peut apparaître et la stabilité et la production du film lacrymal

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1 Sècheresse oculaire Partie 2 Les options actuelles de thérapie et de gestion Jennifer P. Craig Introduction La 1 ère partie de cet article avait pour objectif de passer en revue les techniques dont les cliniciens disposent pour évaluer la sècheresse oculaire. Une combinaison de tests permet d établir l étiologie de la sècheresse oculaire et de choisir la stratégie de gestion optimale. L objectif de la gestion des patients souffrant de sècheresse oculaire est d améliorer le confort oculaire et la qualité de vie et, dans la mesure du possible, de permettre au film lacrymal et à la surface oculaire de retrouver leurs états homéostatiques normaux. Il existe un large choix de traitements de la sècheresse oculaire. Selon la cause et de la gravité, la gestion peut aller de la simple éducation du patient en terme de modifications environnementales susceptibles d améliorer le confort oculaire aux interventions plus complexes telles que la chirurgie de transplantation de glandes salivaires pour préserver la vue. Le présent article décrit un certain nombre de stratégies actuelles permettant de gérer la sècheresse oculaire. L examen de la littérature scientifique et un vaste débat avec les experts en sècheresse oculaire ont conduit en 2007 le sous-comité de gestion et de thérapie DEWS à recommander aux cliniciens de fonder leur choix de traitement contre la sècheresse oculaire sur la gravité de la maladie. 1 En fonction du résultat de l évaluation de la sècheresse oculaire, un œil sec pourra être classé selon un des quatre niveaux de gravité de l affection. Les caractéristiques de ces niveaux, 1 à 4, sont présentées dans le Tableau 1, ainsi que des directives pour le traitement, elles aussi adaptées en fonction de la gravité. Les différentes recommandations en matière de traitement sont décrites plus en détail ci-après par rapport aux déficiences spécifiques du film lacrymal présentées dans le Tableau 2. Gravité Caractéristiques Recommandations de traitement Niveau 1 Inconfort léger ou épisodique, souvent en réaction à des déclencheurs Éduquer sur les modifications environnementales environnementaux, accompagné ou non de symptômes visuels. ou diététiques. Signes légers (le cas échéant) d hyperémie conjonctivale, d indentation Modifier les médications systémiques délétères. de la surface oculaire, d affection des paupières. La stabilité et la production Utiliser des compléments lacrymaux artificiels, du film lacrymal sont affectées de façon variable. des gels et/ou des onguents. Thérapie des paupières Niveau 2 Inconfort modéré et symptômes visuels intermittents accompagnés Si les traitements du Niveau 1 sont insuffisants, ajouter : d exposition à des stimuli provocateurs, manifestations plus fréquentes Traitement anti-inflammatoire topique d indentation cornéenne ou conjonctivale. L affection des paupières Tétracyclines (affection et couperose des paupières) peut apparaître et la stabilité et la production du film lacrymal Bouchons méatiques sont généralement affectées. Sécrétagogues (si disponibles) Lunettes de protection / lunettes à chambre humide Niveau 3 Symptômes fréquents ou constants sans provocation et symptômes visuels Si les traitements du Niveau 2 sont insuffisants, ajouter : pouvant limiter l activité. Indentation de la surface oculaire modérée à forte, Sérum autologue éventuellement avec kératite filamentaire, accumulation de mucus et de Lentilles pansement débris lacrymaux. L affection des paupières est commune et la stabilité Occlusion méatique permanente (par exemple cautère) et la production du film lacrymal sont souvent fortement réduites. Niveau 4 Manifestation de signes et de symptômes. Symptômes souvent graves, Si les traitements du Niveau 3 sont insuffisants, ajouter : constants et handicapants. Hyperémie conjonctivale et indentation Immunosuppresseurs / agents anti-inflammatoires de la surface oculaire prononcées avec kératite filamentaire, systémique agglutination de mucus, débris importants du film lacrymal et ulcération Chirurgie : tarsorraphie / chirurgie des paupières possible. Affection prononcée des paupières souvent présente, accompagnée ettransplantation de membranes muqueuses, de trichiasis, de symblépharon et de kératinisation. La rupture du film lacrymal de membranes amniotiques ou de glandes salivaires. est immédiate et les taux de production sont minimes. Adapté de DEWS Management and Therapy. Ocular Surface 2007;5(2): Tableau 1. Signes et symptômes caractéristiques associés aux niveaux élevés de gravité de sècheresse oculaire (niveau 1 = gravité minimale, niveau 4 = gravité maximale), accompagnés de suggestions de stratégies de traitement pour chaque niveau.

