DEFINITION. Douleur aigüe Douleur chronique Titration de la morphine PCA. Composantes de la douleur. Sensation. Emotion Cognition.

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Jean-Louis Pagé
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1 Douleur aigüe Douleur chronique Titration de la morphine PCA DR C. Waintrop Service d anesthésie -Réanimation Hôpital Saint-Louis, Paris 10è DEFINITION Douleur: «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d un tel dommage» Composantes de la douleur Composante sensori-discriminative: Décodage Composante affective-émotionnelle: Tonalité désagréable, pénible, anxiété, dépression Composante cognitive: Processus mentaux influençant la perception et les réactions comportementales Sensation Emotion Cognition Comportement Composante comportementale: Plaintes,mimiques Mécanismes générateurs Excès de stimulation nociceptive: TT étiologique Désafférentation: Section de nerfs, amputation, zona TT: antidépresseurs, antiépileptiques, neurostimulation Origine psychologique Evaluation de la douleur chez l adulte Douleur = Phénomène multidimensionnel DA: Due à un stimulus nociceptif TT de la DA = TT de la cause DC: 3 à 6 mois d évolution Absence de cause curable Retentissement psychologique (anxiété, dépression) Sd voire une maladie à part entière 1

ou décrite en termes d un tel dommage» Composantes de la douleur Composante sensori-discriminative: Décodage Composante affective-émotionnelle: Tonalité désagréable, pénible, anxiété, dépression

2 Facteur temps Douleur aigüe = Symptôme Douleur chronique = Syndrome AUTOEVALUATION La règle Echelle Visuelle Analogique (EVA): Outil de référence, graduée de 0 à 100 mm Echelle Numérique (EN) de 0 à 100 Echelle Verbale Simple (EVS) à 4 items: 0 = Douleur absente 1 = Douleur faible 2 = Douleur modérée 3 = Douleur intense HETEROEVALUATION Niveau 1: Patient calme sans expression verbale ou comportementale de douleur. Niveau 2: Patient qui exprime sa douleur verbalement ou par son comportement. Niveau 3: Manifestations extrêmes de douleurs, agitation majeure non contrôlée, cris, pleurs, prostration, immobilité, repli du patient sur lui-même. TITRATION INTRAVEINEUSE hobtention de la concentration plasmatique minimale efficace hinjection de petites doses (2 à 3 mg) de morphine toutes les 5 à 10 mn jusqu à obtention d une analgésie ( EVA < 30) hpca = technique de titration continue Dose Notion de seuils Toxique Traiter bien Dose Taux sanguin efficace et non toxique (1) : itératif Toxique Réinjections Analgésique Temps Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Durée d'action du médicament Analgésique Temps 2

comportementale de douleur. Niveau 2: Patient qui exprime sa douleur verbalement ou par son comportement.

3 Traiter bien Dose Principes de l'acp Bolus par le patient TITRATION pour atteindre le seuil d'efficacité Période réfractaire Toxique Analgésique Temps Traiter bien TITRATION pour atteindre le seuil d'efficacité Taux sanguin efficace et non toxique (3) ACP Dose Qui appuie sur le bouton? Dose de bolus ou perfusion continue trop forte Toxique BON Analgésique Dose de bolus trop faible Temps Score de sédation S0 = éveillé S1 = somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 = somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 = somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile Protocole de titration de la morphine IV en USPI Score de sédation : S S 1 S = 0 Pas de titration EN<30ou EVS = 0ou 1 EN 30 ou EVS =2ou 3 quand S 1 ou EN < 30 2 à 3mg de morphine ttes les 5 à 10 mn PCA Douleur Appel infirmier(ière) Arrivée infirmier(ière) Questions au patient Décision du médecin Préparation injection Injection au patient Temps absorption de antalgique Douleur soulagée : Durée 1h DEFINITION Analgésie Contrôlée par le Patient (PCA) par voie IV Autoadministration IV par le patient d un médicament analgésique morphinomimétique à l aide de pompe programmable. Repose sur le concept étroit entre la concentration plasmatique et le seuil d analgésie. Première pompe en

