gastro-duod hémorragique: résultats du traitement par embolisation artérielle rielle de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle

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1 Ulcère gastro-duod duodénal hémorragique: résultats du traitement par embolisation artérielle rielle après échec de l hémostase l endoscopique R. Loffroy (1),, B. Guiu (1),, A. Lambert (1),, A. Gagnaire (2), L. Mezzetta (1), N. Cheynel (3),, J-P. J Cercueil (1),, D. Krausé (1) (1) Département D de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle (2) Service de Gastroentérologie rologie et d Hépatologied (3) Service de Chirurgie Viscérale et Cancérologique CHU Le Bocage Dijon

2 Introduction L hémorragie est la complication la plus fréquente de la maladie ulcéreuse: elle est 6 à 7 fois plus fréquente que la perforation et est responsable de presque 30% des hospitalisations pour ulcère peptique Le saignement cesse spontanément dans 80% des cas et récidive r ou persiste dans 20% des cas Le taux global de mortalité par hémorragie h ulcéreuse a été estimé à 10% en France et est relié à l âge (0.5% < 60 ans; 10 à 20% de 60 à 80 ans; 20% > 80 ans) Une alternative au traitement endoscopique (chirurgie ou endoscopie) est nécessaire n dans 5 à 10% des cas Lesur G et al. Gastroenterol Clin Biol 2000;24: Laine L et al. N Engl J Med 1994;331:717-27

3 Objectifs Evaluer l efficacité et les résultats à moyen terme de l embolisation artérielle rielle dans le traitement des hémorragies digestives massives par ulcère gastro duodénal après échec des mesures endoscopiques Identifier des facteurs prédictifs de récidive hémorragique précoce (< 30 j)

4 Matériels (1) Etude rétrospective r de 63 procédures consécutives cutives d embolisationd artérielle rielle chez 60 patients entre octobre 1999 et Janvier 2008 Motif d hospitalisation: d hémorragie h digestive massive par ulcère gastro-duod duodénal résistante au traitement endoscopique F : 19 ; H : 41 Moyenne d âge d : 69.4 ans (extrêmes : 29 95) Répartition par tranche d âge d : > 70 ans = 61.7% ; > 75 ans = 38.3% ; > 80 ans = 23.3% Suivi moyen : 22 mois (extrêmes: 1 jour à 103 mois)

5 Matériels (2) CO- MORBIDITE Co-morbidit morbidité Cancer Insuffisance coronarienne Embolie pulmonaire / IR HTA Diabète sévères Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale r chronique ACFA AVC récent r < 15 j Artérite rite Chirurgie récente r < 15 j Cirrhose n / 60 = 90% : co-morbidit morbidité 1 25 / 60 = 65% : co-morbidit morbidité 2 13 / 60 = 58.3% : traitement anticoagulant et/ou antiinflammatoire

6 Matériels (3) GRAVITE DE L HEMORRAGIE Critère re hémodynamiqueh Choc hypovolémique dans tous les cas (hypotension sévère s nécessitant n une réanimation médicale) m Critère re biologique Taux d hémoglobine d moyen = 6.5 g/dl (extrêmes : g/dl) Critère re transfusionnel Nombre moyen de culots globulaires transfusés s = 11 (extrêmes : 2-40) Critère re endoscopique Signes d hémorragie d active (55%) ou récente r (36.7%) selon la classification de Forrest (pas de saignement dans 8.3% des cas)

7 Méthodes (1) AGENTS D EMBOLISATION Abord fémoral f : introducteur 5-Fr 5 ou 6-Fr6 Angiographie sélective s : TC, AMS, AGD (+/- AP +/- AS) Sonde Simmons 5-Fr 5 +/- microcathéter ter 3-Fr Agents d embolisationd : - particules résorbables r ou non : + résorbable r : gélatine + non résorbable r : coils,, colle, particules calibrées - seuls ou en combinaison : + seuls : 28 + en combinaison : 29

8 Méthodes (2) PROCEDURE D EMBOLISATION Méthode conventionnelle : Occlusion sélective s (flux dirigé) (23) Occlusion d aval d et d amont d ou suspendue : «Sandwich» technique (AGD) (34) According to Toyoda (Endoscopy 1995;27:304-7) 7)

