'expert considère que les douleurs de plus en plus importantes, avec baisse d'acuité visuelle, auraient dû conduire à une hospitalisation plus rapide ; lors de celle-ci, à un mois de l'intervention, le diagnostic d'endophtalmie est porté (germe?). Cette hospitalisation trop tardive est à l'origine d'une perte de chance de 50 % d'une évolution plus favorable. La CRCI suit l'avis de l'expert. Diabète déséquilibré, sursis à une intervention non urgente CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2008, un patient de 70 ans, diabétique depuis 40 ans, devenu insulino indépendant depuis 30 ans, est opéré de chirurgie de cataracte en ambulatoire. L'intervention se déroule sans incident. A la visite du lendemain, l'oeil est «

15 calme, mais buée épithéliale et tension oculaire élevée à 32» et des collyres sont prescrits. Le patient sera revu à J 5 par le chirurgien, alors qu'il avait été demandé au patient de revoir son ophtalmologiste habituel vers le 3ème/5ème jour. Le diagnostic d'endophtalmie est porté, la prise en charge est immédiate en urgence au CHU. Un pneumocoque est isolé. Malgré un traitement adapté, l'évolution se fait vers la fonte purulente de l'oeil, nécessitant une éviscération. Pendant l'expertise, il est précisé que ce patient diabétique a reçu une antibioprophylaxie par une quinolone (Oflocet ) immédiatement avant l'intervention. Répondant à une question de l'expert, il déclare ne pas avoir eu de conseil concernant la pratique d'une douche bétadinée. Sa dernière analyse d'hémoglobine glyckée date d'un mois avant l'intervention (taux à 8 % alors que pour un diabète équilibré, le taux varie de 6 à 7 % commente l'expert). L'épouse du patient déclare que le diabète était bien équilibré avant l'intervention, que son mari faisait lui-même ses piqûres d'insuline. La glycémie le jour de l'intervention est à 3 g / l au dextro, et l'anesthésiste est «avisé»du résultat. Un courrier du CHU fait état d'un diabète déséquilibré (glycémies entre 2 et 4 g/l ) pendant l'hospitalisation pour endophtalmie et au décours de celle-ci (à son retour à domicile, la glycémie est à 2,24 g/l). L'expert considère que la surveillance postopératoire aurait dû être plus serrée, avec une nouvelle consultation avant le 5ème jour du fait des signes d'«alerte» (douleur, buée, tension). Le délai diagnostique trop long est responsable des conséquences maximales. Le diabète ne représente pas un facteur de vulnérabilité particulière vis-à-vis du germe mais est susceptible d'entretenir une infection, une fois celle-ci survenue. Le résultat de la glycémie aurait dû inciter l'anesthésiste à prévenir le chirurgien pour surseoir à l'intervention et attendre une meilleure équilibration du diabète. En effet, une chirurgie de cataracte programmée n'est jamais une urgence. En réponse à une question posée par le Président de la CRCI, l'expert confirme que le diabète n'est pas responsable de l'infection nosocomiale, mais que le déséquilibre est responsable de l'augmentation de la prolifération de ce germe dans l'oeil, en accentuant l'endophtalmie constatée. Il précise que la part de responsabilité de l'anesthésiste peut être estimée à 20 %. L'ophtalmologiste, qui aurait dû surveiller son patient dès les données de l'examen à J 1 pour prendre des mesures appropriées plus tôt, se voit attribuer une part de responsabilité évaluée à 10 %. La responsabilité de l'établissement intervient pour les 70 % restants au titre de l'infection nosocomiale. La CRCI considère que l'anesthésiste et le chirurgien doivent chacun indemniser 25 % du dommage, les 50 % restants étant à la charge de l'établissement. Retard diagnostique. Manque de moyens. Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2005, une patiente de 61 ans présente au réveil des troubles visuels mal définis, avec des céphalées. Elle consulte le lendemain son ophtalmologiste, qui réalise un fond d'oeil sans dilatation et conclut à la simple apparition d'une cataracte. Devant l'aggravation de la baisse d'acuité visuelle, la patiente rappelle le secrétariat de l'ophtalmologiste, qui lui donne rendez-vous le mois suivant malgré l'intervention de son médecin généraliste pour

