TABLE DE MATIERE A B R E V I A T I O N S INTRODUCTION : : L'ACNE I. HISTOIRE NATURELLE DE L'ACNE II. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'ACNE II.1.

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1 TABLE DE MATIERE A B R E V I A T I O N S INTRODUCTION : Première partie : L'ACNE I. HISTOIRE NATURELLE DE L'ACNE II. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'ACNE II.1. Lésions élémentaires II.1.1. Comédons II.1.2. Microkystes II.1.3. Papules et Pustules II.1.4. Nodules II.2. Formes cliniques de l'acné II.2.1. Acné rétentionnelle II.2.2. Acné papulopustuleuse II.2.3. Acné conglobata II.2.4. Acné inversa II.2.5. Acné fulminans II.3. Formes étiologiques particulières de l'acné II.3.1. Acné néonatale II.3.2. Acnés iatrogènes II.3.3. Acnés exogènes II.3.4. Acné féminine tardive II.3.5. Acné excoriée des jeunes filles II.3.6. Acné liée au carvotype XYY II.3.7. Acné nevus II.3.8. Acné associée à l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) III. COMPLICATIONS DIRECTES DE L'ACNE-RHUMATISME ACNEIQUE IV. RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE DE L'ACNE V. DIAGNOSTIC DE L'ACNE

2 V.1. Diagnostic positif V.2. Diagnostic différentiel V.2.1. Diagnostic différentiel d une acné de la face V.2.2. Diagnostic différentiel d une acné du tronc V.2.3. Diagnostic différentiel d une acné dans les autres localisations Deuxième partie : PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ACNE I. RAPPEL ANATOMIQUE DU FOLLICULE PILO-SEBACE II. SEBORRHEE II.1. Sébum II.2. Sécrétion-excrétion du sébum II.3. Régulation de l excrétion sébacée II.3.1. Régulation hormonale II.3.2. Régulation physicochimique III. Kératinisation infundibulaire IV. COLONISATION BACTERIENNE ET INFLAMMATION DE FOLLICULE Troisième partie : TRAITEMENT DE L'ACNE A. LES TRAITEMENTS DE BASE I. TRAITEMENTS LOCAUX I.1. Inventaire des moyens thérapeutiques I.1.1. Rétinoїdes locaux I.1.2. Rétinoїdes locaux et tératogenèse I.1.3. Peroxyde de benzoyle I.1.4. Les antibiotiques locaux I.1.5. Acide azélaїque I.1.6. Les autres traitements I.2. Indications thérapeutiques I.3. Eléments modulateurs [15] II. TRAITEMENTS GENERAUX II.1. Isotrétinoïne (ou acide 13 cis-rétinoїque) II.1.1. Pharmacocinétique

3 II.1.2 Mécanisme d action II.1.3. Modalités d administration II.1.4. Effets secondaires II.1.5.Conduite et surveillance du traitement II.1.6.Optimisation du traitement par l isotrétinoïne II.2. Antibiotiques peros II.2.1.posologie et durée d administration II.2.2. Résistance bactérienne dans l acné II.3.Traitement hormonal de l'acné II.3.1. Les progestatives II.3.2 Œstroprogestatifs II.3.3. Autres traitements anti-androgéniques II.3.4.Glucocorticoïdes II.3.5. Contre-indications de traitement hormonal II.4. Sels du zinc B. LES TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES I. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX I.1. Le nettoyage de la peau I.2. Autres techniques chirurgicales II. LES DERMO-COSMETIQUES [13] II.1. Les nettoyants II.2. les produits de soins adaptés aux acnéiques II.3. Patchs III. ALGORITHME DE TRAITEMENT DE L'ACNE [26] IV. SCHEMAS THERAPEUTIQUES PARTICULIERS V. ECHECS ET SEQUELLES VI. LES PERSPECTIVES D'AVENIR VI.1. Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase VI.2. Les rétinoїdes locaux à activité «récepteur spécifique» VI.3. Les traitements immunomodulateurs VI.4. Les véhicules

4 VI.5. La lutte contre la résistance bactérienne VI.6. La thérapie de l'acné par la chaleur avec Zeno VI.7. Des nouvelles pistes de recherche VII. ROLE DU PHARMACIEN Conclusion Résumé Bibliographie : INDEX DES FIGURES Fig 1. Acné papulopustuleuse Fig 2. Acné conglobata au niveau du sternum

5 Fig 3. Acné conglobata au niveau du visage. 18 Fig 4. Acné fulminans..21 Fig 5. Acné néonatale..22 Fig 6. Séquences physiopathologiques élémentaires de l'acné 38 Fig 7. Follicule terminal..41 Fig 8. Follicule duveteux.41 Fig 9. Follicule sébacé...42 Fig 10. Follicule pilo-sébacé..42 Fig 11. Schéma de la régulation hormonale de la sécrétion sébacée..48 Fig 12. Structure chimique de la trétinoïne et l'isotrétinoïne.. 57 Fig 13. Effets irritants d'un traitement par isotrétinoïne..75 Fig 14. Structure chimique de l'acétate de cyprotérone Fig 15. Introduction du vaccinostyle 102 Fig 16. Evacuation du contenu de la lésion.102 Fig 17. Application de l'acide trichloracétique à 33% Fig 18. L'algorithme de l'acné

6 ABREVIATIONS ACTH : Adrenocorticotrophic hormone. ADN : Acide désoxyribonucléique. AMM : Autorisation de mise sur le marché. ARN: Acide ribonucléique. DISH: Diffuse inter-spinal hyperostosis syndrome. FACE: Facial-afro-caribbean childhood éruption. FDA: Food and Drugs Administration. EGF: Epidermal growth factor. FSH : Hormone folliculostimulante. HSD : Hydroxystéroïde déshydrogénase. IGF-1 : Insulin like growth factor-1. IgG : Immunoglobuline G. IgM : Immunoglobuline M. IL1α : Interleukine 1 alpha. IL6: Interleukine 6. LDL: Low density lipoprotein. LH : Hormone lutéinisante. LPH : Hormone β-lipotrope. MSH : Hormone mélanotrope. PAPA : Syndrome pyoderma gangrenosum, arthrite pyogène et acné. SAPHO: Syndrome Acné-Pustulose-Hyperostose-Ostéite. SHBG: Sex Hormone Binding Globulin. STH: Hormone somatotrope. TSH: Hormone thyréotrope. TGFα: Transforming growth factor alpha. TNFα: Tumor necrosis factor alpha. VIF : Virus de l'immunodéficience humaine. VLDL: Very low density lipoprotein

