Le suivi gynécologique de la sportive de haut niveau

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1 CAPACITE Inter Universitaire de MEDECINE et BIOLOGIE du SPORT Le suivi gynécologique de la sportive de haut niveau DOCTEUR CAROLE MAÎTRE SERVICE MÉDICAL DE L INSEP 7 MARS 2011

2 Le but du suivi gynécologique expérience du suivi à l INSEP prévenir : la cascade des troubles du cycle le retentissement sur la performance préserver le capital santé de la sportive dépistage : frottis

3 Le but du suivi gynécologique traiter : dysménorrhée - SPM aménorrhée Incontinence urinaire d effort Avec nutritionniste et psychologue

4 Un Bilan Gynécologique de la SHN À l entrée dans le haut niveau De façon régulière 1 / an Sur signes d appel

5 Les motifs de consultation Syndrome prémenstruel- dysménorrhée Contraception Symptômes infectieux Aménorrhée Pathologie mammaire Troubles de la statique pelvienne IUE Grossesse

6 Le bilan gynécologique de la SHN Un questionnaire sur les cycles et la contraception : Âge des 1ères règles Cycles réguliers ou non? Nombre de règles par an? Période d aménorrhée. La dysménorrhée: Type -durée- intensité - gène nécessité d un traitement Le syndrome prémenstruel : signes physiques + signes psychiques retentissement sur performance + entrainement + cours Prise de contraceptif sur les troubles urinaires Un bilan biologique minimal

7 Age des 1ères règles : Règles régulières : sans la pilule, avec la pilule Règles irrégulières : sans la pilule d abondance entourez normale - trop - très peu abondante de durée : jours durée du cycle : jours cycles longs : alternance cycles longs/ courts si règles douloureuses : cochez la semaine avant les règles la veille des règles - le 1 er jour et le 2 ème jour pendant toutes les règles douleurs de ventre douleurs de dos douleur vécue comme «acceptable» douleur ressentie comme une gène : douleur nécessitant traitement : cotée sur une échelle de 1(0douleur ) à 10(maxi) : la semaine avant les règles, avez vous des symptômes? non oui si oui :réguliers ou de temps en temps donnez une note pour chacun : 0 : abs, 1 =discret, 2= gène vos activités 3=maxi,modifie votre rythme d entraînement. Douleurs musculaires : crampes : Laxité des ligaments : cheville instable : Maux de tête : Acné : Tension, douleur des seins: Augmentation de l appétit : Prise de poids, sensation d être gonflée : Lourdeur du ventre : ballonnement : Fatigue CaroleMaître : Service Perte Médical d énergie de l'insep : 2011 Se sentir irritable : Hyperémotive : Plus sensible au stress : anxieuse : Sensation de déprime : Manquer de concentration : Avez vous déjà eu une période d absence de règles? : entourez De 3 mois - de 6 mois - de plus de 6 mois - - jamais Votre contraception : Prenez vous une contraception? oui non Si oui : cochez la réponse qui vous correspond La pilule : laquelle : Le patch contraceptif : L anneau vaginal contraceptif : L implant : Autre : avez vous utilisé la pilule du lendemain? jamais parfois souvent (entourez) Prenez vous une contraception pour (plusieurs réponses possibles) : L effet contraceptif : Régulariser les règles : Diminuer l abondance des règles : Diminuer la douleur des règles : Autre :-- En êtes vous satisfaite? oui / non Souhaiteriez vous une absence de règles? Pendant les compétitions : Pendant l entraînement : Pendant les vacances :

8 Les troubles du cycle

9 L LE CYCLE

10 GnRH pulsatile LA RÉGULATION leptine Balance énergétique négative FSH LH adipocyte

11 La leptine Cytokine secrétée par la cellule adipeuse cycle nycthéméral Récepteurs sur l hypothalamus et sur l ovaire Sédentaire en déficit / sportive sans déficit - taux de leptine bas chez les sédentaires Sportive en aménorrhée / sportive cycle régulier: abolition du cycle nycthéméral

12 Le déficit énergétique Déficit énergétique leptinémie basse Ralentissement de l axe hypothalamo- hypophysaire Aménorrhée : déficit nutritionnel = 700 kcal/jr déficit qualitatif en lipides Leptine corrélée à la masse grasse

13 Les troubles du cycle de la SHN Insuffisance lutéale --- Syndrome prémenstruel spanioménorrhée oligoménorrhée aménorrhée ---cycles anovulatoires

14 Une cascade non obligatoire Hyper oestrogénie relative insuffisance lutéale Hypo oestrogénie spanioménorrhée aménorrhée Déficit énergétique

15 Les sports concernés Sports d endurance: course longue distance, cyclisme, ski de fond Sports à catégorie de poids arts martiaux, aviron, lutte Sports à début pré-pubertaire: danse, gymnastique, patinage. Drinkwater:American College of Sport Medicine 1997 Caro lema ître Serv ice

16 La dysménorrhée Douleur qui précède immédiatement ou accompagne les règles Douleur pelvienne et/ou lombaire Souvent associée à céphalées + troubles digestifs ou SPM