16 faire raccourcir les délais. Elle est hospitalisée pour une occlusion de la veine centrale de la rétine, pour laquelle elle subit une hémodilution sans amélioration. L'expert conclut à un manque de moyens diagnostiques dès la première consultation, alors que l'acuité visuelle était passée en un an de 10/10ème à 5/10ème et que dans l'observation, il était noté «fond d'oeil mal vu non dilaté». La cataracte ne devait pas être très évoluée, puisque l'examen du fond d'oeil s'est avéré extrêmement facile tout au long des différentes consultations à l'hôpital (et lors de l'examen en expertise). L'ophtalmologiste a néanmoins réalisé un examen à la lentille de Volk. Il y avait très probablement une occlusion veineuse limitée avec absence d'atteinte de la macula. Le problème est la compréhension de la notion d'urgence, qui n'a pas été perçue par l'ophtalmologiste. La rapidité de la baisse de l'acuité visuelle aurait dû l'inciter à réaliser un fond d'oeil avec dilatation, ce qui aurait permis de mettre en évidence une atteinte veineuse inférieure et localisée. Une mise en route rapide du traitement aurait probablement permis d'empêcher l'aggravation de la thrombose veineuse à la veine centrale de la rétine avec atteinte maculaire grave. Lorsqu'elle a rappelé trois jours plus tard et que son médecin généraliste a téléphoné à l'ophtalmologiste, insistant sur l'inquiétude et la baisse de l'acuité visuelle, l'ophtalmologiste aurait dû revoir sa patiente à ce moment-là. Il conteste cet appel téléphonique, alors qu'il est pourtant bien inscrit sur le dossier. Il existe donc une perte de chance, d'autant plus fâcheuse que la patiente présentait une amblyopie de l'oeil controlatéral. La perte de chance est de 50 % car on peut estimer que dans la moitié des cas, l'évolution aurait été identique à celle obtenue avec un traitement instauré en urgence. L'ophtalmologiste est condamné sur la base d'une perte de chance de 50 %. Indémnisation : Retard diagnostique d'une plaie transfixiante Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2004, vers une heure du matin, une patiente de 70 ans est mordue par son chat. Elle consulte le lendemain vers 15h30 un ophtalmologiste, qui évoque un herpès oculaire ou une uvéite et lui prescrit un traitement local, une analyse biologique et prévoit de la revoir le lendemain. Les douleurs s'intensifiant, elle consulte le lendemain matin un autre ophtalmologiste qui diagnostique une endophtalmie. L'examen permet de découvrir une plaie transfixiante cornéo limbique avec une petite hernie irienne nécessitant une suture. Le germe isolé est une pasteurella multocida. Elle perd l'acuité visuelle de l'oeil atteint. Une expertise amiable retient un retard diagnostique à l'origine d'une perte de chance de guérison, qualifiée de moyenne. En effet, une plaie perforante par morsure est toujours susceptible d'entraîner des complications graves,

17 même si le traitement opportun est réalisé d'emblée. Une indemnisation de la moitié du préjudice est proposée. La patiente conteste et expose qu'en ne tenant pas compte de ses déclarations, en ne la recevant pas en urgence (elle soutient avoir téléphoné à 8 heures du matin) et en commettant une erreur diagnostique, le médecin a commis une faute ayant conduit à la perte de l'oeil dont il doit assumer les entières conséquences. Le tribunal de grande instance entérine le rapport d'expertise sur la perte de chance, mais condamne à l'indemnisation intégrale des préjudices. En appel (2011), les juges reprennent l'argumentation des experts sur la perte de chance. D'après le relevé informatisé du secrétariat téléphonique qui gère les appels du praticien, l'horaire exact de l'appel de la patiente est à 14h20 et non à 8 heures du matin, et l'appel émanait de sa voisine, ne mentionnant pas l'urgence, exonérant de ce fait la responsabilité du médecin pour ne pas l'avoir reçue plus tôt. Ils reprennent à leur compte l'analyse de la littérature médicale jointe au rapport et conviennent qu'un traumatisme par griffure d'animal est particulièrement souillé, exposant au risque d'endophtalmie, et qu'indépendamment de toute faute, la prise en charge ne pouvait être effective qu'à la 16ème heure au plus tôt. Il est retenu une perte de chance de 50 %. Indémnisation : Retard diagnostique d'un corps étranger oculaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2006, un homme de 34 ans travaillant dans un garage reçoit un éclat dans l'oeil vers midi, en tapant avec un burin pour réparer du matériel agricole, sans lunettes de protection. L'ophtalmologiste qui le reçoit vers 19 heures mentionne une baisse d'acuité visuelle, une amélioration de la sensation de corps flottants. L'examen à la loupe de Volk, sans dilatation pupillaire, est normal. L'endophtalmie se révèle le surlendemain au réveil, par des douleurs vives et une chute de l'acuité visuelle. La radiographie montre un corps étranger métallique reposant au fond de la chambre postérieure, et dont le point d'entrée est marqué par une zone hémorragique. Celui-ci est extrait avec difficulté lors d'une vitrectomie. L'acuité visuelle est à 1/20ème après le traitement. L'expert considère que le médecin a commis une faute en omettant de prescrire des radiographies. Il y a une relation de cause à effet entre le retard diagnostique et la gravité de l'infection et tout ou partie de ses conséquences, du fait de l'absence de traitement précoce de ce corps étranger. L'expert ventile les préjudices en lien avec l'accident de travail et ceux imputables au retard diagnostique (dont les ¾ du taux d'ipp, la perte du permis poids lourd prévisible). Les juges déclarent l'ophtalmologiste responsable du préjudice subi. «Cet homme, en ne portant pas ses lunettes de