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8 INTRODUCTION L'acné représente 15 à 20 % des consultations dermatologiques. Des études épidémiologiques ont montré qu'à peu près 80% des adolescents souffrent d'acné, parmi lesquels 15 à 30% nécessitent un traitement du fait de la sévérité ou de la persistance de la symptomatologie[3]. Les mécanismes de la maladie acnéique ont été progressivement démembrés. Deux étapes successives caractérisent l'affection: comédogenèse puis réaction inflammatoire. La réaction inflammatoire est un second élément intervenant dans l'évolution de la maladie acnéique. Elle est responsable d'une séquence lésionnelle qui débute par les comédons inflammatoires, se poursuit par les papules et les papulopustules et peut aboutir dans les cas extrêmes à la formation de nodules. Ainsi, il semble qu'on puisse classer les patients acnéiques en trois grandes variétés avec bien sûr des formes de passage de l'une à l'autre. Les acnés mineures réduites à quelques lésions d'évolution souvent transitoire. Les acnés cliniques habituelles forment la grande majorité des patients. Enfin, les acnés graves restent relativement rares, mais présentent des problèmes thérapeutiques et psychologiques majeurs, qu'il s'agisse des acnés nodulaires, des acnés conglobata ou des acnés fulminantes. Les modalités de la prise en charge thérapeutique de l'acné dépendent de sa forme clinique et de sa sévérité. Il est admis actuellement que les topiques constituent le traitement de base de l'acné mineure a modérée, alors que l'association d'un traitement topique à un traitement systémique est en général nécessaire dans l'acné de sévérité moyenne et l'acné sévère. Notre travail, synthèse de différents aspects cliniques et thérapeutiques, dans une perspective de médecine classique, se veut une aide au pharmacien dans son exercice officinal

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10 Première partie : L'ACNE I. HISTOIRE NATURELLE DE L'ACNE En dehors de la survenue de quelques cas d'acné néonatale, l'acné commence généralement aux approches de la puberté. Les lésions folliculaires caractéristiques sont précédées de la survenue d'une séborrhée: «La puberté sébacée» est généralement plus précoce que la puberté génitale et notamment chez les filles la peau peut devenir «grasse et boutonneuse» bien avant l'âge des premières règles, dès l'âge de 8 à 9 ans. L'acné devient manifeste plus tardivement chez les garçons, vers l'âge de 12 à 19 ans. L'évolution est spontanément récessive dans la majorité des cas: l'issue naturelle est généralement atteint avant l'âge de 20 ans dans le sexe masculin; dans le sexe féminin l'acné à tendance à ce prolonger jusqu'à l'âge de 22 à 25ans. Cette évolution prolongée ne comporte pas vraiment d'explication: la prise de contraceptifs œstroprogestatifs et l'habitude d'appliquer des produits cosmétiques gras peuvent contribuer à pérenniser les lésions folliculaires. Pourquoi les lésions folliculaires d'acné finissent-elles par guérir alors que les principaux protagonistes pathogéniques (la séborrhée, la kératinisation des ostiums sébacés, les propionibactéries...) sont toujours en place? Peut être pour une raison immunitaire: des anticorps immunoglobulines M (IgM) anti-propionibactérium acnes apparaissent chez tout individu dès l'âge de 4 mois; ils diminuent progressivement à partir de 10 à 11 ans et disparaissent vers l'âge de 18 ans; les anticorps IgG apparaissent vers l'âge de 10 à 11 ans et restent ensuite à un taux stable. Cette séroconversion parallèle à la morbidité acnéique pourrait aussi en être l'explication [25,46]

11 II. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L'ACNE II.1. Lésions élémentaires Il est classique et parfaitement justifié de distinguer les lésions rétentionnelles et les lésions inflammatoires. L'immense majorité des sujets acnéiques ont les deux types de lésions. Les lésions rétentionnelles correspondent à des follicules pilo -sébacés distendus : - Comédons; - microkystes. La formation du comédon, lésion élémentaire de l acné, est la conséquence de deux phénomènes : la séborrhée (la production de sébum par les cellules de la glande sébacée) et une anomalie de la différenciation des kératinocytes de l ostium folliculaire. Ces deux phénomènes sont dépendants des androgènes. C est la première étape avec la formation d un microkyste puis d un kyste ou comédon. C est le stade de l acné rétentionnelle. Les lésions inflammatoires se développent à partir des lésions rétentionnelles, il s'agit : - de papules et pustules; - de nodules. L inflammation transforme les lésions microkystiques en lésions inflammatoires. L inflammation dépend, d une part, du sébum et, d autre part, de la flore microbienne (la colonisation par le Propionibactérium acnes parfois par le staphylocoque blanc et, plus rarement, par des germes franchement pathogènes comme le staphylocoque doré). Il est bon de rappeler ici que cette folliculite inflammatoire que l'on constate dans l'acné n'est pas à proprement parler une maladie infectieuse et les phénomènes inflammatoires, cliniquement modé rés induits par le Propionibactérium acnes n'ont rien à voir avec la furonculose, dont les lésions sont beaucoup plus douloureuses avec laquelle ils sont parfois confondus, en particulier en cas d'acné nodulaire du dos [85,40]

12 II.1.1. Comédons Les comédons sont les classiques points noirs ou petits bouchons cornés de 1 à 3 mm situés dans les orifices des follicules pilo-sébacés. Ces comédons sont faciles à exprimer par la pression des doigts ou d'un tire-comédon : ils apparaissent dans ce cas sous la forme de petits filaments gras, compacts, de couleur jaunâtre avec une extrémité noire. La couleur noire de la partie externe du comédon est due à l'oxydation des graisses et au dépôt de mélanine provenant de l'épithélium infundibulaire entourant le comédon. Les comédons peuvent s'expulser spontanément et ils ne sont que rarement le siège de phénomènes inflammatoires. Ils siègent dans les zones les plus séborrhéiques, y compris dans les conques auriculaires [25,48]. II.1.2. Microkystes Les microkystes sont des petites élevures blanches «point blanc» de 2 à 3mm siégeant dans les mêmes localisations, préférentiellement sur les joues et le menton. Ils correspondent à l'accumulation, dans l'entonnoir fermé d'un follicule sébacé, de sébum et de kératine mélangés à des colonies bactériennes. Ce sont les véritables «bombes à retardement» de l'acné, ils peuvent s'ouvrir et évoluer comme des comédons ou être le siège d'une rupture de leur paroi et de phénomènes inflammatoires aboutissant à la constitution des papules et pustules [25,48]. II.1.3. Papules et Pustules Les papules sont des éléments saillants de 1 à 5mm de diamètre, généralement issus d'un microkyste. Ce sont des élevures rouges, fermes,

