PCA Principe. PCA : pourquoi?! PCA : pourquoi?! P ATIENT C ONTROLLED A NALGESIA TECHNIQUES INTERTIONNELLES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES

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1 TECHNIQUES INTERTIONNELLES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES FORMATION DOULEUR IRR MAI 2009 e.cuignet nancy.fr 1. PCA :Analgésie Contrôlée par le PaNent 1. ALR : Anesthésie LocoRégionale AL : Anesthésiques Locaux et adjuvants Blocs périphériques et cathéters périnerveux APD : Anesthésie Péridurale PCA Principe P ATIENT C ONTROLLED A NALGESIA La technique PCA permet au panent de s administrer de pentes doses d un produit par l intermédiaire d un pousse seringue informansé, programmé sur prescripnon médicale. 4 Réalisation injection PCA : pourquoi?! Soulagement Délai d action antalgique Douleur Entre 55 et 90 minutes ± accès médicament Préparation Injection Appel Infirmière Prescription Antalgique Réponse Infirmière Evaluation PCA : pourquoi?! Le panent peut parnciper acnvement à sa prise en charge Effet placebo +++ Meilleur rapport quannté de produit consommé / efficacité vs effets indésirables 5

2 PCA : quand l unliser? 1. PaNent apte à comprendre le principe 2. Matériel à disposinon 3. Personnel formé à la technique L u$lisa$on est donc limitée aux situa$ons douloureuses qui ne peuvent être prises en charge par les techniques plus classiques PCA : quand ne pas l unliser? 1. Personnel non formé 2. PaNent inapte à comprendre le principe 3. PaNent inapte à manipuler l appareil 4. Contre indicanon au produit délivré par la PCA CP : le panent toxicomane : l unlisanon de la PCA morphine est controversée 7 PCA IMPORTANCE DE LA SELECTION DU PATIENT 9 PCA : L agent unlisé PLIUSIEURS SONT POSSIBLES MORPHINE ou Opioïdes forts ANESTHÉSIQUES LOCAUX SEULS OU ASSOCIATION D ADJUVANTS Clonidine AnNéméNques Adrénaline Opioïdes et AL 12

3 Matériel pour la P. C. A. Valve ann retour Capot de sécurité Pousse seringue programmable Technique d évaluanon de la douleur Bouton poussoir P.C.A. Les paramètres 1. BOLUS : dose de produit administrée à la demande 2. PR OU IL : Période Réfractaire ou Intervalle Libre : période durant laquelle aucun bolus ne peut être administré. Si le pa$ent appuie sur le bouton durant ce<e période, l appareil fait «bip» comme avant de sorte que l effet placebo soit mis en jeu 1. +/ DÉBIT DE BASE : débit connnu associé aux bolus 2. +/ DOSE MAX EN 4H : maximum de dose autorisé en 4h TOUS LES PARAMÈTRES SONT ADAPTABLES EN FONCTION DE L EFFICACITÉ ET DES EFFETS INDESIRABLES DE LA TECHNIQUE PCA : mise en place Technique d entrenen de l analgésie 1.Chez un panent apte 2.Et déjà soulagé par une première administranon de produit par le soignant 3.Par du personnel formé 4.En l absence d effets indésirables gênants PCA : SURVEILLANCE EFFICACITÉ : choix préalable de la technique d évaluanon et ne pas en changer EFFETS INDÉSIRABLES : MORPHINE : NV, sédanon, dépression respiratoire AL : territoire anesthésié, bloc sensinf, bloc moteur Aspect local : point de poncnon MATERIEL Échelle de sédanon (vigilance) S0 : éveillé. S1 : somnolent, répond à l appel. S2 : somnolent, répond au toucher. S3 : dort profondément. 18