2 Conseils en matière de style de vie Des modifications mineures apportées au style de vie et/ou au régime alimentaire permettent souvent d accroître le confort chez les patients présentant des symptômes de sècheresse oculaire. Le recours à un certain nombre de médications systémiques, notamment des anticholinergiques tels que les antihistaminiques et les antidépresseurs peut exacerber la sècheresse oculaire et devrait être limité voire éliminé. Il convient également d éviter les conditions environnementales desséchantes engendrées par la climatisation ou le chauffage central. Réduire la hauteur du moniteur d ordinateur afin de minimiser la fente palpébrale exposée et donc limiter la superficie d évaporation permet de réduire les effets liés à l utilisation d écrans vidéo. (Figures 1(a) et (b)) Il convient également de souligner l intérêt des clignements complets et réguliers. Le port de lunettes de protection ou enveloppantes favorise l augmentation de l humidité péri-oculaire. 2 Toutefois, si les personnes concernées les jugent esthétiquement inadaptées, d autres stratégies, telles que la mise en place d un humidificateur ou de bols d eau à proximité des zones de travail, peuvent contribuer à réduire ces symptômes. Figure 1a Figure 1b Alors que les patients peuvent accorder des bienfaits à un certain nombre d aliments différents, il est prouvé scientifiquement que les seuls composants diététiques permettant d améliorer les signes et symptômes de sècheresse oculaire sont les acides gras essentiels. 3,4 Alors qu ils sont une nécessité pour le corps, ces acides gras essentiels ne peuvent pas être synthétisés, ils doivent être consommés dans le cadre de sources diététiques ou sous la forme de nutraceutiques. En Occident, le régime alimentaire moyen contient plus de vingt fois plus d Omégas 6 potentiellement néfastes que d Omégas 3 bénéfiques. Ces acides gras Oméga 6 agissent comme précurseurs pour les médiateurs pro-inflammatoires, alors que les acides gras Oméga 3 ont pour fonction d inhiber la synthèse de ces médiateurs. Parmi les sources riches en acides gras Oméga 3, citons le poisson froid (par exemple maquereau, saumon et sardines), et l huile de lin, de noix et de colza. Un étude méthodique menée aux États-Unis d Amérique a évalué les régimes alimentaires de plus de femmes ménopausées et, à partir de facteurs démographiques, de thérapies hormonales et de l apport en gras total, il est apparu qu un taux de consommation d acides gras Oméga 6 supérieur au taux de consommation d acides gras Oméga 3 s accompagnait d un risque fortement accru de syndrome de sècheresse oculaire. En revanche, le syndrome de sècheresse oculaire était inversement proportionnel à la consommation de thon ; en effet, les femmes consommant 5 à 6 portions de thon par semaine étaient nettement moins susceptibles de faire état de symptômes de sècheresse oculaire que celles consommant au maximum une portion par semaine. Les résultats ont donc permis de montrer qu un apport diététique supérieur en acides gras Oméga 3 se traduit par une incidence plus faible de syndromes de sècheresse oculaire chez les femmes, ce qui est conforme aux observations cliniques anecdotiques et aux mécanismes biologiques proposés. 5

3 Il est possible d accroître l humidité péri-oculaire avec des lunettes à chambre humide et écrans latéraux. Un insert humide peut être inclus ou non. Il a été montré qu une humidité supérieure accroît l épaisseur de la couche lipidique et augmente l intervalle de temps entre les clignements. 6 Alors que les lentilles de contact sont reconnues pour stimuler la sècheresse oculaire, dans les cas de sècheresse oculaire grave, une lentille pansement peut s avérer utile pour protéger et hydrater la cornée. (Figure 2) Des matériaux fortement perméables à l oxygène peuvent permettre un port nocturne dans ces circonstances et des progrès en termes d acuité et de confort visuels, ainsi qu une amélioration de la qualité de la surface oculaire, ont été rapportés. 7 Figure 2 Figure 3 Supplémentation lacrymale Malgré l éventail de stratégies de gestion de la sècheresse oculaire, les lubrifiants ou suppléments lacrymaux artificiels restent le traitement de base en cas de sècheresse oculaire. (Figure 3) Il existe un très grand choix de produits offrant une tonicité et des agents de viscosité, des tensioactifs et des électrolytes différents. La plupart des produits sont isotoniques ou hypotoniques afin de compenser l hyperosmolarité inflammatoire du film lacrymal. 8 Des solutés compatibles tels que la glycérine et la lévocarnitine ont récemment été intégrés à certains produits. Ils sont supposés jouer un rôle dans l osmoprotection en constituant une barrière protectrice entre les larmes hyperosmolaires et les cellules épithéliales larmesrisquant d être endommagées. En termes d électrolytes, le potassium et le bicarbonate ont été présentés comme les plus bénéfiques. Le potassium joue un rôle important dans le maintien de l épaisseur cornéenne alors que le bicarbonate favorise la cicatrisation et aide à maintenir une ultrastructure épithéliale normale. Grâce à son rôle dans le maintien du gel de mucine protecteur dans l estomac, le bicarbonate est également considéré comme ayant une action bénéfique sur les mucines gélifiantes de la surface oculaire. Les agents de viscosité dans les produits lacrymaux artificiels augmentent le temps de rétention et donc l effet sur la surface oculaire. Pour être parfaitement supportée par les patients, la viscosité doit correspondre parfaitement à la gravité des symptômes. Il est peu probable que des patients présentant