13 quelquefois douloureuses, pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules. Les pustules sont habituellement des papules à contenu purulent jaune, apparaissant à leur partie apicale [25,83]. II.1.4. Nodules Les nodules sont caractéristiques des acnés graves. Ils sont définis comme étant des lésions inflammatoires, de plus de 5 mm de diamètre (ou de plus de 7mm pour d'autres) ayant une évolution suppurative et cicatricielle. Ils sont fréquents dans le dos, sur les acnés sévères de l'homme. De façon un peu arbitraire, on estime qu'une acné sévère est définie par la présence de plus de 4 ou 5 de ces nodules [25,83]. Il faut ranger à part le comédon polypore qui n'est pas une lésion élémentaire mais une lésion seconde de l'acné, essentiellement observée dans le dos comme séquelle de lésions inflammatoires sévères de type nodules, en particulier lorsqu'ils se sont enflammés et /ou ont suppuré. Il peut arriver qu'on observe des formes de transitions entre le comédon standard et les lésions inflammatoires qui suivent : on constate alors un simple érythème périphérique autour du comédon [83]. II.2. Formes cliniques de l'acné Il est classique d'opposer les formes d'acné purement rétentionnelles aux formes inflammatoires et de subdiviser ces dernières en formes bénignes ou modérées et en forme graves. En fait cette individualisation de forme clinique est peu artificielle et repose sur la densité ou la prépondérance de telle lésion élémentaire et sur l'étendue des lésions sur la surface cutanée. En réalité, il y a un spectre continu depuis l'acné

14 mineure se résumant à quelques comédons jusqu'à la tétrade acnéique affectant la totalité des follicules pilo-sébacés. II.2.1. Acné rétentionnelle Elle associe une séborrhée à de nombreux comédons et microkystes principalement sur le nez, les joues et le front, accessoirement sur les épaules, dans les conques auriculaires. Si les comédons sont bien visibles, la prise en évidence des microkystes et leur décompte nécessitent souvent un examen de la peau en lumière rasante. Si cette forme est visuellement peu affichante, sa gravité potentielle est souvent sous-estimée, en effet tous les microkystes peuvent individuellement ou globalement s'enflammer et une acné rétentionnelle ou prédominent les microkystes nécessite une très bonne prise en charge thérapeutique [25, 48]. II.2.2. Acné papulopustuleuse C'est la présentation la plus commune de l'acné, ayant justifié l'ancienne dénomination d'«acné juvénile polymorphe». Elle se traduit par la coexistence sur un fond de séborrhée des comédons, des microkystes, des papules et des pustules qui prédominent aux joues, mais sont diffuses, pouvant atteindre toutes les parties du visage et souvent aussi la poitrine et les régions scapulaires. Les microkystes et les papules sont dans cette forme les lésions élémentaires dominantes (Fig. 1). Le degré de sévérité de cette acné s'apprécie en fonction d'un certain nombre de critères qui sont le nombre des lésions, leur caractère inflammatoire ou non, la présence de nodules, une tendance cicatricielle importante et la répartition topographique: Les formes à extension dorsale sont en général plus profuses e t ce sont les formes les plus profuses qui requièrent d'emblée un traitement systémique et qui comportent le plus des risques de séquelles cicatricielles [40,83]

15 II.2.3. Acné conglobata C'est la plus fréquente des acnés dites graves, cumulant toutes les lésions élémentaires, une extension constante au tronc et une évolution cicatricielle qui en représente en fait le pronostic à moyen et long terme. Cette forme d'acné débute à la puberté comme une acné ordinaire, mais s'étend progressivement au cou, au tronc, aux fesses et aux racines des membres. La peau est couverte de comédons souvent polyporeux, de microkystes et de kystes folliculaires de grandes tailles, de papules, de pustules et de nodules fermes ou abcédés. Ces derniers vont laisser la place à des lésions cicatricielles déprimées, souvent pontées par des brides de peau résiduelle (Fig. 2, 3). La suppuration des nodules et des kystes est pour ces malades un handicap social majeur ; les séquelles cicatricielles confèrent au visage un aspect grêle et sur les épaules les cicatrices sont souvent nodulaires et chéloїdiennes: en effet, la suppuration des kystes entraîne souvent la constitution de collections qui se drainent en sinus oblongs, qui se fistulisent en point déclive et do nnent issue à un pus malodorant contenant des grumeaux de kératine. Plusieurs mois ou années après le début des signes dermatologiques, peuvent survenir des signes rhumatologiques au niveau des articulations sterno-clavuculaires, sacro-iliaques ou rachidiens. Ces formes nodulokystiques nécessitent une double prise en charge médicale et chirurgicale [25, 41,52]

16 Fig 1 : acné papulopustuleuse [111]

17 Fig 2 : acné conglobata du visage [111] Fig 3 : acné conglobata du sternum [111]

18 II.2.4. Acné inversa Encore appelée tétrade acnéique ou syndrome d'occlusion folliculaire. Dans cette forme sont associés à des degrés variables : Une acné conglobata ; des suppurations des régions pileuses à sécrétion apocrine, comme les régions axillaires, génitales et périnéofessières; elles sont souvent considérées comme des suppurations primitives des glandes apocrines «hédrosadénites suppuratives»et les localisations anogénitales très délabrantes sont décrites sous la dénomination de «maladie de verneuil»; les examens histologiques montrent bien qu'il y a initialement dans la genèse de ces lésions une occlusion des follicules terminaux avec une rétention de kératine et des bactéries, puis secondairement une suppuration s'étendant aux glandes apocrines voisines; les abcès axillaires et anogénitales aboutissent à la formation de fistules intarissables et de brides cicatricielles, pouvant à leur tour provoquer des sténos vulvaires ou anales et des lymphœdèmes génitaux; Des sinus et des kystes pilonidaux du sillon interfessier; Des lésions folliculaires suppuratives à évolution cicatricielle du cuir chevelu. Dans les autres formes d'acné, les follicules terminaux des cheveux ne sont pas touchés; dans cette forme il y a des abcès de cuir chevelu laissant des cicatrices alopéciques ou confluant pour former des décollements phlegmoneux cloisonnés du cuir chevelu ( folliculites disséquantes du cuir chevelu ). Dans la nuque ces suppurations sont quelquefois à l'origine de cicatrices indurées, hypertrophiques en barres transversales, traversées par quelques touffes de cheveux résiduels piquées dans les zones cicatricielles comme des cheveux de poupée: on parle de folliculite fibreuse de la nuque, pouvant être isolée, sans les autres localisations de l'acné inversa