9 Méthodes (3) Agents d embolisation Agents d embolisation utilisés en combinaison Coils + gélatineg Coils + cyanoacrylate Gélatine + microsphères res Coils + microsphères res Gélatine + cyanoacrylate Coils + cyanoacrylate + gélatineg Coils + cyanoacrylate + microsphères res Agents d embolisation utilisés seuls Coils seuls Cyanoacrylate seule Gélatine seule Microsphères res seules No. patients (%) 29 (50.9) 13 (22.8) 9 (15.8) 3 (5.3) 1 (1.75) 1 (1.75) 1 (1.75) 1 (1.75) 28 (49.1) 15 (26.3) 8 (14) 3 (5.3) 2 (3.5)

10 Méthodes (3) Embolisation impossible (n = 3) Angiographie anormale (présence d extravasation) (n = 38) RGA : 2 Angiographie normale (absence d extravasation) (n = 22) LGA : 1 Embolisation possible (n = 57) Occlusion sélective (n = 23) Sandwich technique (n = 34) GDA and PDA : 12 LGA : 3 LGEA : 2 GDA and PDA : 19 GDA and PDA : 3 LGA : 3 LGEA : 0 GDA and PDA : 15

11 Exemple (1) Femme, 76 ans Méléna Ulcère post-bulbaire Caillot adhérent (Type 2)

12 Exemple (2) Homme, 87 ans Méléna Ulcère de Dieulafoy Hémorragie en jet (Type 1)

13 Exemple (3) Homme, 37 ans Hématémèse Réplétion hématique gastrique Ulcère non visualisé en endoscopie

14 Exemple (4) Femme, 82 ans Méléna Ulcère du bulbe duodénal Hémorragie en nappe (Type 1)

15 Résultats globaux Succès s technique Succès s clinique précoce Succès s clinique tardif Récidive hémorragiqueh - précoce < 30 j - tardive > 30 j Complications - mineures - majeures Taux de mortalité - date + < 30 j + > 30 j - cause + récidive r hémorragiqueh + co-morbidit morbidité sous jacente Nombre de patients 57/60 41/57 54/57 16/57 0/57 2/60 4/60 16/60 11/44 3/27 24/27 Pourcentage 95% 71.9% 94.7% 28.1% 0% 3.3% 6.7% 26.7% 25% 11.1% 88.9%

16 Facteurs prédictifs de récidive r hémorragique (univariée) Variable Succès clinique (n = 41) Echec clinique (n = 16) P - Value Délai d angiographie d (j) 1.8 ± ± Nombre de culots 8.9 ± ± Co-morbidit morbidités 2 22 (53.6%) 15 (93.7%).005 Coils seuls 6 (14.6%) 9 (56.2%).003

17 Facteurs non prédictifs de récidive r hémorragique (univariée) Variable Succès clinique (n = 41) Echec clinique (n = 16) P - Value Age 70.1 ± ± Sexe masculin 28 (68.3%) 11 (68.7%).999 Prise d AC d et/ou AI 23 (56.1%) 13 (81.2%).125 Nombre d endoscopiesd 1.6 ± ± Saignement duodénal 33 (80.5%) 15 (93.7%).268 Extravasation 28 (68.3%) 8 (50%).232 Embolisation sélective 19 (46.3%) 4 (25%).229 Mortalité 9 (21.9%) 6 (37.5%).316

18 Facteurs indépendamment associés à une récidive r hémorragique h (multivariée) Variable Odds Ratio 95% IC P - Value Délai d angiographie d > 2 j < 0.05 Co-morbidit morbidités < 0.05 Prise d AC d et/ou AI < 0.1 Coils seuls < 0.1

19 Discussion - Conclusion (1) Hémostase endoscopique (efficace le plus souvent) Si échec Embolisation artérielle = Traitement de choix Si échec Chirurgie : «la main forcée»

20 Discussion - Conclusion (2) L embolisation artérielle rielle dans les hémorragies h digestives hautes par ulcère gastro-duod duodénal doit être réalisr alisée e le plus tôt possible après échec d une d première tentative d hémostase d endoscopique. Elle ne doit pas être réalisr alisée e avec des coils comme seuls agents d occlusion (notamment en cas d occlusion d suspendue). L embolisation empirique de l AGD l ou de l ACS l en l absence l d extravasation et en fonction des données endoscopiques est efficace et doit être réalisr alisée.

21 Pour en savoir plus Loffroy et al. Refractory Bleeding from Gastroduodenal Ulcers: Arterial Embolization in High-Operative Operative-Risk Patients. J Clin Gastroenterol 2008; 67: romaric.loffroy@chu-dijon.fr