4 Échelle de respiranon (vennlanon) R0 : régulière, sans problème, FR>10. R1 : ronflements, FR>10. R2 : irrégulière, obstrucnon, Nrage ou FR<10. R3 : pause, apnée. Surveillance de l efficacité 1. UNliser les échelles d évaluanon: EVA, EN, EVS 2. Rapport entre nombre de demandes et nombre de bolus délivrés. 3. Degré de soulagement. 4. Degré de sansfacnon PCA : adaptation du traitement sédation > 2 ou FR 8 ou nausées vomissements Exemple de la PCA MORPHINE le patient a mal sédation 2 et FR > 8 et nausées = 0 appel médecin réévaluer au bout de 1 h patient satisfait prescription anticipée* diminuer la période réfractaire de 2' (minimum 5 min) puis augmenter le bolus de 0,5 mg (maxi 2 mg) surveillance habituelle * Datée et signée CAS DE LA PCA MORPHINE PLACE DE LA KETAMINE TOLERANCE AUX OPIOÏDES PrévenNon des effets indésirables D après G. Simonnet KETAMINE HYPERALGESIE Seul le malade doit s injecter les bolus. Le traitement doit être ajusté aux besoins du panent EvaluaNon régulière douleur et historique demande /bolus délivrés Au changement de seringue ou de programmanon, la surveillance sera renforcée. Surveillance standardisée : 1/4h la première heure, 1/2h les 2h suivantes, toutes les 2 à 4h ensuite 24

5 Quand appeler le médecin? Défaut d'analgésie malgré adaptanon Dépression respiratoire : SédaNon > 2 ou FR 8 Que faire en auendant le médecin?... Arrêt de l administradon du produit TTT symtomadque INTERET DU PROTOCOLE ANTICIPÉ Effets indésirables résistants au traitement Extension du bloc non désirée (ALR): Bloc sensinf trop étendu Bloc moteur 25 Dépression respiratoire : Séda7on > 2 FR 8 s7muler et oxygéner le pa7ent, si échec, administrer 0,08 mg de naloxone IV, renouvelable 26 Comment optimiser la PCA? PCA : Conclusion titration Réglage de la pompe information du patient Efficacité sélection du patient Sécurité détection de la dépression respiratoire La technique permet à chaque panent de contrôler sa douleur en foncnon de sa sensibilité personnelle, dans le cadre d une analgésie mulnmodale. Son unlisanon est limitée par la faible disponibilité en matériel. Elle sansfait plus de 90% des bénéficiaires, qui ne représentent que 10 à 20% des opérés. LANGLADE, 1996 adaptation du traitement gestion des effets indésirables 28 Les différentes formes de PCA 1. «PCA» sous entend «intraveineuse» 2. PCA «orale» : boîte de cp de secours remise au panent 3. PCEA : «E» pour Epidural ou Péridurale 4. PCRA : «R» pour Radiculaire, concerne un tronc nerveux ALR ET ANESTHESIQUES LOCAUX

6 ANESTHESIQUES LOCAUX Deux grandes familles : AMIDES Lidocaine Ropivacaine XYLOCAINE NAROPEINE Bupivacaine MARCAINE Mepivacaine CARBOCAINE ESTERS : peu unlisés en Europe Prilocaine contenue dans la pommade EMLA MODE D ACTION Blocage de l ouverture des canaux ioniques sodiques Blocage des canaux potassiques et des canaux calciques InhibiNon de la transmission de l influx nerveux, plus marquée sur les fibres non myélinisées AltéraNon du métabolisme mitochondrial Effets ann inflammatoires En pranque InterrupNon de la transmission de l influx nerveux au niveau d un territoire du corps Bloc sensinf +/ Bloc moteur : bloc «différennel» ObtenNon de l interrupnon des sensanons par une dose plus faible d AL que l interrupnon des mouvements RéparNNon dépendante de la cible choisie Nerf : ALR périphérique et KPTN périnerveux Racine : ALR périmédullaire ADJUVANTS ADRENALINE Augmente durée d acnon Diminue la résorpnon de l AL Détecte les passages intravasculaires CLONIDINE Augmente la durée et la qualité du bloc OPIOÏDES Augmentent la qualité du bloc PHARMACOCINETIQUE RésorpNon systémique avant éliminanon Esters : estérases plasmanques Amides : Liaison protéique : α 1 glycoprotéine, serumalbumine EliminaNon hépanque : CYP450 3A4 ACIDOSE : principale cause d augmentanon de la fracnon libre des AL Effet des adjuvants : ADRENALINE Cmax DS local TOXICITE LOCALE NEUROTOXICITÉ Auroy Anesthesiology 1997 Accidents graves +/ déficits parfois défininfs EXCEPTIONNELS (1/ à 1/ ) Physiopathologie : altéranon de la respiranon mitochondriale et augmentanon brutale du calcium intracellulaire MYOTOXICITE : peu d effets cliniques

