UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS SUD. Année : Thèse pour le Doctorat en médecine

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1 UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS SUD Année : 2010 N : Thèse pour le Doctorat en médecine Présentée par Élodie BAUDRY Née le 16 juin 1981 à Enghien les Bains Les patientes sont-elles satisfaites de leur contraception? Président : Professeur René Frydman Directeur : Professeur Patrice Marie

2 REMERCIEMENTS

3 SOMMAIRE Sommaire 1 Table des figures 3 Table des tableaux 4 Table des abréviations 6 Introduction 7 Matériel & méthode Description de l étude Ce que l étude cherchait à évaluer Première partie : étude des caractéristiques générales de la population et 22 de la prévalence de la contraception 2.2. Deuxième partie : étude des patientes qui avaient une contraception lors 23 de l étude 2.3. Troisième partie : étude des patientes qui n avaient pas de contraception 24 lors de l étude 2.4. Quatrième partie ; étude des échecs de la contraception : IVG et 25 contraception d urgence 3. Saisie et exploitation du recueil de données 25 Résultats Généralités Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction de l âge Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction du nombre d enfants 1.3. Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction de la profession 1.4. Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction de la situation familiale 1.5. La prévalence de la contraception Étude des patientes ayant une contraception Page 1

4 2.1. Les moyens contraceptifs utilisés Étude du choix du moyen contraceptif Étude de l information des patientes Étude de la satisfaction des patientes envers leur contraception Étude des changements de contraception Étude des patientes n ayant pas de contraception Causes de non contraception Étude de la contraception antérieure Étude du choix du moyen contraceptif utilisé antérieurement Étude de l information des patientes Étude de la satisfaction des patientes envers leur contraception Étude de l arrêt du moyen contraceptif utilisé antérieurement Étude des contraceptions d échec : IVG et contraception d urgence L IVG La contraception d urgence 49 Discussion Qualités et biais de l étude Étude des prévalences Étude du choix et de la satisfaction Étude de l information et de la satisfaction Raisons du choix, du changement ou de l arrêt Différence entre les femmes qui avaient une contraception régulière et celles 59 qui n en utilisaient pas 7. Étude du recours à la contraception d urgence et l IVG Ouverture 61 Conclusion 63 Références 65 Annexe 67 Page 2

5 TABLE DES FIGURES Figure 1 : Contraception : principales méthodes selon les âges 10 Figure 2 : Campagne de promotion de la contraception lancée le 15 septembre 2007 par le ministère de la santé et l INPES Figure 3 : Documents de l INPES : «Comment aider une femme à choisir sa contraception?» Figure 4 : Méthodes de contraception les plus utilisées dans quelques pays du monde (OMS) Page 3

6 TABLE DES TABLEAUX Tableau I : La contraception en fonction des différentes tranches d âges 27 Tableau II : La contraception en fonction du nombre d enfants 28 Tableau III : La contraception en fonction de la catégorie socioprofessionnelle 29 Tableau IV : La contraception en fonction de la situation familiale 30 Tableau V : La prévalence de la contraception 31 Tableau VI : Les moyens contraceptifs utilisés 32 Tableau VII : Les patientes avaient-elles choisi elles-mêmes leur moyen contraceptif 33 Tableau VIII : Les raisons du choix du moyen contraceptif 33 Tableau IX : Les patientes avaient-elles eu suffisamment d informations? 34 Tableau X : Le choix du moyen contraceptif et l information 34 Tableau XI : Satisfaction des patientes de leur contraception 35 Tableau XII : Satisfaction en fonction du moyen contraceptif employé 35 Tableau XIII : Tableau XIV : Tableau XV : Les patientes qui avaient choisi leur moyen contraceptif ellesmêmes étaient-elles plus satisfaites? Les patientes qui avaient eu une information sur leur moyen contraceptif elles-mêmes étaient-elles plus satisfaites? Le fait de vouloir changer de moyen contraceptif était-il en rapport avec la satisfaction de ce moyen contraceptif? Tableau XVI : Les raisons du changement de moyen contraceptif 37 Tableau XVII : Tableau XVIII : Les raisons du changement étaient-elles en rapport avec la satisfaction des patientes envers leur moyen contraceptif? Pourquoi les patientes avaient-elles abandonné leur contraception? Tableau XIX : Les causes de non-contraception? 39 Tableau XX : Les moyens contraceptifs utilisés antérieurement 40 Page 4