une sècheresse oculaire légère à modérée tolèrent le trouble de la vision lors de l instillation et les résidus sur les cils qu engendrent les solutions à forte viscosité que les patients atteints d une sècheresse oculaire modérée à grave accepteront pour bénéficier d une période de confort accrue. Les gels contenant des carbomères de poids moléculaire élevé garantissent des taux de rétention supérieurs pour la plupart des gouttes lubrifiantes et sont généralement mieux tolérés que les onguents à base de pétrole grâce à des effets troublants moindres. L hyaluronate sodique (HS) est un glycosaminoglycane (GAG) naturel à matrice extracellulaire présentant un certain nombre de caractéristiques utiles en tant que supplément lacrymal. Grâce à ses propriétés rhéologiques viscoélastiques (non-newtoniennes), il peut se cisailler pendant le mouvement des paupières (c est-à-dire pendant le clignement), mais il reste visqueux entre les clignements, comme le film lacrymal naturel. Les propriétés mucoadhésives facilitent une rétention prolongée sur la surface oculaire et son excellente capacité à lier et retenir une quantité importante d eau contribue à l hydratation cornéenne. Le HS joue également un rôle essentiel dans le développement cellulaire en contrôlant l inflammation et en facilitant la cicatrisation. La CD44 est une molécule d adhérence de la surface cellulaire dont le HS est le liant. Une augmentation de l expression de CD44 s accompagne de traumas et d inflammations. Une

4 recherche récente a montré dans le cadre d études in vitro de cellules épithéliales humaines que le HS semble avoir pour rôle principal de faciliter la migration épithéliale plutôt que la prolifération des cellules ou l expression de CD44. 9 Il est considéré que l avantage du HS en tant que thérapie topique réside dans l adhérence entre la CD44 sur les cellules et le HS, qui enrobe la cornée exposée, permettant la migration rapide des cellules épithéliales et donc la fermeture de la plaie. Les praticiens doivent savoir que depuis avril 2008, la catégorie des acides hyaluroniques est inscrite dans la liste NHS (NHS Drug Tariff), ce qui en permet le remboursement. Les effets bénéfiques du HS ont été montrés dans le cadre d essais cliniques. Johnson et al (2006) ont comparé 0,1 % et 0,3 % de HS avec une solution saline chez des sujets présentant une sècheresse oculaire modérée et ont constaté que, par rapport à la solution saline, le HS augmentait la stabilité du film lacrymal et réduisait les symptômes d irritation. 10 Dans une étude plus récente, le même groupe de recherche a établi que, même si des gouttes contenant 0,18 % de HS et 0,3 % de carbomère 934 étaient des thérapies efficaces dans le cas d une sècheresse oculaire modérée, la formulation contenant du HS était marginalement plus efficace du point de vue thérapeutique et également moins susceptible de troubler la vision lors de l instillation. 11 D autres chercheurs ont évalué le HS dans le traitement de la sècheresse oculaire modérée avec kératite superficielle. Dans une comparaison entre 1 % de carboxyméthylcellulose (CMC) et 0,18 % de HS, alors que les deux traitements ont montré des bienfaits thérapeutiques, seul le HS a permis de réduire l expression de CD44 et les sujets ont fait état de niveaux de confort accrus avec le HS par rapport au CMC. 12 D autres formulations incluent de l huile, sous forme d huile de castor ou minérale, afin de supplémenter la couche lipidique du film lacrymal. 13,14 Le spray liposomal développé récemment et contenant des phospholipides sous une forme stable vise également à améliorer la couche lipidique. Le spray est appliqué sur l œil fermé et les liposomes se répandent sur la surface du film lacrymal pré-oculaire, restaurant ainsi la couche lipidique. (Figure 4) Dans une récente étude aléatoire en double aveugle, le spray liposomal a été comparé à la solution saline. Les résultats de cette étude ont montré que le spray liposomal, appliqué sur l œil fermé, augmentait fortement l épaisseur de la couche lipidique et améliorait de façon notable la stabilité du film lacrymal, mesuré de façon non invasive, jusqu à 90 minutes après l application. 15 Figure 4 Les conservateurs, notamment le chlorure de benzalkonium (BAK) et le chélateur EDTA, exacerbent l inflammation oculaire associée à la sècheresse oculaire. Il faut donc privilégier les préparations sans conservateurs, notamment chez les patients présentant une sècheresse oculaire modérée à grave avec des niveaux d inflammation accrus et une instillation répétée de gouttes. La préférence pour la commodité et le coût réduit des préparations multi-doses à toutefois conduit les fabricants à développer des produits contenant moins de conservateurs toxiques tels que le polyquad, le chlorite de sodium et le perborate de sodium. Ces derniers conservateurs «disparaissent» lors de l instillation, se transformant en produits dérivés non nocifs, même si des précautions s imposent chez les patients souffrant de sècheresse oculaire grave chez qui le volume de larmes est extrêmement faible, car le conservateur ne se dégrade pas totalement. 1 Des études dans la littérature montrent qu alors que la plupart des lubrifiants topiques procurent un certain soulagement, ils ne traitent pas complètement les signes et les symptômes de sècheresse oculaire. Il existe également peu de preuves montrant qu un produit est nettement supérieur aux autres. La plupart des patients exprimeront une préférence pour un produit particulier et il est donc nécessaire d en essayer plusieurs avant d obtenir la satisfaction maximale du patient.

