Quelle contraception en 2014? Pascale Jadoul 23 mai 2014

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1 Quelle contraception en 2014? Pascale Jadoul 23 mai 2014

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3 Choix de la contraception Efficacité des différentes méthodes Contre-indications des différentes méthodes Choix du contraceptif qui entraîne la meilleure OBSERVANCE Absence d effets secondaires Confort (autres bénéfices, facilité de la prise) Prix

4 Efficacité de la contraception % de femmes concernées par une grossesse non intentionnelle durant la première année d utilisation % de femmes poursuivant leur méthode contraceptive après un an d utilisation Méthode Emploi typique Utilisation parfaite Aucune méthode Spermicides Retrait Abstinence périodique (méthode naturelle) - Jours fixes - Deux jours - Méthode de l ovulation Eponge - Femmes uni/multipares - Femmes nullipares Diaphragme Préservatif - Féminin - Masculin Pilule combinée et pilule progestative pure Patch contraceptif combiné (Evra) Anneau contraceptif combiné intravaginal (Nuvaring) AMPR (Depo-Provera) DIU - T au cuivre - DIU-LNG (Mirena) Implant à l étonogestrel(implanon) Stérilisation féminine Stérilisation masculine

5 Contre-indications des contraceptifs Risques cardiovasculaires associés Lésions hormono-dépendantes Hépatopathie active adénome hépatique Interactions médicamenteuses/absorption Risques infectieux Malformation utérine congénitale ou acquise (fibrome, polype) Lésions hormonodépendantes Hépatopathie active - adénome hépatique Interactions médicamenteuses

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7 COC = contraceptifs oraux combinés P = patch contraceptif combiné AIV = anneau contraceptif combiné intravaginal CIC = contraceptifs injectables combinés PPP = Pilules progestatives pures LNG/ETG = Implants au lévonorgestrel et implants à l étonogestrel AM/EN = Acétate de médroxyprogestérone retard (AMPR)/énantate de noréthistérone(net-en) DIU-CU = stérilet au cuivre DIU-LNG = stérilet au lévonorgestrel

8 Risques et effets secondaires des contraceptifs oestro-progestatifs Risques: Néoplasiques Cardiovasculaires Effets secondaires: Spotting Surtout en début de traitement Exclure autre cause / interaction médicamenteuse Augmenter dose d œstrogène Aménorrhée Mastodynies Céphalées Trouble de libido Poids??? Fertilité???

9 Risques thrombo-emboliquesdes contraceptifs Concrètement Risque relatif: x 2-4 Risque absolu: 4 à 20 / années-femmes Lidegaard 2011

10 Risques thrombo-emboliquesdes contraceptifs Concrètement Le risque est influencé par la dose d éthinyloestradiol et par le type de progestatif Lidegaard 2011

11 Risques thrombo-emboliquesdes contraceptifs Sans contraception oestro-progestative: 3/ Sous oestro-progestatif contenant du lévonorgestrel/norgestimate: 5-7/ Sous oestro-progestatif contenant du désogestrel/gestodène/drospirénone: 9-12/ Lidegaard 2012

12 Risques thrombo-emboliquesdes contraceptifs Facteurs de risque Facteurs de risque associés 96% 1 FR 42% 2 ou > FR 50% BMI > 25 35% atcd familiaux TVP 27% thrombophilie héréditaire tabac - chirurgie Pillai 2013 (patientes entre 12 et 21 ans avec TVP sous CO)

13 Risques artériels (Infarctus du myocarde AVC) Type of hormonal No of Thrombotic stroke Myocardial infarction contraception person-yr No. of events Incidence rate No. of events/ Adjusted relative risk (95% CI) No. of events Incidence rate No. of events/ Adjusted relative risk (95% CI) Person-yr Person-yr None Ethinylestradiol 50 µg - Norethindrone ( ) ( ) - Levonorgestrel ( ) ( ) Ethinylestradiol 30 to 40 µg - Norethindrone - Levonorgestrel - Norgestsimate - Desogestrel - Gestodene - Drospirenone - Cyproterone acetate Ethinylestradiol 20 µg - Desogestrel - Gestodene - Drospirenone Progestin only - Norethindrone - Levonorgestrel - Desogestrel - Levonorgestrel IUD - Implant Other - Patch - Vaginal ring ( ) 1.65 ( ) 1.52 ( ) 2.20 ( ) 1.80 ( ) 1.64 ( ) 1.40 ( ) 1.53 ( ) 1.70 ( ) 0.88 ( ) 1.35 ( ) 0.44 ( ) 1.37 ( ) 0.73 ( ) 0.88 ( ) 2.13 ( ) 2.49 ( ) ( ) 2.02 ( ) 1.33 ( ) 2.09 ( ) 1.94 ( ) 1.65 ( ) 1.47 ( ) 1.55 ( ) 1.20 ( ) 0 ( ) 0.81 ( ) 0 ( ) 1.46 ( ) 1.02 ( ) 2.14 ( ) 0 ( ) 2.08 ( ) Lidegaard 2012