7 Tableau XXI : Tableau XXII : Tableau XXIII : Tableau XXIV : Les femmes s exposant aux risques d une grossesse indésirée avaient-elles choisi elles-mêmes leur moyen contraceptif antérieur? Les raisons du choix du moyen contraceptif antérieur chez les femmes s exposant aux risques d une grossesse indésirée Les patientes s exposant aux risques d une grossesse indésirée avaient-elles été suffisamment informées au sujet de leur contraception? Satisfaction de leur contraception antérieure des femmes qui s exposaient ainsi à un risque de grossesse indésirée Tableau XXV : Les raisons de l arrêt de la contraception antérieure 45 Tableau XXVI : Les raisons de l arrêt de la contraception antérieure en fonction de la contraception antérieure 46 Tableau XXVII : Prévalence de l IVG 47 Tableau XXVIII : Prévalence de l IVG en fonction des différentes tranches d âges 47 Tableau XXIX : Tableau XXX : Les femmes qui avaient subi une IVG avaient-elle une contraception au moment de l IVG? La contraception des femmes qui avaient subi une IVG au moment de l IVG? Tableau XXXI Prévalence de la contraception d urgence 49 Tableau XXXII : Prévalence de la contraception d urgence en fonction des différentes tranches d âges 49 Tableau XXXIII : Causes du recours de la contraception d urgence 50 Tableau XXXIV : La population de femmes qui a utilisé une contraception d urgence a-t-elle fait plus d IVG? 50 Page 5

8 TABLE DES ABRÉVIATIONS DOM : HAS : INPES Insee : IST IVG : OMS : QCM : Départements outre-mer Haute autorité de santé Institut national de prévention et d éducation pour la santé Institut national de la statistique et des études économiques Infection sexuellement transmissible Interruption volontaire de grossesse Organisation mondiale de la santé Questions à choix multiples Page 6

9 INTRODUCTION Page 7

10 Au fil des années, le choix des méthodes contraceptives s est considérablement élargi. Certes, la contraception idéale n existe pas, mais le large éventail des méthodes contraceptives disponibles actuellement doit permettre à chaque femme de trouver une méthode qui lui convient. Pour cela, un véritable dialogue «médecin-patiente» doit être l instigateur d une information de qualité sur les différentes options possibles. Ce dialogue doit être d autant plus présent que les sources d informations sont de plus en plus nombreuses, pas toujours crédibles et souvent mal comprises. Actuellement, chaque femme bien informée et guidée par son médecin, devrait pouvoir trouver la méthode contraceptive qui sera la plus adaptée à sa vie, à ses croyances, à ses aspirations afin d être pleinement tolérée et acceptée, et permettre ainsi une efficacité optimale. Les moyens contraceptifs en 2009 En 2005, un sondage réalisé par l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES) montrait que 3/4 (73 %) des personnes âgées de 15 à 54 ans et sexuellement actives, utilisaient un moyen de contraception. Les méthodes contraceptives médicales étaient les plus répandues et parmi elles la pilule. [1,2] Parmi les 26,2 % de femmes qui déclaraient n utiliser aucune méthode contraceptive, 91 % de ces femmes n étaient pas concernés par la contraception soit parce qu elles ne pouvaient pas avoir d enfants, soit qu elles souhaitaient un enfant, soit elles n avaient pas de partenaire. [2] Depuis 40 ans, l emploi de la pilule a augmenté à tous les âges. C était, dans ce sondage, le moyen contraceptif le plus utilisé et ce quel que soit l âge (mises à part les ans qui étaient plus nombreuses à porter un stérilet). Au fur et à mesure du temps, son emploi n a fait qu augmenter. Près de 60 % des femmes (57,4 %) parmi celles qui déclaraient «faire quelque chose pour éviter une grossesse» utilisaient la pilule en C était chez les jeunes que l usage de la pilule était le plus important, puisque près de 80,8 % des femmes de ans l utilisaient. En revanche, son utilisation diminuait à partir de 35 ans au profit du stérilet. [1,2] La composition des pilules contraceptives a évolué afin d'améliorer leur tolérance tout en maintenant l'objectif principal : rester une méthode efficace. Actuellement, le seul estrogène utilisé en contraception est l éthynyl-estradiol, molécule de synthèse dont le radical éthinyl résiste à la dégradation hépatique et est responsable des éventuels effets secondaires métaboliques, vasculaires et veineux des pilules estro-progestatives. L éthynyl-estradiol est un facteur de cholestase ; il favorise l insulinorésistance ; il augmente l angiotensinogène, Page 8