5 Rétention des larmes Occlusion méatique Alors qu une occlusion méatique permanente peut être tentée chirurgicalement (ligature canaliculaire, excision canaliculaire, tarsorraphie méatique, ligature et pose de pièces) ou thermiquement (cautère, diathermie et laser argon), elle est dans la plupart des cas temporaire et met en œuvre des bouchons méatiques ou intra-canaliculaires résorbables ou non. Occlusion à court terme Jusqu à récemment, les bouchons en collagène constituaient pour le praticien le moyen idéal pour essayer les bouchons méatiques. Ces bouchons temporaires, réalisés en collagène de bœuf, mesurent environ 2 mm de longueur et leur diamètre varie entre 0,2 et 0,6 mm. (Figure 5) Une fois inséré dans le canalicule et en contact avec le fluide lacrymal, le bouchon gonfle et interdit l écoulement lacrymal. Son efficacité est maximale sur une période d environ 3 à 5 jours, et il se résorbe complètement entre 7 et 10 jours. Ces bouchons en collagène composés de tissu animal sont encore utilisés aux États-Unis d Amérique et dans certains autres pays, mais début 2005, ils ont été retirés du marché dans le Royaume-Uni à Figure 5 la suite d inquiétudes pour lesquelles le MHRA (Agence exécutive du ministère britannique de la santé chargé de la réglementation santé des produits de santé et des médicaments) est resté sans réponse concernant l encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). Ce produit ayant perdu le label CE, la distribution de toutes les marques de bouchons en collagène est maintenant interdite dans les pays participants de l Union européenne, y compris le Royaume-Uni. Les fabricants font état de travaux en cours visant à développer un produit synthétique de remplacement du collagène, directement comparable et caractérisé par un temps d action court, mais aucun de ces produits n est actuellement disponible. Malheureusement, pour effectuer leurs essais avec des bouchons temporaires, les praticiens doivent recourir à des bouchons synthétiques résorbables. L inconvénient lié à l utilisation de ces bouchons résorbables dans le cadre d essais est la durée prolongée de leur effet, entre 2 et 6 mois, ainsi que leur coût supérieur. Occlusion à moyen terme Les bouchons intra-canaliculaires synthétiques résorbables, dont l effet dure plusieurs mois, trouvent des applications dans la sècheresse oculaire post-lasik qui, chez la majorité des personnes affectées, est un phénomène temporaire. Les bouchons sont disponibles dans différents diamètres. (Figure 6) Figure 7 Occlusion à long terme Aucun bouchon intra-canaliculaire ou méatique résorbable n est conçu pour rester en place indéfiniment, bien qu il soit possible Figure 6 de les retirer (avec des degrés de réussite variables) lorsque cela est nécessaire. La plupart des bouchons méatiques en silicone reposent sur le concept de Freeman, avec une collerette en appui sur l extérieur du point lacrymal, un col plus étroit venant se loger dans l ouverture méatique et une base plus large venant obstruer le canalicule. 16 (Figure 7) La collerette permet au clinicien de s assurer que le bouchon est en place et garantit un retrait facile le cas échéant. Une jauge à calibrer doit être utilisée pour choisir la dimension du bouchon méatique la plus adaptée ; en effet, un bouchon trop grand risque d être expulsé alors qu un bouchon trop fin risque de pénétrer en dessous de l anneau méatique. (Figure 8)

6 Certains patients ressentent une légère irritation au niveau de la collerette lorsque ces bouchons sont en place et peuvent préférer un bouchon de type intra-canaliculaire. Les bouchons intra-canaliculaires en silicone (bouchons Herrick, Lacrimedics Inc.) ont l apparence d un té de golf et, lors de l insertion, ils prennent place dans la partie étroite du canalicule. (Figure 9) Le cas échéant, le retrait se fait uniquement par irrigation, mais cette opération est difficile à vérifier et il a été rapporté que certains bouchons se logeaient dans le sac lacrymal et l infectaient, nécessitant un retrait par chirurgie complexe du canal lacrymonasal osseux. 17 Plus récemment, des matériaux mis au point pour une occlusion à long terme incluent un polymère d hydrogel (Form Fit, Oasis Medical Inc., CA, États-Unis d Amérique), inséré comme une tige rigide dans le canalicule où il absorbe rapidement le fluide et épouse la forme du Figure 8 canalicule, bouchant l écoulement lacrymal. De la même manière, le SmartPlug (Medennium Inc., CA, États-Unis d Amérique) est fourni sous la forme d une longue tige étroite à insérer dans le canalicule. Le matériau acrylique hydrophile thermodynamique se raccourcit et son diamètre augmente sous l effet de la température corporelle, obstruant ainsi le canalicule. 