14 Quelle pilule choisir? Risques cardio-vasculaires? Qualité de vie? Dysménorrhée Ménorragies Acné Poids Libido Dose? Mono- Bi- Triphasique? Modification du progestatif des OP

15 Confort-effet du progestatif Théorie Progestatif Oestrogé nique Antioestrogé nique Androgénique Antiandrogénique Antiminéralocorti coïde Glucocorticoï de Progestérone /- + + Noréthistérone Lévonorgestrel Désogestrel Gestodène Norgestimate Acétatede cyprotérone Drospirénone Dienogest +/- +/ Acétate de nomegestrol MPA /

16 Quelle pilule choisir? Facilitation de la prise mode d administration Anneau vaginal Patch Formule 24/4 Prise en continu grands conditionnements (13x21) Modification des oestrogènes(oestrogènes naturels) Prix

17 Confort -oestrogènes naturels Rationel EE 2 est biologiquement 100 X plus puissant que le 17-βoestradiol 500 x plus puissant sur la concentration d angiotensinogène 600 x plus puissant sur la concentration de SHBG effets métaboliques augmentés Objectif Améliorer la tolérance métabolique et vasculaire EE EE Tchaikowski SN & Rosing J. Mechanisms of estrogen-induced venous thromboembolism. Thromb Res 2010;126:5-11

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22 Risques et effets secondaires des contraceptifs progestatifs Profil de saignement Affandi 1998 Effets secondaires androgéniques: prise de poids: 1.5-2% acné: amélioration 59% -apparition de novo 14% -aggravation 10% Modifications métaboliques lipidiques et glucidiques Ostéopénie Retour retardé à la fertilité

23 Risques et effets secondaires des stérilets Grossesse intra-utérine: <1/100 femmes/an retrait car risques obstétricaux Grossesse extra-utérine: 0,02/100 femmes/an (sans contraception : 0,3-0,5/100 femmes/an) Expulsion: 0,4 7,1 / 100 femmes/an (surtout 3 premiers mois) Perforation: 0 2,3/1000 insertions Infections: 0,2 2,5/100 femmes/an surtout 3 premières semaines Méno-métrorragies avec DIU aux cuivre

24 Quel stérilet? Efficacité? Stérilets au cuivre avec surface cuivrée > 350mm² ont la même efficacité que les stérilets au lévonorgestrel Complications? Stérilets au cuivre ont un risque infectieux légèrement augmenté

25 Quel stérilet? Effets secondaires? Cuivre: Ménométrorragies Lévonorgestrel: Effets systémiques 3% Aménorrhée Saignements prolongés Durée de vie?(5 ans minimum, 3 ans pour Jaydess) Prix? Cuivre +/- 45 euro Lévonorgestrel Mirena 147 euro Levosert 118 euro Jaydess 147 euro

26 Quel stérilet? Lévonorgestrel 5 ou 20 µg? Jaydess Mirena

27 Quel stérilet? Jaydess 3 ans 11% aménorrhée 22% oligoménorrhée 59% de saignements prolongés les 3 premiers mois Moins d effets systémiques? Profil de tolérance semblable au Mirena 22% d abandon pour effets secondaires Placement moins douloureux? (facile dans 94%) Mirena/ Levosert 5 ans 50% d aménorrhée % de saignements prolongés 16% d abandon Placement plus douloureux? (facile dans 86%)

28 Anamnèse familiale? Antécédents personnels? Facteurs de risques? Antécédents de contraception? - Effets secondaires? - Cause d interruption? Plaintes gynécologiques? - Régularités des cycles -Dysménorrhée, acné, ménorragies, syndrome prémenstruel,. Budget? Desiderata? Observance?