Dose de bolus ou perfusion continue trop forte Toxique BON Analgésique Dose de bolus trop faible Temps Score de sédation S0 = éveillé S1 = somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 =

4 PCA: OBJECTIF Efficacité maximale tout en limitant les effets secondaires des morphiniques. Analgésie adaptée aux besoins du patient Délai d administration de l analgésique réduit au minimum PCA: Mode d administration Administration continue Bolus Administration continue + bolus Douleur Aiguë : mode bolus seul Douleur Chronique : les 3 modes PCA: Voies d administration PCA IV et DPO : Utilisation Douleur Aiguë: Voie veineuse: Rapidité d action Bolus seul Après titration IV Eviter d utiliser des bolus > 2 mg Voie périmédullaire ( péridurale ou intrathécale) PCA : Lieu d utilisation CLASSIFICATION ASA Douleur aiguë : Voie IV Initialisation : USPI Surveillance: Patients ASA I ou II : Service d hospitalisation Patients ASA III ou IV : Service de soins intensifs Douleur aiguë : Voie périmédullaire Service de soins intensifs I = Aucune anomalie systémique II = Maladie systémique non invalidante III = Maladie systémique invalidant les fonctions vitales IV = Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente V = Moribond 4

Aiguë : mode bolus seul Douleur Chronique : les 3 modes PCA: Voies d administration PCA IV et DPO : Utilisation Douleur Aiguë: Voie veineuse: Rapidité d action Bolus seul Après titration IV Eviter d

5 PCA : INSTALLATION Dès le réveil du patient si S = 0 ou 1 Si EVA < 30 : PCA Si EVA 30 : Titration IV puis PCA PCA : INSTALLATION Initialisation: Bolus de 1 mg (1 à 2mg) Période réfractaire = 10 mn ( 5 à 10 mn) Nombre de doses par heure Dose cumulée / 4h = facultatif Réévaluation par infirmier(ière) et médecin Adaptation de la posologie et de la période réfractaire en fonction des besoins du patient PCA : Quels morphiniques? Tous les morphiniques peuvent être utilisés. Le choix est un compromis entre la puissance et la durée d action du produit. durée longue pour espacer les demandes délai d action court pour analgésie immédiate La morphine est le morphinique le + adapté pour le TT de la DPO PCA : Les morphiniques Agent bolus PR dose Maxi Conc. (mg) (mn) (mg/4h) (mg/ml) morphine 0, péthidine 5-25» fentanyl 10-20γ ,75 0,01 sufentanil 2-5 γ» 0,16 0,002 alfentanil 0,1-0, ,1 buprénorphine0,03-0, ,3 0,03 nalbuphine MORPHINIQUES: Effets IIaires Dépression respiratoire Somnolence Rétention aiguë d urine Nausées, vomissements Prurit Hallucinations Score respiratoire R0 = respiration régulière et fréquence respiratoire > 10 cycles / mn R1 = ronflement et fréquence respiratoire > 10 cycles / mn R2 = respiration irrégulière, obstruction, tirage et/ou fréquence respiratoire < 10 cycles / mn R3 = pauses, apnées 5

patient PCA : Quels morphiniques? Tous les morphiniques peuvent être utilisés. Le choix est un compromis entre la puissance et la durée d action du produit.