11 facteur d hypertension artérielle ; il élève le taux de VLDL et de triglycérides, avec des répercussions métaboliques ; il augmente le HDL cholestérol enfin il modifie l équilibre de la coagulation avec une majoration du risque thrombo-embolique veineux. Les contraceptifs estroprogestatifs ont vu progressivement diminuer leur dosage en éthynyl-estradiol de 50 gamma pour les normodosés jusqu'à 15 gamma pour les mini-dosés, visant ainsi à restreindre les risques thromboembolique et artériel. Les progestatifs norstéroïdes qui leur sont associés ont permis cette baisse des doses d éthynyl-estradiol en tendant parallèlement, de la première à la troisième génération, vers des profils le moins androgéniques possible et de plus en plus antigonadotropes (norgestimate, désogestrel ou gestodène) et faiblement androgéniques (avec peu ou pas d impact sur l insulinorésistance, la prise de poids et l acné). Il existe également d'autres progestatifs non norstéroïdes, comme les dérivés prégnane ou ceux de la spironolactone, qui entrent également dans la composition des estroprogestatifs. La contraception estroprogestative ne se limite pas à la pilule ; elle existe sous forme de patches (patch à coller soi-même sur la peau une fois par semaine, à renouveler chaque semaine pendant trois semaines. La 4 e semaine, sans patch, provoque l apparition des règles) ou d anneaux vaginaux (porté en continu trois semaines avec une semaine d arrêt). Ces deux formes de contraception correspondent à des pilules faiblement dosées en s affranchissant de la contrainte de la prise quotidienne et du risque d oubli. La contraception progestative pure, ne contenant pas d estrogènes de synthèse, fait, pour le moment, essentiellement appel aux micropilules progestatives ou à l implant progestatif qui représentent une alternative intéressante chez les femmes à risque cardio-vasculaire artériel et thromboembolique veineux. L implant, bâtonnet de 4 cm de long et de 2 mm de diamètre, inséré sous la peau du bras sous anesthésie locale, ne concernait que 1,3 % des femmes en Il est efficace trois années d affilée. Il peut être retiré par un médecin dès que la femme le désire. [1] L emploi du stérilet a également évolué : c était, en 2005, le deuxième moyen de contraception le plus utilisé en France puisqu il concernait 24,8 % des françaises. Le recours au stérilet restait le fait des femmes plus âgées et ayant déjà eu des enfants : son utilisation était marginale (4,3 %) chez les moins de 30 ans et ne concernait que 2,4 % des femmes sans enfant. [1] Le stérilet était encore principalement perçu comme méthode de contraception d arrêt (quand le nombre final d enfants souhaités est atteint) et non comme méthode d espacement des naissances [3] Son usage était «réservé» aux femmes plus âgées, ayant eu Page 9