17 Chute hormonale La dysménorrhée Ac. arachidonique C O X PgF2 + PgE2 Vasopressine Contractilité du myomètre Facteurs psychologiques Flux sanguin utérin

18 Dysménorrhée 65% des sportives Intensité de la dysménorrhée Légère : 2-3 Modérée : 4-6 Forte : % 30% 15%

19 Dysménorrhée et sports aï j ai mal au ventr e

20 Le vécu de la dysménorrhée n ont pas répondu Acceptable Indication d une prise en charge

21 Le syndrome pré menstruel: Stress. environnement psychisme SPM Perturbation eau +ions Perturbations hormonales

22 Etude INSEP n=400 83% des sportives présentent un SPM

23 Les symptômes physiques 7

24 les plus présents

25 Les symptômes psychiques

26 Le SPM et la performance

27 Les cycles irréguliers 55 % des sportives tous sports confondus cycles longs alternance: longs - courts

28 Les cycles irréguliers

29 L aménorrhée Hypothalamo hypophysaire Toujours éliminer une grossesse 26% ont eu une aménorrhée

30 Amenorrhee et sports

31 PAS DE CORRELATION entre Aménorrhée et IMC IMC : 19,5-22

32 LA MASSE GRASSE TWD - 21 ans aménorrhée sous OP

33 Le risque : ostéopénieostéoporose Varie en fonction de la durée des troubles Liée à baisse en estrogènes Liée au déficit énergétique Fractures de fatigue

34 Ostéopénie ETUDE de la FFC -29 cyclistes DMO -- DMO nl ou+ Age 26+/-4,9 23,1+/-4,9 Age PR 14,3 12 Oligo/spanio 8 21 IMC kg/m 19+/-0,9 21,7+/-5,9 % masse grasse 16,1+/-2,7 19,4+/-5,9 Caro lema ître Serv ice

35 Prise en charge globale Traiter la dysménorrhée Limiter le SPM Réduire la variabilité des cycles Compenser l hypo oestrogénie

36 Quelle prise en charge? Aider à prise de conscience du déficit énergétique Masse grasse Apport énergétique en adéquation avec son entrainement -- Retour des cycles spontanées -- Prise d OP

37 Les bénéfices attendues OP > 6 mois n =16 reprise cycles n =14 X aménorrhée n=11 Cobb. Medicine & Science in Sports & Exercice 2007

38 L oestro-progestatif Prise sur 21 jours ou prise continue Décalage stratégique de la menstruation Quel OP conseiller? Quels bénéfices en attendre?

39 Choisir l oestro progestatif EE 15µg 20µg 30µg Pg Noréthistérone Lévonorgestrel Gestodène Désogestrel Norgestimate drospérinone

40 M.Burrows et C.Peters. Sports Med 2007 Choix du Progestatif : EE Pg Dose(mg) P A 35 noréthistérone 1mg lévonorgestrel 0,150 0,8 1,25 20 gestodène 0,075 0,68 0,26 30 gestodène 0,075 0,68 0,26 30 desogestrel 0,150 1,35 0,51 35 norgestimate 0,250 0,33 0,48

41 OP triphasique corporelle: et composition Effet plus rapide sur la composition corporelle Taux d EE P et A du Pg S.R.A.A

42 Le choix : Monophasique / triphasique Dosage d EE μg Progestatif de 3ème génération sans effet androgénique Intérêt de la drospérinone?

43 OP monophasique 30 μg EE μg levonorgestrel 10 mois Etude suédoise, contrôle : 26 sportives Rickenlund.J.Clin Endocrin Metab.2004

44 Effets sur la composition corporelle Poids 2 kg Masse Grasse 3 %

45 OP et os?

46 Les alertes : Une MG insuffisante: Régime suivi précocement Contrôle du poids pour améliorer la performance Des troubles psychosomatiques - troubles du sommeil TCA Des blessures répétées à l entrainement Des fractures de fatigue

47 Bilan biologique : LH et FSH Estradiolémie Prolactinémie TSH Que faire? Densitométrie osseuse: aménorrhée de > 6mois fractures de fatigue

48 Caro lema ître Serv ice PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Corriger les déséquilibres alimentaires Prise en charge psychologique Respecter les périodes de repos Traitement hormonal de compensation par OP

49 LES TROUBLES URINAIRES

50 IUE Rupture d équilibre entre les forces d expulsion de la sangle abdominale et les forces de rétention du plancher pelvien. SPORTS à RISQUE aerobicgymnastique acrobatique baskett- volley ball aviron tennis Caro lema ître Serv ice

51 Un 1 er pas Distinguer par l interrogatoire l urgenturie mictionnelle et l incontinence urinaire d effort Préciser les facteurs déclenchant Sauts IUE froid urgenturie Course à pieds, marche rapide Travail des abdominaux, port de charge Eau Stress, pré compétition, C. Maître - 19 fevrier