18 sécurité, a permis la réalisation de l'accident ; cependant, cette attitude ne saurait engendrer un partage de responsabilité, le rapport d'expertise ayant bien distingué pour les différents chefs de préjudice ce qui est lié à l'accident et ce qui est lié aux conséquences de la faute commise». Indémnisation : Faute d'asepsie au cabinet Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2004, une patiente de 56 ans, opérée de cataracte quatre ans plus tôt, consulte pour une gêne oculaire liée à la rupture d'un fil de suture cornéen, qui a été retiré au cabinet en utilisant une pince monofilament réutilisable, désinfectée au préalable avec un antiseptique. Elle présente dès le lendemain une endophtalmie gravissime, dont elle garde des séquelles malgré une prise en charge optimale en urgence (préjudice professionnel et mise en invalidité). Le médecin a manqué à l'obligation fondamentale d'asepsie qui lui incombait en ne respectant pas les recommandations ministérielles relatives aux mesures de stérilisation des instruments, qui préconisent pour la stérilisation des instruments thermo résistants, tels que la pince employée, une désinfection thermique et non chimique. Les juges retiennent la responsabilité du praticien et un manquement en relation directe avec l'infection présentée. Défaut d'information en chirurgie réfractive Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2002, une femme de 63 ans hypermétrope (+4 à droite et +4,75 à gauche), astigmate (+1) et presbyte, avec une acuité visuelle corrigée de 7/10ème et sans correction de 1/10ème à chaque oeil, subit une chirurgie réfractive par presbylasik. Une retouche à droite a été difficile à cicatriser. Elle se plaint d'une mauvaise récupération visuelle. La

19 vision sans correction est sensiblement identique en postopératoire à la vision préopératoire, mais sa vision corrigée est nettement inférieure (6/10ème à droite et 5/10ème à gauche avec lentilles). Les résultats de cette technique récente ne sont pas toujours prédictifs, et le degré d'hypermétropie était limite pour le choix de cette technique. L'existence d'une cornea guttata non diagnostiquée a rendu le résultat de l'intervention aléatoire. Mais le comptage cellulaire ne fait pas partie du bilan préopératoire habituellement pratiqué. L'attention du médecin aurait pu être attirée par l'acuité visuelle de près, limitée à P3, tout en précisant qu'il est impossible de savoir si la cornea guttata diagnostiquée deux ans après la chirurgie aurait pu l'être par un examen minutieux à la lampe à fente, s'agissant d'une maladie évolutive. Les juges considèrent que la faute n'est pas clairement établie mais sanctionnent un défaut d'information, l'obligation d'information étant d'autant «plus forte pour une intervention poursuivant davantage un but de confort personnel». La perte de chance subie est estimée à 50 %. Indémnisation : Chirurgie réfractive : obligation d'information renforcée Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2002, une patiente de 28 ans porteuse d'une forte myopie (-10 dioptries) subit une chirurgie réfractive par Lasik. Un document écrit émanant de la SFO lui est remis. L'intervention se déroule sans problème. Une correction par lunettes est cependant toujours nécessaire en permanence, l'acuité s'étant dégradée peu après l'intervention. Malgré l'amélioration de son acuité visuelle, elle se plaint de la régression de l'effet réfractif, bien qu'il n'y ait pas de baisse de la meilleure acuité corrigée. L'expert considère que l'indication opératoire était correcte et que l'intervention s'est déroulée sans faute technique. Concernant l'information, il relève qu'elle a bien été délivrée mais que la patiente n'a pas été correctement avertie de la possibilité du risque de porter des lunettes en permanence, qui n'est pas notifiée sur le document remis et dont elle dit ne pas avoir été informée oralement. Il considère donc l'«information adaptée, mais partielle». Pour sa défense, l'ophtalmologiste fait valoir que la patiente a été informée du risque de régression progressive de l'effet réfractif, ayant pour conséquence une baisse progressive de l'acuité sans correction et obligeant au port d'une correction optique permanente.