12 le nombre d enfants qu elles désirent, plutôt comme une «dernière» contraception. Ceci en a longtemps fait une particularité française. La Haute Autorité de Santé (HAS), dans la «stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme» souligne qu il s agit d une méthode pouvant être proposée aux femmes sans enfant. [4] Le stérilet peut être prescrit à toutes les femmes dès lors qu elles n ont pas d infection sexuellement transmissible au moment de la pose, ce qui en fait une méthode de choix de première intention selon les recommandations de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). [5] En 2005, 14 % des femmes utilisaient une méthode de contraception liée à l acte, qu il s agisse du préservatif (80 %), d une méthode locale ou naturelle. L emploi du préservatif était maximum entre 15 et 19 ans (20 % des françaises l utilisaient comme moyen de contraception). Les méthodes naturelles de contraception (abstinence périodique, ou retrait) ont sensiblement diminué au fil des ans, et n étaient pratiquées que par 2,8 % des femmes en Le recours à ces méthodes de contraception non médicales était plus fréquent chez les femmes qui vivaient seules, sans enfant ou qui avaient eu plusieurs partenaires au cours de l année : clairement, la situation affective des femmes influençait le choix de ces pratiques. [1,2] * Source : Baromètre santé de l INPES publié en 2005 Fig 1 : Contraception : principales méthodes selon les âges Page 10

13 L évolution de la sexualité des Françaises et de leur contraception Ce même sondage réalisé en 2005 par INPES montrait que 93,1 % des personnes interrogées (15 à 75 ans) avaient déjà eu des rapports sexuels au cours de leur vie. L âge moyen du premier rapport sexuel était d environ 17,5 ans. Si ce chiffre était resté stable au cours de la dernière décennie, l âge moyen des mères à la naissance de leur premier enfant était en constante augmentation. En 1977, il était de 26,5 ans et en 2004, il était près de 30 ans. [1] La durée de la période entre le premier rapport sexuel et la première maternité était donc en constante augmentation ce qui impliquait, ou ce qui traduisait, l utilisation d une contraception efficace avant le premier enfant plus longue qu auparavant. Toutefois, si dans ce même sondage, 71 % des personnes âgées de 15 à 54 ans qui avaient eu une activité sexuelle l année précédente déclaraient utiliser un moyen de contraception, cette proportion était équivalente à celle déclarée en 2000 (71,0 % vs 69,5 %). [6] Il n en restait pas moins que le taux de recours et de diffusion de la contraception était l un des plus élevés du monde. [2] Malgré la diffusion de la contraception le taux d interruption volontaire de grossesse (IVG) reste stable En dépit d une diffusion massive de la contraception médicale, le recours à l IVG est resté stable depuis 1975 : le taux oscille autour de 14 avortements annuels pour 1000 femmes de ans, soit environ IVG chaque année [7]. Dans l étude INPES de 2005, 17,4 % des femmes âgées de 15 à 54 ans déclaraient avoir déjà eu recours à une IVG. [2] Vilain et Mouquet en 2002 estimaient que près de 40 % des femmes y auraient recours dans leur vie. [7] Peut-on en déduire que la contraception n a aucun effet sur le recours à l IVG? Certainement pas, mais le recours à l IVG est un processus résultant de la succession de plusieurs événements : o en premier lieu, il faut que la femme ait des rapports sexuels alors qu elle ne souhaite pas être enceinte, ensuite, qu elle n utilise pas de méthode contraceptive ou qu elle connaisse un échec de contraception. Face à une grossesse non prévue, elle doit choisir de l interrompre plutôt que de la poursuivre. En 2005, Sophie Champollion interrogeait, dans les mêmes conditions que ce travail, des femmes qui avaient oublié leur pilule et qui n avaient pas eu une attitude correcte pour éviter une grossesse après cet oubli. Si une femme interrogée sur deux n aurait pas laissé évoluer une grossesse accidentelle (attitude, a priori, normale pour une femme prenant une contraception), une sur trois l aurait laissée Page 11