18 Figure 9 Les progrès en matière de symptômes de sècheresse oculaire ont été documentés chez 86 % des patients équipés de bouchons méatiques. Les signes de sècheresse oculaire ont également été réduits, avec amélioration de la stabilité du film lacrymal, réduction des piquetés cornéens et de l osmolarité. Le risque d infection avec des bouchons méatiques correctement posés est faible, mais les patients doivent avoir conscience des signes associés et comprendre qu il est important de chercher des conseils en cas de rougeurs ou de douleurs. Avant la pose, il est nécessaire d obtenir leur consentement éclairé pour cette procédure relativement invasive. Le choix des patients doit être réalisé avec soin. L affection des paupières est une contre-indication pour la pose de bouchons méatiques car elle augmente le risque d infection. Par conséquent, toute blépharite concomitante, par exemple, doit être parfaitement traitée avant d envisager cette modalité de traitement. La pose de bouchons méatiques est indiquée chez les patients présentant une déficience aqueuse démontrable. Les patients présentant une mauvaise qualité de larmes entraînant une sècheresse oculaire par évaporation, plus qu une quantité réduite de larmes, sont rarement soulagés par la pose de bouchons méatiques et peuvent même souffrir d épiphora. Stimulation lacrymale Les sécrétagogues appliqués topiquement, dont le diquafosol (qui stimule la sécrétion aqueuse et de mucine) et le 15-S-HETE (un stimulant de la mucine) font actuellement l objet d études par des sociétés pharmaceutiques et peuvent se montrer bénéfiques à l avenir chez les patients souffrant de sècheresse oculaire. Les agonistes cholinergiques, la pilocarpine et la cevimeline, systématiquement administrés et actuellement disponibles aux États-Unis d Amérique, ont montré leur capacité à améliorer les signes et les symptômes de sècheresse oculaire, mais les effets secondaires induits par le médicament, particulièrement pour la pilocarpine, limitent la popularité de ces agents. 19

7 Thérapie anti-inflammatoire L inflammation est reconnue comme étant un élément clé dans la pathogénèse de la sècheresse oculaire. Des traitements anti-inflammatoires présentent donc un énorme potentiel dans la gestion de l affection de la surface oculaire. Corticoïdes Les corticoïdes sont de puissants agents inflammatoires qui régulent directement l expression des gènes par des voies de glucocorticoïdes classiques facilitées par des récepteurs et interfèrent avec la régulation transcriptionnelle des gènes pro-inflammatoires par des voies sans récepteurs. Ils ont la capacité d inhiber la production de cytokines et chimiokines inflammatoires, de réduire la synthèse des métalloprotéases matricielles et des molécules d adhérence cellulaire et stimulent l apoptose des lymphocytes. Des études cliniques ont fait état de progrès au niveau des signes et symptômes de sècheresse oculaire à la suite de thérapies aux corticoïdes, sans complications liées aux stéroïdes, au moins à court terme. 20 Toutefois, le risque élevé de toxicité à long terme limite l utilité des corticoïdes dans le traitement de la sècheresse oculaire chronique. Cyclosporine La cyclosporine A (CsA), peptide d origine fongique, est un puissant agent immunomodulateur qui inhibe l activation des cellules T et la production de cytokine inflammatoire, par interférence avec la transcription cytoplasmique, et inhibe également l apoptose. Du point de vue clinique, il a été montré que la CsA réduit l indentation rose bengal de la conjonctive et la kératite superficielle ponctuée et qu elle améliore les symptômes en cas de kérato-conjonctivite sèche modérée à grave. 21 Les résultats combinés de deux essais cliniques indépendants de Phase III ont montré que, par rapport au véhicule, 0,05 % ou 0,1 % de CsA améliorait fortement la coloration cornéenne à la fluorescéine ainsi que le score du test de Schirmer avec anesthésie, tous deux considérés comme des signes objectifs de sècheresse oculaire. 