20 Les juges confirment que divers documents ne mettent pas sérieusement en cause les conclusions de l'expert concernant l'acuité visuelle, qui s'est améliorée depuis l'intervention. Sur le défaut d'information, le tribunal confirme que cette information adaptée mais partielle a privé la patiente de la possibilité de ne pas avoir recours à l'intervention, laquelle «au surplus est une opération de confort non prise en charge par les organismes sociaux». Il décide de retenir une perte de chance consécutive au défaut d'information à hauteur de 50 %. Indémnisation : Défaut d'information Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 1999, défaut d'information d'un patient de 55 ans, myope, opéré de façon bilatérale le jour de la consultation alors qu'il venait pour une topographie cornéenne prescrite par un confrère. Le Lasik a généré une hypermétropie. La perte de chance est estimée à 75 %. Indémnisation : Kératotomies radiaires : technique et information défaillantes Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 1993, un patient de 22 ans est porteur d'une myopie faible, de l'ordre de 3 dioptries, corrigée par lunettes. Un essai de port de lentilles de contact ayant été infructueux, il décide de s'informer sur les possibilités d'une chirurgie réfractive. L'ophtalmologiste lui propose une kératotomie radiaire. Plusieurs interventions ont lieu sur les deux yeux entre 1993 et 1995 : à gauche, en mai 1993, il est pratiqué huit incisions radiaires et deux incisions transverses, puis en juin réouverture des incisions, rajout en juillet de deux incisions transverses du fait d'un astigmatisme, puis en novembre réintervention avec quatre nouvelles incisions. En août, l'oeil droit est opéré par

21 huit incisions puis deux ans après, deux incisions transverses sont également réalisées. Le patient a une acuité visuelle jugée imparfaite et est gêné par des éblouissements importants, tout en accusant des fluctuations d'acuité visuelle. En 2003, il est noté une hypermétropie associée à un astigmatisme irrégulier ne permettant qu'une acuité visuelle à 4/10ème corrigée. En 2005, l'acuité visuelle est de 0,25 à l'oeil droit et de 3/10ème à l'oeil gauche. Le patient a des céphalées importantes et l'année suivante, il est obligé de cesser ses activités de commercial car il ne peut plus conduire. En 2010, il a une acuité visuelle avec correction à 2/10ème P3 d'un côté et 1/10ème P5 de l'autre. Les deux yeux sont porteurs d'un astigmatisme et d'une hypermétropie (modérée à l'oeil droit, très importante à l'oeil gauche). L'expert conclut que l'état actuel est directement la résultante des actes chirurgicaux prodigués, que cette technique très répandue est pratiquement abandonnée (en 2006) du fait de l'apparition d'autres techniques, et aussi en raison de la possibilité de survenue d'une hypermétropie, complication mal connue au moment des faits. Cette hypermétropie, conséquence indiscutable des interventions, est donc une complication imprévisible ; par contre, l'astigmatisme, responsable majeur de la faiblesse de son acuité visuelle, est lié indiscutablement à la réalisation imparfaite des incisions. La faute médicale réside dans la réalisation incorrecte des incisions et aussi, en partie, dans la multiplication des interventions. Une réfraction préopératoire sous cycloplégie, qui n'a pas été faite, aurait sans doute montré une myopie plus importante que celle qui pouvait être mesurée sans cyclopégie et aurait amené l'ophtalmologiste à réaliser un protocole opératoire différent. En outre, le fait que la cornée de ce patient avait une très faible convexité préopératoire était un facteur de sous correction, ce qui a amené à multiplier les interventions sans succès. Les risques thérapeutiques des kératotomies radiaires étaient connus ; le risque de sous correction initiale du fait de la faible convexité de la cornée aurait pu faire discuter l'indication. L'information orale a été insuffisante et le risque de complication ne lui a pas été suffisamment expliqué. Le jugement rendu conclut sans surprise à la responsabilité du médecin, ce qui est confirmé en appel. A noter que dans les différents postes de préjudice figure la nécessité d'une tierce personne pour l'accomplissement des actes de la vie courante, fixée à quatre heures par jour. Indémnisation : Indication en chirurgie réfractive Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2004, une femme de 48 ans, hypermétrope (droite : avec 5/10ème, gauche : avec 9/10ème) et intolérante aux lentilles de contact souhaite une chirurgie réfractive. Elle est opérée par Lasik à droite avec des difficultés techniques (petit oeil énophtalme) ; n'obtenant pas de succion à l'oeil gauche, l'ophtalmologiste opte pour une PKR. Les suites sont marquées par des douleurs importantes, une ulcération de cornée. La patiente développe rapidement un syndrome sec majeur avec une régression importante de l'effet réfractif. Une reprise est effectuée à