7 TOXICITE SYSTEMIQUE Toxicité SNC Toxicité cardiovasculaire Allergie : rarissime Méthémoglobinémie : pommade EMLA InteracNons Médicamenteuses Liaison protéique FoncNon hépanque TOXICITE SNC Dose dépendante : TTT < SNC < Cœur Signes d alerte Agarwal Anesth Analg 1992 Goût métallique Bourdonnement oreille Malaise Paresthésies chéiro orales Baillements Tremblements ContracNons musculaires Convulsions puis coma Brown Anesth Anlg 1995 CAT : O2, contrôle VAS, annconvulsivants Si possible arrêt de l administranon des AL TOXICITE CARDIOVASCULAIRE conducnon intra auriculaire et intra ventriculaire BAV, TP, TV, FV puis asystolie Albright Anesthesiology 1979 Facteurs favorisants : Acidose Hypoxie Troubles métaboliques arythmogènes RéanimaNon de longue durée avec pents bolus d adrénaline (trapping myocardique) De la Coussaye Anesthesiology 1994 TOXICITES SNC ET COEURS SituaNons rarissimes en pranque ObservaNon des règles de bonnes pranques AdministraNon lente et fracnonnée des AL Sous surveillance SURVENUE LORS DE L INJECTION INITIALE ESSENTIELLEMENT : moment où la dose administrée est la plus grande. Les doses d entrenen et les bolus de PCRA ou PCEA sont très faibles Dans notre pranque nous n avons JAMAIS observé de toxicité neuro ou cardio une fois les disposinfs de débit d entrenen installés ALLERGIE ESTERS : métabolisés en acide para aminobenzoïque Reynolds BJA 1987 AMIDES : excepnonnelle Thomas Anesthesia 1993 Réac$ons après soins dentaires liées à des passages intra vasculaires d adrénaline ou à des malaises vagaux CATHETERS PERINERVEUX ET REEDUCATION

8 Principe ANESTHESIE LOCOREGIONALE CONTINUE ALR : interrupnon pharmacologique de la conducnon nerveuse ConNnue : cathéter laissé en place au contact de la structure nerveuse pour infusion connnue NOTION DE BLOC DIFFERENTIEL Analgésie sans perturbanon de la motricité AdaptaNon de dose et de concentranon d AL DOSE AL FORTE FAIBLE BLOC DIFFERENTIEL BLOC MOTEUR BLOC SENSITIF BLOC SYMPATHIQUE VAS PCA CFB CEI POURQUOI UN CATHETER PLUTOT QUE DES ANTALGIQUES OU UNE AUTRE TECHNIQUE D ALR? VAS 24 h postop PCA CEI CFB 48 h postop 3 groupes : PCA morphine (1 mg/7 min) KTPN fémoral lido 1% +0,03 mg/ml morphine + clonidine 2 μg/ml à 0,1 ml/kg/h APD fémoral lido 1% +0,03 mg/ml morphine + clonidine 2 μg/ml à 0,1 ml/kg/h APD et KTPN plus efficaces que PCA Sur scores Douleur Anesthesiology 1999; 91 : 8-15 Réhabilita7on meilleure avec APD et KTPN Effets indésirables plus fréquents avec APD

9 MISE EN PLACE DU KTPN CATHETERS PERINERVEUX MATERIEL ET MONTAGE 1. Par un anesthésiste 2. Bloc technique : ASEPTIE Repérage nerveux par échographie +/ neurosnmulanon 4. InformaNon du panent et recueil de consentement MATERIEL KTPN NEUROSTIMULATION KTPN AIGUILLE NS AL FILTRE ANTIBACTÉRIEN Envoi d un signal électrique qui mime un potennel d acnon (ordre du cerveau) Le nerf snmulé répond alors en donnant des paresthésies (NS sensinve) des mouvements (NS motrice) dans son territoire 52 TECHNIQUE SEDLINGER Le KTPN est introduit sur guide au travers de l aiguille FIXATION