29 Divers Bilan avant pilule? Suivi après pilule? (TA, chol, TG, glu (fr)) Bilan avant et suivi après stérilet? Prescription systématique pilule du lendemain? Quick startversus J 1-5? Oubli?

30 Contraception d urgence Lévonorgestrel 1,5mg Peu d effets secondaires Pas de contreindications Efficacité dans les 72h En vente libre Prix 0,85 9,85 euros Acétate d Ulipristal 30 mg Efficacité 120 h Efficacité augmentée? Contre-indications: Asthme Corticoïdes Inducteurs enzymatiques Inhibiteurs sécrétion acide gastriqus Sur prescription Prix 20,90 29,90 euros Stérilet au cuivre Efficacité 120 h Nécessite une visite médicale Sur prescription Prix +/-45 euros Confère une contraception à long terme / moins de grossesses indésiréesdans l année

31 Effets secondaires des stérilisations Ligature tubaire (clips, anneaux, ) Irréversibilité Risques chirurgicaux (surtout si antécédents abdominaux) Absence des effets bénéfiques des OP (périménopause!) Stérilisation transhystéroscopique(essure) Echec 2-12% Nécessité d une imagerie de contrôle Délai de 3 mois Irréversibilité Courbe d apprentissage Peu de grossesses décrites (risques obstétricaux?) Infection (0,2 %) perforation (0,5 3%) Absence des effets bénéfiques des OP Vasectomie Délai jusqu à 6-7 mois Echec 0,5-2% Si chirurgie de reperméabilisation ou FIV: diminution de qualité du sperme possible

32 OPper os cyclique Confort Avantages Effets surrégularité et intensité règles,dysménorrhée, acné, syndrome prémenstruel Inconvénients ES prise quotidienne OP continu des OP + facilité, aménorrhée ES des OP + spotting OP patch idem OP per os + facilité prise ESdes OP OP anneau idem OP per os + facilité prise ES des OP P per os aménorrhéepossible, peu de contre-indications prise quotidienne, spotting P implant idemp per os + facilité de la prise idemp per os P intramusculaire aménorrhée + facilité de la prise prisede poids, acné, peau grasse, retour retardé de fertilité Stériletau cuivre Stérilet à la progestérone facilité, absence d effets métaboliques facilité, peu d effets métaboliques, diminution règles risque infectieux,complication de l insertion, ménorragies spotting, rares effets systémiques Stérilisation par laparoscopie facilité irréversibilité, risque chirurgical, absence de bénéfice sur cycle Stérilisation par hystéroscopie facilité Irréversibilité, absencede bénéfice sur cycle

33 Contraception du futur Pills plus (fer, acide folique, DHEA) Autres progestatifs associés ou non à un œstrogène (SPRM) EP injectable mensuel Autres implants (progestatif) DIU au Danazol, au SPRM Autres patchs et anneaux Immuno-contraception (anti HCG) Cible meiotique, ovocytaire Contraception masculine

34 Contraception du futur Contraception masculine But: oligospermie < / ml Difficultés: délai d action (74 jours) et délai de réversibilité (3 mois) effets secondaires des androgènes et progestatifs Etudes principalement sur associations androgènes-progestatifs

35 2 ième génération 3 ième génération 4 ième génération Autres Lévonogestrel Désogestrel Drospirénone Diénogest 20 Microgynon Eleonor Noranelle Lowette Lavinia 30 Microgynon Eleonor Nora 30 Stédiril 30 30/40 Triaselle Trigynon Trinordiol 15 Mirelle 20 Yaz Yasminelle Anabelle Armunia 20 Droseffik Drospibel 20 Rhonia 20 Bradley Daylette 20 Mercilon Deso 20 Denise Marvelon Deso 30 Denise Yasmin Annais Armunia 30 Drospibel 30 Rhonia Louise Chlormadinone 30 Bellina Helen E2 - Diénogest Qlaira 30/40 Gracial Noréthistérone Gestodène E2- Nomegestrol 30 Ovysmen 20 Méliane Gestodelle Harmonet Liosanne 20 Zoely 35 Trinovum 30 Fémodène Minulet Gestofème Liosanne 30 30/40 Triodène