19 La tendance à développer les lésions d'acné inversa est quelquefois, familiale, transmise en dominance. Elle est nettement plus fréquente dans le sexe masculin [25, 48,52]. II.2.5. Acné fulminans En 1971, Kelly et Bruns décrivent une forme d'acné conglobata aigue fébrile et ulcérante accompagnée d'arthralgies, et qui fut dénommée qu elques années plus tard par plewig et kligman, «acné fulminans» [52]. C'est la forme la plus grave de l'acné qui survient à l'adolescence et prédomine très largement chez les sujets de sexe masculin [57]. L'acné fulminans se manifeste par l'apparition brutale de pustules, nodules inflammatoires et suppuratifs très nombreux, donnant éventuellement issue à des pus hémorragiques ou évoluant vers des ulcérations nécrotiques. L'atteinte déborde en général le territoire touché par l'acné préexistante et concerne le visage, la face antérieure du thorax, les épaules, le dos. Les lésions sont extrêmement douloureuses et sont accompagnées d'un cortège de symptômes:fièvre d'allure septique 39 C à 40 C, douleurs musculaires et articulaires, altération de l'état général, hyperleucocytose pouvant être leucémoїde, survenue de l'érythème noueux (Fig. 4)

20 Fig 4 : acné fulminans [111] Les manifestations rhumatologiques (atteinte axiale à type de spondylarthrite, atteinte thoracique antérieure des articulations stérno -costoclaviculaires) peuvent être majeures et persister ou récidiver au-delà de la phase évolutive des lésions cutanées [17,25]. Prés d'un demi-siècle après sa description, l'étiologie de l'acné fulminans est encore obscure et ferait intervenir une réaction immunologique exagérée l'encontre du Propionibactérium acnés sur un terrain génétiquement prédisposé [101]. L'introduction de l'isotrétinoїne dans le traitement d'une acné papulopustuleuse peut être responsable de la survenue d'une telle acné [ 3,25]

21 II.3. Formes étiologiques particulières de l'acné II.3.1. Acné néonatale L'acné néonatale est une acné transitoire, survenant environ chez 20% des nouveaux-nés et plus fréquemment le garçon. Elle est caractérisée par l'existence de lésions pustuleuses et de comédons fermés siégeant sur le visage (front, joues,menton). Mais on observe peu de comédons ouverts (fig5). Fig. 5 : Acné néonatale [81]. Les liens entre acné néonatale et pustulose céphalique transitoire (PCT) du nouveau-né sont complexes. Des travaux récents semblent montrer que la pustulose néonatale transitoire est fortement liée à la présence sur la peau de Malassezia furfur et plus particulièrement de Malassezia sympodialis.l'aspect observé ne diffère guère de l'acné néonatale et il est probable que beaucoup d'éruptions pustuleuses faciales dans les premières semaines de vie correspondent

22 à cette entité et non à l'acné néonatorum qui est probablement rare. Les grains de milium observés fréquemment en période néonatale sont considérés comme un équivalent mineur d'acné néonatale. Ces acnés pourraient être liée à l'activité androgénique physiologique de la zone réticulée surrénalienne qu'est très développée chez l'enfant jusqu'à un an, mais aussi au rôle de la stimulation hypophysaire,secondaire au sevrage en hormones maternelles, pouvant induire une sécrétion d'androgènes, surrénaliens et gonadiques. La prédominance masculine pourrait s'expliquer par le rôle aggravant des androgènes testiculaires. Ces modifications hormonales vont s'accompagner peut être sur un terrain génétique prédisposé, d'une stimulation excessive des glandes sébacées. L'acné de nouveau-né en est une conséquence directe. L'acné néonatale reste le plus souvent modérée et guérit spontanément en 1 à 3 mois. [25, 48,79]. II.3.2. Acnés iatrogènes Elles sont dues à des médicaments qui pérennisent l'acné ou qui font apparaître des lésions d'acné chez les sujets à terrain séborrhéique favorable. Les vraies éruptions acnéiformes iatrogènes se distinguent des acnés pérennisées par leur aspect monomorphe, volontiers inflammatoire (papules ou pustules), les comédons sont rares ou font habituellement mais pas toujours suite aux lésions inflammatoires. Les médicaments ayant été incriminés dans la genèse de telles acnés ou éruptions acnéiformes sont les corticoїdes, les stéroїdes, les anabolisants, la corticotropine, les tétracyclines, les vitamines B1, B6, B12, les anticonvulsivants, le lithium, l'amineptine, l'isoniazide, la quinidine, l'azathioprine, la ciclosporine, la D-pénicillamine et les médicaments à base d'iode ou brome. L'isotrétinoїne paradoxalement peut, dans de rare cas induire des acnés fulminantes comme effets secondaires [3,25]