10 PRÊT POUR ADMINSTRATION FILTRE ANTIBACTERIEN IDENTIFICATION B R A N C H E M E N T S U R F I L T R E A N T I B A C T É R I E N LORS DE LA MISE EN ROUTE DE LA POMPE UNE DOSE DE «MISE EN CHARGE» EST ADMINISTRÉE POMPE POUR KTPN PERFUSION AL ELIMINATION DES CONTRE INDICATIONS 1. Refus du panent CoopéraNon InfecNon 3. Trouble de l hémostase 4. Allergie aux anesthésiques locaux Rela$ve : déficit ou pathologie neurologiques sousjacents 57 PREVENIR DES EFFETS SECONDAIRES 1. ECHEC DE POSE 2. INEFFICACITE AU DECOURS DE L ADMINISTRATION 3. HEMATOME 4. INFECTION, POSSIBLE REPOSE NECESSAIRE 5. TOXICITE LOCALE : MYO ET NEUROTOXICITE SYSTEMIQUE DES AL : Effets Stabilisateurs Membrane NEUROLOGIQUES : modificanon cpt, convulsions CARDIAQUES : troubles du rythme, arrêt cardiaque REGIME D ADMINISTRATION Bolus ininal lors de la pose puis AdministraNon connnue d AL de faible concentranon (bloc sensinf sans bloc moteur marqué) : ropivacaine ou Naropeine 0,2% AssociaNon possible à un adjuvant Clonidine Adrénaline Opioïde Débit environ 0,1 ml/kg/h Min Max : 5 à 15 ml/h PCRA : 5 ml/h + bolus de 5 ml / 30 à 60 min

11 MONTAGE GLOBAL Responsabilités CATHETERS PERINERVEUX SURVEILLANCE ET PROBLÈMES «La mise en place du cathéter et la première injecnon sont du ressort exclusif du médecin anesthésiste. Les réinjecnons suivantes, la surveillance qui en résulte et le retrait du cathéter peuvent être confiés à un(e) IDE». RPC 2002, Décret du 27/07/04 Après la mise en place ininale, la poursuite de l administranon et la surveillance sont réalisées suivant le protocole écrit par le médecin anesthésiste. MATERIEL Surveillance du KTPN Aspect : coudure, débranchement accidentel Risque d embolie gazeuse : nul (diamètre trop faible et posinonnement extravasculaire) Surveillance du PSE Bauerie, branchement, modificanon accidentelle de débit Risque de surdosage quasi nul par débit élevé important impossible à administrer sur un KTPN très fin Sous dosage possible : réascension douloureuse Surveillance de la poche d AL En fin de perfusion, changement de la poche et du matériel jusqu au filtre ann bactérien. AsepNe rigoureuse BIBERONS LES SYSTÈMES D ADMINISTRATION CONTINUE SANS MOTEUR OU «BIBERONS» SONT PLUS COUTEUX ET MOINS FIABLES QUE LES SERINGUES ELECTRIQUES ILS SONT AUSSI MOINS ENCOMBRANTS

12 PATIENT : EFFICACITÉ 1.Niveau de douleur au repos et à la mobilisanon 2.SensaNons associées paresthésies, dysesthésies, engourdissement 3.Rechercher l installanon d un bloc moteur indésirable PATIENT : Effets indésirables 1. Point de poncnon Douleur Tumeur Hématome 2. Signes généraux infecneux : fièvre, frissons 3. Signes toxicité systémique des AL : rarissime à ces doses Logorrhée, somnolence, paresthésies péribuccales, convulsion, troubles du rythme, arrêt cardiaque Conclusion ALR PERIPHERIQUE ALR : technique très performante Meilleure que les antalgiques systémiques Très bien tolérée mais aussi plus risquée RéeducaNon : intérêt sur la gesnon de la douleur induite par les mouvements. ANESTHESIE PERIDURALE 69 TECHNIQUES ALRR d après NEJM 2003; 348 (4). ESPACE PERIDURAL

13 PERIDURALE 1. MÊMES EFFETS QUE L ALR PERIPHERIQUE 2. REPARTITON METAMERIQUE 3. RISQUES PLUS IMPORTANTS QUE LES BLOCS PERIPHERIQUES ANALGESIE PERIDURALE AL +/ adjuvants Effets hémodynamiques marqués Risque hypotension au lever Risque de rétennon aiguë d urine Gravité +++ si complicanons locales : Hématome périmédullaire Méningite SPECIFICITES CONCLUSION Très efficaces Plus exigeantes à la mise en place et lors de la surveillance que les antalgiques classiques Pas assez unlisées du fait de leurs contraintes FormaNon du personnel Disponibilité du personnel qualifié Accès au matériel Un peu de détente maintenant JE VOUS REMERCIE DE VOTRE ATTENTION