59 % des patients traités à la CsA ont montré un mouillage accru par le test de Schirmer, avec une augmentation de 10 mm ou plus chez 15 % d entre eux. Par comparaison, seuls 4 % des sujets traités avec le véhicule ont montré une telle amélioration. Toutefois, alors que la CsA semble performant pour les formes les plus graves de sècheresse oculaire par déficience aqueuse, son rôle est moins convainquant dans le cas des sècheresses oculaires légères à modérées. Le produit commercial, Restasis (Allergan Inc), a été approuvé par la FDA en Substituts lacrymaux naturels Le film lacrymal sain contient un certain nombre de composants qui doivent être répliqués ou incorporés avec succès dans une forme stable dans les produits ophtalmiques de synthèse. Le sérum autologue, le produit du sang total qui reste après coagulation, contient des composants tels que facteur de croissance de l épiderme (EGF), vitamine A, facteur de croissance transformant-ß (TGF- ß), fibronectine, substance P, facteur de croissance insulinomimétique 1 (IGF-1), facteur de croissance des tissus nerveux (NGF) et autres cytokines nécessaires pour la prolifération, la différenciation et la maturation de l épithélium de la surface oculaire normale. 22 Un certain nombre d études ont montré que les gouttes ophtalmiques au sérum autologue traitent avec succès la sècheresse oculaire grave pour une variété de troubles de la surface oculaire. Cela inclut le syndrome de Sjögren, la réaction greffe contre hôte (GVHD), la kératite limbique supérieure, le syndrome de Stevens Johnson, le pemphigoïde cicatriciel, le LASIK, la kératopathie neurotrophique et les défauts épithéliaux persistants.

8 La production de gouttes ophtalmiques au sérum autologue implique une forte densité de main d œuvre et des protocoles stricts doivent être observés pour le choix des patients et la préparation et le stockage des gouttes. 23 En conséquence, les gouttes ophtalmiques au sérum peuvent représenter une option relativement onéreuse, le coût par jour étant comparable à celui d une bouteille de lubrifiant avec conservateur. 24 Toutefois, la recherche récente montre que pour les patients chez qui une thérapie avec lubrification maximale et/ou la pose de bouchons méatiques n apporte aucun soulagement, un traitement au sérum autologue est une option de gestion qu il convient d envisager. Chez les personnes atteintes de sècheresse oculaire en stade final et présentant une production lacrymale non aqueuse, la transplantation de glandes salivaires sous-maxillaire peut être envisagée. Après une chirurgie ophtalmique et maxillofaciale combinée, les patients peuvent espérer un progrès en termes de confort et la dépendance aux suppléments lacrymaux peut être réduite, mais souvent, aucune amélioration n est observée en termes de vision. 25 Tétracyclines Les propriétés anti-microbiennes et anti-inflammatoires des tétracyclines orales et de leurs dérivés (doxycycline par exemple) sont reconnues. L activité anti-microbienne entraîne une diminution des niveaux de produits toxiques de décomposition des glandes de Meibomius, ce qui est supposé résulter de l inhibition de la production d exoenzymes lipolytiques et de lipases staphylococciques. 26 Administrées à plus faibles concentrations, les tétracyclines, grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires, sont indiquées pour le traitement de l affection inflammatoire chronique des paupières (meibomiite), en particulier lorsqu elle s accompagne d une couperose oculaire. Les tétracyclines réduisent la production d interleukine-1 (IL-1) et de facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α) et l activité de la collagénase, de la phospholipase A 2 et d un certain nombre de métalloprotéinases matricielles. Thérapie palpébrale Hygiène des paupières Le lavage des paupières est recommandé chez les patients atteints de blépharite (séborrhéique ou staphylococcique) afin de réduire la charge inflammatoire. Il existe un certain nombre de produits stériles de lavage des paupières à usage unique. Il existe également une mousse hypoallergénique pour laver les paupières (TheraTears SteriLid, Advanced Vision Research, MA, États-Unis d Amérique) qui contient également de l huile de Mélaleuca à feuilles alternes, contribuant à maîtriser l infestation par Demodex. 27 Lorsque la présence de collerettes cylindriques autour de la base des cils indique une infestation importante par Demodex, un lavage hebdomadaire des paupières avec une solution à 50 % d huile de Mélaleuca à feuilles alternes est recommandé en complément du lavage quotidien des paupières. Il est nécessaire de rappeler aux patients que l hygiène des paupières est une thérapie permanente qui doit être réalisée régulièrement afin de réduire les symptômes au minimum. Lorsque les cas légers sont contrôlés, il est possible de réduire la fréquence du traitement, mais pas de l arrêter complètement.