52 e L incontinence urinaire par urgenturie fuite involontaire d urine, précédée ou accompagnée d urgence mictionnelle C. Maître - 19 fevrier 201

53 Cas clinique n 1 21 ans Judo Pole France depuis 4 ans 1m kg 20 h d entrainement / semaine Fuites urinaires à l effort : non Facteurs déclenchant

54 toux rire Passer couché-assis jamais rare parfois souvent toujours X X X De assis à debout Marche rapide course Sauts Sauts en longueur avec les 2 jambes Réception du saut Soulèvement de poids Mouvement soudain W des abdominaux X X X X X X X

55 toux rire Passer couché-assis jamais rare parfois souvent toujours X X X De assis à debout Marche rapide course Sauts Sauts en longueur avec les 2 jambes Réception du saut Soulèvement de poids Mouvement soudain W des abdominaux X X X X X X X

56 Comment poser la question? Question directe : avez-vous des fuites urinaires même minimes lors du sport? Questions indirectes : est ce que vous avez des circonstances qui déclenchent les fuites urinaires comme le saut, la course à pied? Utilisez vous des précautions, tampons pour les fuites urinaires pendant le sport? C. Maître - 19 fevrier 2011

57 La revue de la littérature études nombre âge IU sports les + à risque Nygaard ans ± 3 28 % Gymnastique - Baskett - Tennis Thyssen ,8 ans 52 % Gymnastique Ballet Aerobic Bo 87 EA versus 75 contrôle ans 41 % / 39% Gymnastique Aerobic Eliasson ans 80 % Trampoline Salvatore ,9% Baskett Athletisme Tennis, squash Towsnend RR : 0,89 Sports LOISIR IC 95% 0,31-0,90 Nygaard 1994; Thyssen 2002; Bo 2001 Eliassen 2002; Salvatore 2008; Townsend 2008

58 + Sports à risque - Course à pied - aérobic Gymnastique trampoline- sauts Baskett- volley balltennis Aviron, escrime, haltérophilie,équitati on planche à voile, lutte judo TKW Marche golf natation cyclisme Sport technique: tir

59 Physiopathologie 1. Rupture d équilibre entre les forces de pression intra abdominale et les forces de rétention du plancher pelvien 2. Déficience du planchier pelvien 3. Hyper mobilité urétrale Fuite urinaire

60 Pression abdominale et continence Williams. Gynecology

61 Vue supérieure Williams Gynecology 2008

62 Qualité et stabilité urétral - l âge La parité - L IMC - Facteurs intrinsèques la contraction volontaire des muscles périnéaux (Puborectal +++) Pression de l impact SPORTS A RISQUE révélateur?? C. Maître - 19 fevrier 2011

63 L incontinence chez les sportives Le Haut Niveau Le sport de loisir plus fréquente si TCA gène modérée à sévère :15% 2 ème partie entrainement 60 % des tampons ou des protections FR associés IMC - le surpoids la parité IU génante : 90% Abandon du sport: 10% C. Maître - 19 fevrier 2011

64 Poser la question IUE Préciser les boissons au quotidien Les circonstances déclenchantes Le délai de survenue La fréquence Les précautions prises La gène : sexualité performance Car ole Maître Service Médical de l'insep 2011

65 La prise en charge Rééducation active du périnée électrostimulation Auto rééducation Répéter les exercices

66 La Grossesse chez la SHN

67 Modifications maternelles Système cardio vasculaire Fc : + 10 btt/mn VES : + Prise de poids Centre de gravité Hyperlaxité DC : + Instabilité articulaire VO2 max : + 10 à 33%

68 41 SHN Maternité et performance VEM n = 21 VE H n = 20 âge 26,7 28,7 poids (kg) 63 59,9 VO2max (ml/kg/mn) sem 39,9 45,5 entraînement 6h / sem 8h40 / sem activité 6 sem PP 2 h/ sem 3 h30/ sem VO2 max ml/kg/mn 39,4 46,2 CaroleMaître Service Médical de l'insep 2011 Kristin Kardel. Scand.J Med Sci Sports 2005

69 Maternité et performance En fonction du terme :

70 EVITER CONSEILLER Sports de contact La marche rapide Sports de lutte Le vélo d appartement Ski alpin ski nautique L aquagym

71 Les possibles Sauts -démarrages - arrêts! Jouer dans ses limites JOGGING : attention au terrain SKI de FOND : dénivellation modérée Hors compétition Pas en position allongée

72 Intensité o fatigue 60-70% Fc max Intensité moyenne= 3-4 MET Test de la parole épuisement

73 Jusqu à terme sauf si Métrorragies Dyspnée avant l effort Céphalée Vertige Perte de La RCIU apparition de symptômes AGOG Committee Opinion n 267 Janv 2002

74 Accouchement Pas plus de dystocies Travail plus court Episiotomie évitée SUITES DE COUCHES Reprise progressive, sauf intention d intensité Bilan à 6 semaines CaroleMaître Reprise Service Médical progressive de l'insep 2011 suivant bilan

75 MERCI