Chapitre 9. Causes d échec d analgésie. Contrôle de la douleur post-opératoire. Réalité du problème. Insuffisance d administration

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1 Chapitre 9 Causes d échec d analgésie Insuffisance de prescription Contrôle de la douleur post-opératoire Insuffisance d administration Insuffisance d adaptation Réalité du problème Insuffisance d administration 76 Patients Suivi des 48 premières heures postopératoires En hospitalisation classique compliance aux prescription d agents analgésiques 1

2 Insuffisance d administration - 2 Administrer suffisamment Quantité reçue Quantité prescrite AINS 78,6 % PRODAFALGAN 55,1 % DAFALGAN 48,6 % CONTRAMAL 39,4 % Convaincre le corps infirmier de la réalité du problème Éduquer les équipes infirmières Vaincre la peur des morphiniques DIPIDOLOR 6,9 % Prescrire en suffisance - 1 Insuffisance de prescription Prise de conscience de la réalité du problème chez la majorité des patients Utiliser optimalement tous les moyens à disposition 2

3 Prescrire en suffisance -2 Paracétamol 1 Paracétamol AINS Tramadol Action centrale récepteurs 5HT 3 COX médullaires 2 Morphiniques ANALGESIE MULTIMODALE pas d action sur les COX périphériques Pas d effet anti-inflammatoire Effet antalgique est parallèle aux concentrations dans le LCR 3 Analgésie loco-régionale Médicaments Adjuvants Pro-paracétamol AINS Délai d action = 15 à 30 min Délai effet maximum = 1 à 2 heures Durée d action = 4 heures Dose = 15 mg / kg / 6 heures Classes Chimiques différentes Acides Acétique (Indocid), Enolinique (Tilcotil), Fénamique (Nifluril), Phénylacétique (voltaren, Taradyl), Propionique (Apranax) Différence Pharmococinétique Pharmacodynamique Dose toxique = 150 mg / kg 3

4 AINS - Points communs AINS - mécanismes d action Antipyrétique - Analgésique - Anti-inflammatoire Excellente absorption orale > 90 % fixation protéique Petit volume de distribution LOX 0,1 à O,2 ml / kg 5-HPETE LTA4 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4 Phospholipides Acide arachidonique COX PGG 2 PGH 2 PGI 2 PGE 2 PGF 2alpha TXA 2 AINS : mécanismes d action AINS : effets secondaires Action périphérique anti-inflammatoire Action médullaire Action centrale Diminution de l activité thalamique modulation de l effet NMDA Kétorolac: action µ? Saignement postopératoire 1,2 % Réactions allergiques 0,04 % Hémorragie GI 0,06 % IRA 0,04 % 4

5 TRAMADOL Action non sélective au niveau des récepteurs morphiniques Action inhibitrice de la recapture de la NA et de la sérotonine Tramadol - effets secondaires Pas de dépression respiratoire aux doses conseillées Sédation sensation vertigineuse Nausées Vomissements POINTS COMMUNS Les morphiniques Activité mineure «Effet Plafond» Administration systématique sauf contreindications Administration précoce ( avant le réveil ) voie orale dès que possible Indispensable dans la majorité des cas Dès la salle de réveil nécessité d une dose de charge IV ou IM à la demande ou de façon systématique 5

6 MODALITES D ADMINISTRATION Not at all controlled Analgesia Patient Controlled Analgesia «CONTROLLED» Niveau efficacité Niveau sécurité Niveau confort Nurse Controlled Analgesia PERI - RACHI Surveillance intensive Aucune associations sauf PCA IV Insuffisance d adaptation 6

7 Insuffisance d adaptation - 1 Adaptation de l administration Variabilité du seuil à la douleur d un patient à l autre chez le même patient d un jour à l autre d une intervention à l autre Variabilité des stimuli Toilette, pansement, kiné, mobilisation Contrôler au quotidien efficacité sécurité confort Contrôle au long cours évaluation des résultats N.C.A. - étape N 1 - N.C.A. - étape N 2 - Administration systématique des analgésiques mineurs Contrôle de paramètres toutes les 3 heures Intégration des paramètres à la surveillance post-opératoire standard 7

8 PARAMETRES PARAMETRES SCORE DE DOULEUR 0 Absence de douleur 1 Douleur minime 2 Douleur modérée 3 Douleur intense SCORE DE SEDATION 0 Absence de sédation 1 Sédation minime 2 Sédation modérée 3 Sédation intense PARAMETRES PARAMETRES Fréquence respiratoire Pression artérielle Pouls Nausées Vomissements Prurit Globe vésical 8

9 N.C.A. - étape N 3 - Administration algorithmique d analgésiques morphiniques Administration algorithmique de DIPIDOLOR par voie IM en période postopératoire SI score de douleur > 1 score de sédation < 2 respiration > 10 / min A - dernière administration > 3 heures ADMINISTRER LA DOSE PREVUE B - dernière administration entre 1 et 3 heures ADMINISTRER LA 1/2 DE LA DOSE PREVUE C - dernière administration < 1 heures ATTENDRE > 1 HEURES ET AGIR COMME AU POINT B Administration algorithmique de DIPIDOLOR par voie IM en période postopératoire Administration algorithmique de DIPIDOLOR par voie IM en période postopératoire Si > 3 injections en 6 heures > 6 injections en 24 heures Si Sore de sédation = 3 Et Fréquence respiratoire < 10 APPEL ANESTHESISTE MASQUE OXYGENE APPEL ANESTHESISTE 9

10 Administration algorithmique de DIPIDOLOR par voie IM en période postopératoire En résumé Si Patient inconscient Ou Fréquence respiratoire < 8 Analgésie appropriée au sortir de la Salle de Réveil Administration systématique d analgésiques mineurs selon des ordonnances préétablies MASQUE OXYGENE NARCAN 1 ampoule IV ou IM APPEL ANESTHESISTE Enregistrement paramétrique par l équipe infirmière, toutes les 3 heures En résumé Modifications Comportementales En fonction des résultats de l enregistrement des paramètres, administration algorithmique, d une dose d opiacé déterminée par la prescription postopératoire Récapitulation des paramètres, 2 X / J., par une référente «douleur» et évaluation des résultats au cas par cas Plus grande autonomie du corps infirmier délégation de responsabilités par le corps médical au bénéfice du corps infirmier Collection des feuilles récapitulatives et gestion des données recueillies dans un but de contrôle de qualité 10

11 11

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