9 Compresses chaudes Chauffer les sécrétions meibomiennes facilite l écoulement chez les patients présentant une dysfonction des glandes de Meibomius. Des compresses chaudes peuvent être confectionnées de différentes façons, du gant de toilette chaud et humide au galet chauffé et recouvert de gaze. Le sac ophtalmique MGDRx EyeBag (EyeBag Company, Halifax, RU) proposé dans le commerce est une autre possibilité. (Figure 10(a)) Il s agit d une poche remplie de graines de lin, chauffée au four à micro-ondes pendant 30 secondes et placée sur les yeux fermés pendant 5 minutes. Ensuite, un massage doux des paupières favorise la circulation des huiles meibomiennes sur la surface du film lacrymal. (Figure 10(b)) L utilisation de compresses chaudes s est avérée très efficace pour améliorer la stabilité du film lacrymal et l épaisseur de la couche lipidique tout en permettant une diminution du taux d évaporation du film lacrymal. 28 Parmi les autres traitements par la chaleur, signalons les lunettes à chaleur latente 29 et un système à air chaud et humide, 30 tous deux ayant montré des capacités à améliorer les caractéristiques du film lacrymal chez les patients souffrant de sècheresse oculaire. Figure 10a Figure 10b Antibiotiques topiques Un antibiotique topique léger tel que l acide fusidique à 1 % (Fucithalmic), peut être indiqué pour aider à réduire l infection staphylococcique. Il ne permettra pas d éradiquer l infection bactérienne et, alors qu il peut aider à briser le cycle inflammatoire et à réduire les symptômes, il s agit d une solution à court terme et non d un substitut d une bonne hygiène des paupières. Adapter dans la mesure du possible la thérapie à l étiologie de la sècheresse oculaire : Affection des paupières / Déficience aqueuse Déficience en mucine Inflammation déficience lipidique de la surface oculaire Exercices de clignement Suppléments lacrymaux / Gouttes mucomimétiques / Sérum autologue acide hyaluronique HP Guar Hygiène des paupières / Occlusion méatique Sécrétagogues Corticoïdes compresses chaudes Huile de Mélaleuca à feuilles Cyclosporine A Onguents / Tétracyclines (paupière) alternes (Demodex) (États-Unis d Amérique) gels mucomimétiques Antibiotiques topiques Sécrétagogues Cyclosporine A (États-Unis d Amérique) Pulvérisateur / Lunettes à rétention d humidité gouttes lipidiques Tétracyclines Tableau 2. Traitement suggéré contre l inflammation ou les déficiences spécifiques de la surface oculaire ou du film lacrymal D importants progrès ont été réalisés en matière de traitement et de gestion de la sècheresse oculaire au cours des dernières années. Il existe un certain nombre de stratégies de gestion et celles-ci doivent être envisagées soit seules soit combinées, comme l indiquent les résultats d un examen méticuleux de la surface oculaire et du film lacrymal. Alors que la pathophysiologie de la sècheresse oculaire est mieux connue, les traitements évoluent, depuis les substances qui hydratent simplement la surface oculaire aux thérapies qui inhibent l inflammation, stimulent la production naturelle de constituants lacrymaux et préservent l hygiène et la fonction de la surface oculaire. Au fur et à mesure que de nouvelles thérapies apparaissent et sont inclues dans la pratique clinique, la qualité de vie des personnes souffrant de sècheresse oculaire devrait continuer à s améliorer.

10 Légende des figures Figure 1 : Il est possible de réduire fortement la zone exposée de la surface oculaire, (b) comparée à (a), enréduisant la hauteur des moniteurs d ordinateur. Figure 2 : Les lentilles pansement peuvent apporter un soulagement aux patients souffrant de sècheresse oculaire Figure 3 : Choix caractéristique de produits lacrymaux artificiels sur un présentoir de Pharmacie Figure 4 : Spray liposomal, conçu pour accroître la couche lipidique du film lacrymal, appliqué sur l œil fermé Figure 5 : Les bouchons en collagène, offrant jusqu à une semaine d occlusion intra-canaliculaire, nepeuvent plus être utilisés dans le Royaume-Uni Figure 6 : Bouchon intra-canaliculaire résorbable synthétique (bleu) immédiatement avant l insertion dans le point lacrymal inférieur. L occlusion avec ces bouchons dure entre 2 et 6 mois typiquement Figure 7 : Bouchons méatiques en silicone (type Freeman) offrant une occlusion permanente (bien que réversible) Figure 8 : Outil de calibration utilisé pour évaluer la dimension du point lacrymal, avant de choisir le bouchon méatique adéquat Figure 9 : Bouchon Herrick (Lacrimedics Inc., États-Unis d Amérique) pour occlusion intra-canaliculaire Figure 10 : Traitement de la dysfonction des glandes de Meibomius. La compresse chaude (MGDRx EyeBag) est placée sur les paupières pendant plusieurs minutes (a) avant une manipulation digitale douce permettant d accroître l expression du fluide meibomien (b)