6 PCA : Effets IIaires Dépression respiratoire sévère = R2 ou R3: Stimuler le patient L oxygéner Appeler le médecin Narcan IV Arrêter la pompe, réadapter les posologies PCA : Effets IIaires Somnolence = S2 ou S3 Faire score respiratoire : Si R2 ou R3 même procédure que précédemment PCA: Facteurs favorisants de la dépression respiratoire Liés aux patients Age Syndrome d apnée du sommeil Traumatisme crânien obésité Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique Usage de sédatif, anxiolytique Hypovolémie PCA: Facteurs favorisants de la dépression respiratoire Liés à la technique Mauvaise compréhension de la technique Erreur humaine (concentration, dilution, programmation) Malade mal informé manipulation du bouton poussoir par un autre perfusion continue PCA: Antagonisation NARCAN ( Naloxone) antagonise les morphiniques hormis le temgésic (Buprénorphine) Diluer une amp. de Narcan (0,4mg = 400γ) dans 10ml de physio. Injecter ml par ml ttes les mn R= 0 ou1 et fr. resp. > 10/mn Si R=3: Injecter d emblée 5ml, à répéter si nécessaire. Courte durée d action: 45 mn PCA: TT des effets IIaires Nausées - Vomissements: Primpéran (10mg), Zophren (4mg) Prurit: Narcan, titration Rétention aiguë d urine - Narcan, titration - Nubain, titration - Vasobral,Xatral - Sondage urinaire - Diminution de posologie du bolus 6

crânien obésité Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique Usage de sédatif, anxiolytique Hypovolémie PCA: Facteurs favorisants de la dépression respiratoire Liés à la technique Mauvaise

7 PCA: Indications Douleurs aiguës post opératoires modérées à fortes PCA: Information du patient Obligatoire En consultation d anesthésie ou en VPA Associée à l information sur la DPO et sur les outils d évaluation Noter par écrit PCA: CI Relatives: Sujet âgé Sensibilité aux morphiniques Obésité Hypovolémie I Resp. Chr., I Hép., I R. PCA: CI Absolues: Refus du patient Toxicomanie Handicapés psychomoteurs Incompréhension Infirmier(es) non formé(es) Structures non adaptées PCA: Règles d utilisation Prescriptions nominatives Protocoles écrits, respectés, mis à jour Personnel infirmier et médical formé Médecins anesthésistes disponibles Patients informés Surveillance régulière PCA: Règles d utilisation Ampoule de Narcan dans le chariot d urgence Protocoles de surveillance et de CAT en cas d effets IIaires et de complications Médecin disponible en urgence 7

PCA: CI Absolues: Refus du patient Toxicomanie Handicapés psychomoteurs Incompréhension Infirmier(es) non formé(es) Structures non adaptées PCA: Règles d utilisation Prescriptions nominatives

8 PCA: Précautions d emploi Voie veineuse seule Valve antiretour Interdiction d utiliser des injections supplémentaires de morphiniques sous un autre mode Attention à la potentialisation des effets avec Sédatifs et Benzodiazépines Attention à l hypovolémie PCA: Surveillance Efficacité sur EVA, EN ou EVS Effets IIaires : Scores de sédation et de respiration Toutes les heures Et toutes les 15 mn dans l heure qui suit l installation ou toute modification ( dose, concentration, etc.) PCA: Caractéristiques Volume du réservoir Concentration du produit (mg/ml) Dose horaire (mg/h) Bolus (mg) période réfractaire (mn) Dose maxi./ h ou /4h selon les pompes Nombre de demandes administrées /demandes effectuées Dose totale de morphinique reçue PCA: Matériel Pompes électroniques Vial SE, Graseby, Cadd Abbot, Baxter Pompes mécaniques à usage unique - Baxter infuseur - Vygon - GO médical PCA: Echecs PCA: Accidents Incompréhension Interférence psychologique recherche de sédation peur du surdosage ou de toxicomanie Erreur de l opérateur Malade qui recherche autre chose que l analgésie Pb mécanique (fiabilité) Si perfusion continue 8

$) PCA: Caractéristiques Volume du réservoir Concentration du produit (mg/ml) Dose horaire (mg/h) Bolus (mg) période réfractaire (mn) Dose maxi.$

9 Douleur chronique Respect des TT antalgiques antérieurs PCA en mode continu avec bolus Renforcer évaluation: caractéristiques de la douleur TT de l anxiété 9

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