23 Surtout, il est extrêmement important de rechercher chez les femmes l'utilisation d'une pilule contraceptive inadaptée à un terrain acnéique. La très grande majorité des progestatifs de première et de deuxième génération sont d es nor-stéroїdes à activité androgénique et il suffit fréquemment de remplacer de telles pilules par des pilules de troisième génération comportant un progestatif non androgénique pour obtenir une amélioration notable de l'acné sans avoir recours aux pilules ayant la vocation spécifique de traiter l'acné [83]. L'acné du «body-building» s'observe chez les sujets n'ayant habituellement aucun antécédent d'acné, mais ayant pris des anabolisants injectables ou oraux et des complexes vitaminiques. Elle est discrète, sévère, voire fulminante, accompagnée d'une séborrhée du visage et du cuir chevelu, d'une hyperpilosité sur le corps et d'une gynécomastie. On trouve aussi des troubles de la libido, du comportement et de l'humeur (euphorie, dépression) une atteinte hépatique (péliose ou hépatite cholestatique, tumeur de foie) et des troubles cardiovasculaires (cardiomyopathie) [3]. II.3.3. Acnés exogènes Elles sont principalement celles qui apparaissent sous l'effet sur la peau d'huiles minérales très comédogéniques (ce sont les «boutons d'huile» ou les élaїconioses folliculaires des cuisses et des bras chez les garagistes, mécaniciens, fraiseurs..) à la suite d'intoxication ou d'exposition professionnelle à des hydro - carbures aromatiques halogénés surtout polychlorés: ainsi l'acné chlorique (chloracné) peut être provoquée par des naphtalènes ou des biphénols polyhalogénés en milieu industriel mais aussi lors de contaminations accidentelles par des dioxines (polychlorophénols). Une acné chlorique traduit toujours une intoxication : elle débute par des lésions comédoniennes des régions malaires et rétroauriculaires et de la région scrotale ; si l'exposition persiste, Les lésions s'étendent aux épaules, au dos, à la poitrine, aux fesses, le nez peut être paradoxalement épargné et les extrémités

24 sont le plus souvent saines. Les régions axillaires ne seraient touchées qu'en cas d'ingestion ou d'inhalation. Les lésions élémentaires sont des comédons, puis surviennent les microkystes, les kystes de plus grande taille, les lésions inflammatoires. En l'absence des nouvelles expositions l'acné chlorique régresse spontanément en 4 ou 6 mois, mais elle peut prendre un cours chronique. Les formes profuses peuvent être associées à des signes généraux digestifs, pulmonaires et neurologiques [25]. Les acnés aux cosmétiques, dues à la présence d'huiles végétales concentrées ou de paraffines semi-fluides (vaseline), sont devenues rares depuis que les matières premières sont mieux sélectionnées et que la plupart des cosmétiques gras sont soumis au préalable au «test de comédogénicité» sur l'oreille du lapin [25, 83]. II.3.4. Acné féminine tardive Elle se singularise par la reprise ou la survenue tardive d'une acné chez une femme de plus de 25 ans ; Elle doit faire rechercher une cause hormonale androgène, en particulier une hyperandrogénie d'origine ovarienne ou surrénalienne, s'exprimant souvent aussi par un hirsutisme, une stérilité ou une oligoménorrhée, une prise du poids, une alopécie de type masculin. Les examens suivants permettent habituellement de préciser l'anomalie endocrinienne sous-jacente : échographie ovarienne, dosage de la progestérone en phase lutéale et de FSH (hormone folliculostimulante) et LH (hormone lutéinisante) pour éliminer un syndrome de Stein-Leventhal, détermination des taux sériques de la testostérone libre et des androgènes (sulfate de déhydroépiandrostérone et delta 4-androstènedione). Ces derniers étant surtout élevés dans les déficits en 11 ou 21 bêta-hydroxylases accessibles à une hormonothérapie de freination par la cortisone [25, 103]

25 En l'absence de signes d'hyperandrogénie ou de troubles du cycle menstruel, «un bilan hormonal» chez une femme souffrant d'acné n'est pas indiqué. En cas de signes cliniques autres que l'acné, les endocrinologues conseillent de faire le bilan sanguin suivant, en première partie du cycle, entre le troisième et le cinquième jour des règles, tout traitement hormonal à visée contraceptive étant arrêté depuis au moins 3 mois : Testostérone libre (taux normal = 0.3 à 0.5 ng /ml) sulfate de déhydroépiandrostérone (N= 1500 à 2500 ng/ml) ; Prolactine, s'il existe des troubles du cycle (N= 20 ng/ml) En cas d'anomalie des dosages précédents, Δ 4- androsténedione et 17- hydroxyprogesterone [25, 103]. II.3.5. Acné excoriée des jeunes filles Cette forme est presque exclusivement féminine. La plupart des lésions sont provoquées par des manipulations agressives de lésions d'acné minime. Elle est entretenue par le grattage, l'expression forcenée des comédons, la manipulation perpétuelle de la moindre lésion faciale. Ces femmes souffrent souvent de dysmorphophobie et il est difficile d'interrompre le cercle vicieux des excoriations et de l'acné, d'autant que ces mêmes femmes entretiennent en plus leur acné par l'abus de cosmétiques. Cette forme témoigne de difficultés psychologiques, le plus souvent bénignes [25, 48,83]. II.3.6. Acné liée au carvotype XYY C'est une situation exceptionnelle et son individualité est discutable. Il s'agirait d'une acné conglobata avec des nodules et des kystes dans un contexte d'hyperséborrhée chez des adolescents ou jeunes adultes de grande taille, au visage grossier, au caractère violent et au comportement délinquant. On peut

26 rapprocher de ces acnés celles qui sont dues à une androgénothérapie massive prescrite pour bloquer une croissance excessive en taille [25]. II.3.7. Acné nevus Il est caractérisé par l'apparition circonscrite de lésions acnéiques dans un territoire donné du tronc ; il est à opposer à l'acné free nevus où des lésions d'acné juvénile apparaissent dans toutes les régions séborrhéiques sauf dans un territoire donné. Ces curieuses déterminations topographiques font partie des nævus fonctionnels de la peau au même titre que les nævus anémiques, le nævus de Becker... ; Elles sont probablement dues à une hyperplasie ou une aplasie focale des récepteurs androgéniques des glandes sébacées [25]. II.3.8. Acné associée à l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) Elle est généralement grave ou s'aggrave avec la progression de l'infection virale. Ses lésions caractéristiques sont souvent mélangées à des lésions de pityrosporose (eczéma séborrhéique, folliculites pityrosporiques du dos), ce qui limite singulièrement les choix thérapeutiques et les restreint généralemen t à l'isotrétinoїne d'emblée [25]. III. COMPLICATIONS DIRECTES DE L'ACNE-RHUMATISME ACNEIQUE La plupart des complications de l'acné, en terme de fréquence, sont imputables aux traitements. Les complications directes de l'acné sont rares et réservées principalement aux formes graves. Dans les acnés conglobata et inversa graves et d'évolution prolongée, avant l'ère de l'antibiothérapie et des rétinoїdes oraux on a décrit la survenue d'amylose systémique et de carcinomes spinocellulaires sur les lésions cicatricielles ou les