11 Références 1 [Aucun auteur répertorié] Management and therapy of dry eye disease : report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. Avril 2007 ;5(2) : Tsubota K. The effect of wearing spectacles on the humidity of the eye. Am J Ophthalmol. 15 juillet 1989 ;108(1) : Barabino S, Rolando M, Camicione P, Ravera G, Zanardi S, Giuffrida S, Calabria G. Systemic linoleic and gamma-linolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component. Cornea. Mars 2003 ;22(2) : Rashid S, Jin Y, Ecoiffier T, Barabino S, Schaumberg DA, Dana MR. Topical omega-3 and omega-6 fatty acids for treatment of dry eye. Arch Ophthalmol. Février 2008 ;126(2) : Miljanovic B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr. Octobre 2005 ;82(4) : Korb DR, Greiner JV, Glonek T, Esbah R, Finnemore VM, Whalen AC. Effect of periocular humidity on the tear film lipid layer. Cornea. Mars 1996 ;15(2) : Pullum KW, Whiting MA, Buckley RJ. Scleral contact lenses : the expanding role. Cornea. Avril 2005 ;24(3) : Gilbard JP. Dry eye : pharmacological approaches, effects, and progress. CLAO J. Avril 1996 ;22(2) : Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. Juin 2004 ;88(6) : Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Janvier 2006 ;244(1) : Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Carbomer and sodium hyaluronate eyedrops for moderate dry eye treatment. Optom Vis Sci. Août 2008 ;85(8) : Brignole F, Pisella PJ, Dupas B, Baeyens V, Baudouin C. Efficacy and safety of 0.18% sodium hyaluronate in patients with moderate dry eye syndrome and superficial keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol juin 2005 ;243(6) : Di Pascuale MA, Goto E, Tseng SC. Sequential changes of lipid tear film after the instillation of a single drop of a new emulsion eye drop in dry eye patients. Ophthalmology. Avril 2004 ;111(4) : Korb DR, Scaffidi RC, Greiner JV, Kenyon KR, Herman JP, Blackie CA, Glonek T, Case CL, Finnemore VM, Douglass T. The effect of two novel lubricant eye drops on tear film lipid layer thickness in subjects with dry eye symptoms. Optom Vis Sci. Juillet 2005 ;82(7) : Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS. Effect of a liposomal spray on the preocular tear film. Tear Film and Ocular Surface International Congress, Sicily, septembre Freeman JM. The punctum plug : evaluation of a new treatment for the dry eye. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. Novembre-décembre 1975 ;79(6) :OP White WL, Bartley GB, Hawes MJ, Linberg JV, Leventer DB. Iatrogenic complications related to the use of Herrick Lacrimal Plugs. Ophthalmology. Octobre 2001 ;108(10) : Kojima T, Dogru M, Ishida R, Goto E, Matsumoto Y, Tsubota K. Clinical evaluation of the Smart Plug in the treatment of dry eyes. Am J Ophthalmol. Février 2006 ;141(2) : Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, LeVeque FG, Salisbury PL 3rd, Tran-Johnson TK, Muscoplat CC, Trivedi M, Goldlust B, Gallagher SC. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren syndrome : a randomized, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. P92-01 Study Group. Arch Intern Med. 25 janvier 1999 ;159(2) : Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients : a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol. Octobre 2003 ;136(4) : Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multi-center, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 2000 ;107 : Yoon KC, Heo H, Im SK, You IC, Kim YH, Park YG. Comparison of autologous serum and umbilical cord serum eye drops for dry eye syndrome. Am J Ophthalmol 2007 ;144 : Lee GA, Chen SX. Autologous serum in the management of relcalitrant dry eye syndrome. Clin Exp Ophthalmol 2008 ;36 : Geerling G, MacLennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004 ;88 : Geerling G, Sieg P, Bastian GO, Laqua H. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology. Février 1998 ;105(2) : McCulley JP, Shine WE. Meibomian gland function and the tear lipid layer. Ocul Surf. Juillet 2003 ;1(3) : Gao YY, Di Pascuale MA, Elizondo A, Tseng SC. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid scrub with tea tree oil. Cornea. Février 2007 ;26(2) : Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens. Avril 2003 ;29(2) : Spiteri A, Mitra M, Menon G, Casini A, Adams D, Ricketts C, Hickling P, Fuller ET, Fuller JR. Tear lipid layer thickness and ocular comfort with a novel device in dry eye patients with and without Sjögren's syndrome. J Fr Ophtalmol. Avril 2007 ;30(4) : Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ishida R, Kojima T, Onguchi T, Yagi Y, Shimazaki J, Tsubota K. Efficacy of a new warm moist air device on tear functions of patients with simple meibomian gland dysfunction. Cornea. Juillet 2006 ;25(6) :