27 trajets fistuleux. La principale complication résiduelle de ces formes est la survenue de cicatrices indélébiles : soit des cicatrices déprimées et rétractées, formant des brides à la face, au cou et dans les plis, nécessitant ultérieureme nt des corrections chirurgicales, soit des cicatrices hypertrophiques ou chéloїdiennes. La nature chéloїdienne des cicatrices en relief n'est pas toujours évidente et, surtout avant d'entamer un traitement chirurgical comportant un risque accru de récidives, il peut être utile de s'en assurer par une biopsie. Celle-ci permet aisément de distinguer une cicatrice hypertrophique d'une vraie chéloїde [25]. L'œdème facial induré (dur, solide) est une complication assez inhabituelle des acnés faciales, même d'apparence commune: c'est un œdème ferme et indolent des régions orbitonasales, pouvant s'étendre au front et aux joues. Son mécanisme est mystérieux. Sa survenue nécessite généralement un renforcement du traitement antiacnéique ou l'introduction d'emblée de l'isotrétinoїne [25]. La seule vraie complication systémique, en dehors d'exceptionnelles septicémies à point de départ cutané, est le rhumatisme acnéique. Il s'agit d'une ostéite rhumatismale qui affecte dans un premier temps les points d'insertion épiphysaire des tendons, ligaments et capsules articulaires encore appelés enthèses. L'inflammation de ces enthèses (enthèsites, enthèsiopathies) entraîne une destruction de l'os en regard des points d'insertion, puis une hyperostose secondaire avec une calcification des ligaments et capsules aboutissant à une ankylose du segment articulaire. La séquence enthésite-hyperostose-ankylose se trouve dans d'autres rhumatismes associés à des maladies cutanées inflammatoires telles que le psoriasis et la pustulose palmoplantaire. Les rhumatologues ont crée un cadre nosologique élargi à ce type de rhumatisme désigné par l'acronyme SAPHO (Syndrome Acné-Pustulose- Hyperostose-Ostéite) [49]. Cliniquement, il s'agit d'une spondylarthropathie axiale touchant les articulations sacro-iliaques, soit d'une atteinte sterno-costo-claviculaire souvent

28 très hyperostosante. Plus rarement il s'agit d'enthésites des membres [20,60]. Au coté des manifestations cutanées habituelles rencontrées au cours des acnés «rhumatologiques», il a été rapporté des cas de pyoderma gangrenosum. L'association arthrite pyogène stérile, pyoderma gangrenosum et acné a été décrite sous l'acronyme PAPA syndrome dont la transmission génétique pourrait ê tre autosomale dominante [94,115]. La pathogénie du rhumatisme acnéique est encore mystérieuse.dans de rares cas, la bactérie impliquée dans les processus inflammatoires de l'acné, Propionibactérium acnes, a pu être isolée à partir des lésions ostéoarticulaires, faisant évoquer la possibilité de lésions osseuses septiques spécifiques[23,89]. Le rhumatisme acnéique ne survient toutefois pas spécialement dans les acnés très suppuratives et les traitements anti-infectieux l'améliorent moins que les anti-inflammatoires non stéroїdiens. L'isotrétinoїne aurait même tendance à l'aggraver et peut d'ailleurs provoquer par elle-même un tableau d'enthésiopathie très calcifiante, notamment au niveau vertébral (DISH syndrome ou diffuse inter - spinal hyperostosis syndrome). La notion d'un rhumatisme acnéique est par conséquent une contre-indication relative à la prescription d'isotrétinoїne orale [25, 52]. IV. RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE DE L'ACNE Le retentissement psychologique de l'acné est souvent indépendant de l'intensité des lésions d'acné [28].Ceci s'explique d'une part par la localisation des lésions au niveau du visage, mais aussi par le fait qu'elles surviennent souvent à l'adolescence, période de la vie où l'on est en quête de l'image du «soi» [30]. Certaines échelles ont été construites et validées dans le but de quantif ier la sévérité de l'acné telle que l'échelle de cotation des lésions d'acné (ECLA) alors que d'autres ont pour objectif d'évaluer la qualité de vie comme le questionnaire cardiff acné disability index (CADI)

29 Cette corrélation clinique et psychologique montre l'impact de l'acné sur la composante psychologique du patient même dans des formes minimes. La grille ECLA associée au CADI apparaissent deux outils intéressants et complémentaires pour le dermatologue dans sa prise en charge complète du patient acnéique [28].Le rôle du dermatologue doit donc être de conseiller et de prendre en charge son patient même dans les formes mineures pour lui expliquer que cette affection, fréquente chez l'adolescent est transitoire et finit toujours par guérir [3, 83]. V. DIAGNOSTIC DE L'ACNE V.1. Diagnostic positif Celui-ci repose sur la clinique et principalement sur les trois éléments cardinaux qui sont l'âge de survenue des premières lésions folliculaires, la séborrhée et les lésions de kératinisation infundibulaire des follicules sébacés, les comédons et les microkystes. Le diagnostic de l'acné, même dans les formes graves ou atypiques, ne nécessite pas d'examens complémentaires. L'examen bactériologique des lésions rétentionnelles ou inflammatoires n'est justifié que dans deux circonstances particulières: lors des études contrôlées, si l'on veut par exemple étudier l'antibiorésistance ou l'antibiosensibilité des propionibactéries anaérobies lors d'un essai thérapeutique ou lors d'une surveillance épidémiologique d'une population de sujets acnéiques ; Lors de difficultés diagnostiques devant une dermite pustuleuse de la face, si l'on hésite entre une acné papulopustuleuse et des folliculites bactériennes vraies (staphylococciques, à germes Gram négatifs). L'examen histopathologique comporte les mêmes réserves : il n'est pas utile pour le diagnostic positif, mais permet de résoudre aisément quelques problèmes de diagnostic différentiel envisagés plus loin

30 A titre documentaire, I'examen histopathologique des lésions élémentaires de l'acné fournit les informations suivantes : Le comédon est caractérisé par l'accumulation dans l'infundibulum profond et élargi d'un follicule sébacé, de lamelles de kératine orthokératosique; dans l'axe de ce bouchon de kératine il y a des vacuoles lipidiques provenant du sébum et des colonies de bactéries Gram positives ; les parois épithéliales de l'infundibulum sont amincies par distension ; le microkyste est un petit kyste épidermoїde formé par la distension extrême de l'infundibulum dont I'orifice (ostium) est operculé par la kératine mais non bouché ; au sein de la masse de kératine, on trouve les mêmes amas de bactéries Gram positives ; la papule est généralement un microkyste dont la paroi épithéliale est rompue dans la partie infra-infundibulaire; en regard, de la partie rompue, il y a une réaction inflammatoire dermique à prédominance neutrophilique ; émergeant à l'ostium ; le pus dissocie les lamelles de kératine et les amas bactériens ; Les nodules, abcès, macrokystes ne sont que l'exagération des lésions élémentaires précédentes ; dans les lésions inflammatoires persistantes (acnés conglobata, folliculite du cuir chevelu...) le granulome comporte en outre des cellules géantes de type xénique, des plasmocytes et de la fibrose [25]. V.2. Diagnostic différentiel V.2.1. Diagnostic différentiel d une acné de la face

31 En absence des lésions élémentaires rétentionnelles évidentes, des lésions papuleuses ou papulopustuleuses de la face peuvent faire discuter les diagnostics suivants : une rosacée au stade papulopustuleux : Les lésions ne sont pas folliculaires ; il s'agit des lésions inflammatoires périfolliculaires qui siègent les régions convexes de la face (nez, joues, front) et sont associées à un érythème, facial, des télangiectasies, des bouffées vasomotrices, une hyperémie conjonctivale. Les lésions touchent surtout la femme à l'âge plus tardif à partir de 40 ans. I1 n'y a aucune lésion comédonienne [22, 25]. Une dermite périorale : les lésions papuleuses et micropustuleuses prédominent sur la région péribuccale en laissant une zone de peau saine entre elles et le bord libre de la demi-muqueuse des lèvres, peuvent s'étendre aux joues et aux rebords orbitaires externes ; elles sont très irritables et souvent en rapport avec une corticothérapie locale et l'abus des produits cosmétiques chez des enfants ou des jeunes femmes [22, 25]. Les folliculites nécrosantes lymphocytaires ou acné nécrotique : décrite longtemps sous le terme d'acné varioliforme, il s'agit d'une affection d'origin e inconnue touchant surtout les femmes à l'age adulte [22]. Cliniquement, il s'agit de papulo-pustules parfois très nombreuses, touchant surtout la lisière du cuir chevelu, le front, la nuque, les régions temporales, douloureuses et prurigineuses, résistantes aux traitements usuels de l'acné. La lésion initiale est une papule folliculaire ombiliquée et devenant rapidement une pustule volontiers hémorragique. Les éléments laissent des cicatrices déprimées et indélébiles rappelant celles de la variole. L'examen histologique montre une nécrose distale des follicules pilosébacés associée à une infiltration lymphocytaire sans image de rétention de sébum ou de kératine [22,25]

32 Une démodécie faciale : il y a une hyperkératose des ostiums folliculaires («pityriasis folliculorum») sans formation de comédons et dans ces bouchons cornés on trouve de nombreux acariens lipophiles du genre Demodex ; cette affection ne se voit à l'âge de l'adolescence que chez les sujets VIH positifs [25]. plus rarement des syphilides secondaires acnéiformes, des lésions granulomateuses micronodulaires de la face dans le contexte d'un lupus miliaire disséminé de la face, les pseudofolliculites de la barbe chez les sujets à la peau noire, une dermite granulomateuse périorale sur peau noire telle que la FACE (facial-afro-caribbean childhood eruption), une sacroїdose micronodulaire; les angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville, sur leur fond séborrhéique, sont quelquefois pris pour des lésions d'acné [25]. V.2.2. Diagnostic différentiel d une acné du tronc La distinction doit avant tout se faire avec les folliculites pityrosporiques ou forme dite acnéique de la pityrosporose. Marples en 1972 concluait au rôle comédogène du Pityrosporon ovale par son action d'hydrolyse des triglycérides aboutissant à la libération d'acides gras comédogènes. Elles surviennent volontiers chez l'adolescent masculin et chez les jeunes adultes, souvent favorisées par diabète, immunosuppression, prise de corticoїdes généraux, d'antibiothérapie générale ou d'œstroprogestatifs chez la femme. L'aspect clinique est celui de papules folliculaires disséminées sur le dos et associées à une proportion réduite de pustules ostiales sans comédons. Ces lésions s'aggravent en été, sous l'effet de la chaleur et de la sueur, et elles sont aggravées par l'antibiothérapie, si celle-ci est prescrite d'une façon inopportune en raison d'un faux diagnostic d'acné du dos [22,25]. Moins problématique est le diagnostic différentiel avec : Les folliculites éosinophiliques type Ofugi : elle touche l'adulte entre 14 à 50 ans, 5 fois plus l'homme que la femme. L'atteinte du visage est pratiquement

33 constante, sous forme de lésions papulo-pustuleuses symétriques, prurigineuses, survenant sur des placards érythémateux. L'atteinte du tronc et des membres se voit dans 3/4 des cas, l'atteinte des extremités est rare. L'éosinophilie sanguine est retrouvée dans 84% des cas [22]. Les folliculites à germes banals : Elles siègent surtout sur les régions pileuses : barbe, cuir chevelu, face postérieure des bras, face antérieure des cuisses. Elles se caractérisent par des petites papulo-pustules folliculaires centrées par un poil, généralement favorisées par diabète ou immunodépression [22]. V.2.3. Diagnostic différentiel d une acné dans les autres localisations Au cuir chevelu, s'il y a des lésions d'acné, celles-ci coexistent généralement avec d'autres lésions du tronc ou des plis, on peut être amené à discuter devant des lésions folliculaires inflammatoires isolées du cuir chevelu : des folliculites en touffes, des folliculites épilantes de Quinquaud, des folliculites infectieuses trichophytiques ou candidosiques. Pour les lésions d'acné inversa, la discussion peut porter sur le diagno stic différentiel avec les hidrosadénites axillaires, génitales ou périnéofessières [25]

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35 Deuxième partie : PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ACNE L'acné représente 15 à 20 % des consultations dermatologiques [5]. Sa fréquence, les manifestations cliniques et les perturbations psychologiques parfois très perturbantes qu'elle engendre, justifient de comprendre les facteurs physiopathologiques qui participent à sa formation de manière à mieux la prendre en charge. L'utilisation de nouveaux modèles expérimentaux comme les cultures tissulaires ou cellulaires, les progrès de la biologie moléculaire, les données de la littérature, ont permis une avancée dans la compréhension de certains mécanismes, même si quelques-uns restent encore obscurs. L'acné est une maladie de follicule pilo-sébacé dans laquelle interviennent trois facteurs essentiels qui sont étroitement imbriqués et se succèdent : La séborrhée, la kératinisation infundibulaire, les activités de la flore microbienne des infundibulums pilaires et les autres facteurs de l'inflammation folliculaire [25] (Fig.6). Séborrhée

36 Kératinisation infundibulaire Comédons Fig.6 : Séquences physiopathologiques élémentaires de l'acné [25]. I. RAPPEL ANATOMIQUE DU FOLLICULE PILO-SEBACE La glande sébacée est une unité anatomique responsable de la sécrétion du sébum. Elle est annexée à chaque follicule pileux. C'est une glande exocrine puisqu'elle libère sa sécrétion par un canal excréteur appelé: infundibulum. Les glandes sébacées sont situées dans la partie moyenne du derme, dans l'angle obtus formé par le follicule pilo-sébacé et l'épiderme. [Fig.10] Trois types de follicules pilo-sébacés sont individualisés sous les termes de: follicule terminal [fig.7], follicule duveteux [fig.8] et follicule sébacé [fig.9]. La taille des glandes sébacées est souvent inversement proportionnelle à celle des poils correspondants.[13] Le follicule sébacé de Horner est une structure anatomique propre à l'homme. Aucune espèce animale n'en est pourvue. Il a pour caractéristique d' être formé par une glande sébacée multilobulaire et de grande taille débouchant par plusieurs canaux sébacés dans un large réservoir d'excrétion, l'infundibulum, de large diamètre avec un poil très fin et presque invisible. Ces follicules sébacés sont distribués au visage, et plus particulièrement sur le front, le nez, les joues et le menton, ainsi que sur la partie haute de la poitrine, la nuque, les épaules et le dos

37 Le follicule sébacé est nettement différent du follicule pilosébacé du cuir chevelu, où le cheveu est de plus grand diamètre par rapport au calibre du canal infundibulaire, et où les glandes sébacées sont moins développées. Le follicule pileux donnant naissance aux poils follets des membres et lui aussi distinct, caractérisé par la petite taille à la fois du poil, de l'infundibulum et de la glande sébacée. La glande sébacée comporte de nombreuses assises cellulaires. Il est possible de distinguer trois types cellulaires : Les cellules indifférenciées près de la membrane basale, les cellules indifférenciées situées dans les cloisons irréguliers à l'intérieur des lobules, et les cellules différenciées et matures chargées de lipides. Par ailleurs, des cellules de Langerhans et des mélanocytes existent à proximité de la membrane basale. Leurs fonctions à ce niveau sont mal connues. Le canal sébacé ainsi que l'infra-infundibulum sont constitués d'un épithélium kératinisant caractérisé par l'absence de couche granuleuse. A l'état normal, les cellules désquamantes au niveau de l'infra-infundibulum (partie basse du canal sébacé) sont fragiles et peu adhérentes entre elles et sont ainsi facilement éliminées avec le sébum par l'orifice pilo-sébacé. En cas d'acné, l'épiderme qui entoure l'infra-infundibulum forme des cellules kératinisées anormales et très adhérentes entre elles. Agglutinées les unes aux autre par le ciment intercellulaire, ces cellules ne s'éliminent pas à la surface : elles forment entre elles le micro-comédon qui va empêcher l'écoulement normal du sébum. Les glandes sébacées sont présentes sur tout le corps sauf sur Les paumes, les plantes et la lèvre inférieure. Leur taille et leur densité ne sont pas homogènes. Elles diffèrent selon les régions du corps et sont plus grandes et plus nombreuses sur le visage, particulièrement sur le front et la région médio-faciale (400 à 900 glandes sébacée/cm²). On note aussi une certaine densité au niveau de la poitrine et de la partie supérieure du dos (100 glandes sébacée/cm²).au niveau de l'abdomen, le bas du dos, et les membres, les glandes sébacées sont présen tes

38 mais avec une faible densité. Globalement, l'être humain possède environ de glandes sébacées annexées à de poils et de cheveux. La densité des glandes sébacées et leur stimulation influencent en grande partie la quantité de sébum et la nature des microorganismes présents à la surface de la peau [78,13]. fig.7 : follicule terminal [13] fig.8 : follicule duveteux [13]

39 fig.9 : follicule sébacé [13] Fig.10 : follicule pilo-sébacé[13]

40 II. SEBORRHEE La condition nécessaire à la formation de lésions d'acné est l'hypersécrétion sébacée: c'est la séborrhée. Celle-ci est essentiellement hormonodépendante, en particulier sous l'effet des androgènes [5,25]. II.1. Sébum Le sébum sec est constitué de cires (25%), de triglycérides (60%) et de squalène (15%) qui est le plus comédogène. A ce sébum, s'ajoutent à la surface de la peau des lipides d'origine épidermique de types stérols, céramides, triglycérides, esters de stérols. Le mélange complexe des lipides du sébum est remarquable. Grâce aux techniques actuellement disponibles, il semble que peu des paramètres et de situations pathologiques puissent influencer considérablement la composition globale du sébum chez un individu. Cependant, l'hydrolyse des triglycérides en acides gras sous l'influence de lipases bactériennes est responsable d'une certaine variabilité de la composition du sébum. Dans le cas d'hyperandrogénie, le taux de squalène peut s'élever comme un reflet de l'activation sécrétrice de la glande. Des études chromatographiques apportent des arguments plaidant pour une modification de la composition chimique du sébum chez les patients acnéiques. Le sébum dans l'acné renfermerait une concentration anormalement élevée en lipides polaires résultant en grande partie de l'oxydation du squalène. Il pourrait également y avoir une déficience en acides gras essentiels. La diminution relative en acide linoléique dans le sébum et les kératinocytes de la paroi de l'infundibulum favoriserait la comédogenèse [32,78]. II.2. Sécrétion-excrétion du sébum