14 évoluer et une sur cinq ne savait pas qu elle aurait été son attitude. Certes les circonstances de survenue d une grossesse non désirée sont très différentes et influent grandement sur la décision mais ces chiffres montraient bien l ambivalence du désir de d enfant et le désarroi de ces femmes. Face à leurs responsabilités dans de telles conditions elles étaient le plus souvent déchirées entre d une part l IVG et d autre part laisser évoluer une grossesse non désirée. [8] Le nombre de grossesses non désirées consciemment, malgré une méthode contraceptive mais dont les modalités de prise n ont pas été respectées, témoigne bien de la force du désir d enfant chez la femme, même si les conditions d accueil de l enfant ne semblent pas réunis. o Après ce choix, souvent douloureux, il convient qu elle accède à temps au système de soins dans le contexte prévu par la loi : terme de la grossesse, lieu de l intervention, etc. Dans une telle succession d événements, la stabilité du nombre d IVG peut traduire soit la stabilité de chacun de ces événements, soit des évolutions contraires qui se compenseraient globalement. Les femmes exposées au risque de grossesse ne sont pas plus nombreuses aujourd hui que dans les années 1970 : l âge au premier rapport sexuel n a que légèrement diminué, la fréquence des rapports sexuels est restée stable et la proportion de femmes sans enfant également. [9] Quant aux femmes exposées au risque de grossesse non prévue, elles sont moins nombreuses qu il y a quelques années en raison d une plus grande diffusion de la contraception moderne : en 1978, 52 % des femmes utilisaient une méthode de contraception médicale (pilule ou stérilet) et la proportion était de 82 % au début des années Ces grossesses non prévues représentaient 46 % des grossesses vers 1975, 36 % quinze ans plus tard et 33 % en [10] Mais, en dépit d une couverture contraceptive fortement médicalisée en France, pour un tiers des femmes, la dernière grossesse, intervenue dans les cinq dernières années, n était pas souhaitée. Parmi ces femmes qui n avaient pas choisi leur dernière grossesse, un tiers n utilisait pas de contraception. Mais, phénomène préoccupant, près de deux grossesses non prévues sur trois survenaient chez des femmes qui déclaraient utiliser un moyen contraceptif au moment de la survenue de la grossesse (23,1 % prenaient la pilule, 19,3 % utilisaient un préservatif, et 7 % le stérilet). La moitié de ces grossesses non souhaitées se terminait par une IVG. [11,12] Les périodes de transition contraceptive (changement de contraception, post partum ), exposaient particulièrement les femmes au Page 12

15 risque d échec de la contraception : en 2004, une femme sur deux avait changé de situation contraceptive dans les six mois précédant le rapport ayant conduit à l IVG. [10] Pourquoi ce paradoxe? o Un nombre important d'ivg était probablement dû à des difficultés de gestion quotidienne de la pratique contraceptive. Ce constat est corroboré par les résultats de l enquête BVA- INPES «Contraception : que savent les Français?» 1 de [13] Ces femmes, en échec de contraception, évoquaient une utilisation incorrecte de la méthode ou la survenue d une difficulté lors de son utilisation : oubli de pilule, mauvaise utilisation ou rupture de préservatif, échec des méthodes naturelles. Parmi les femmes utilisant actuellement la pilule, plus d une sur cinq (21 %) déclaraient l oublier au moins une fois par mois. L étude de Sophie Champollion retrouvait des chiffres d oublis élevés puisque 34 % des patientes interrogées avaient oubliés leur pilule au moins une fois dans les trois derniers mois et 82 % de ces dernières avaient eu un risque de grossesse en ne prenant pas les mesures recommandées en telles circonstances. [8] o Par ailleurs, l âge moyen des femmes au moment de la naissance de leur enfant ne cesse de reculer : il atteint presque 30 ans (29,9 ans) en [14] Le «bon moment pour être mère» nécessite d avoir une relation stable, un logement, une situation professionnelle pour soi et son conjoint, or les études sont de plus en plus longues. Ces raisons pouvaient, elles aussi, expliquer en partie que les femmes aient recours plus fréquemment et plus facilement à une IVG en cas de grossesse non désirée qu avant, notamment chez les plus jeunes. o Le recours à la contraception d urgence était encore inégal. Certes, il augmente régulièrement : en 2005, plus d une femme sur sept (13,7 %) avait eu recours à la contraception d urgence au cours de sa vie (contre 8,4 % en 2000). C est aux âges les plus jeunes (15-24 ans) que ce recours y était le plus fréquent, du fait d un problème de préservatif le plus souvent. En revanche le niveau de connaissance sur la contraception d urgence était assez hétérogène : il était nettement plus élevé dans les classes d âge les plus jeunes, en milieu scolaire. Ceci pouvait s expliquer par l existence d un dispositif 1 Enquête téléphonique auprès d un échantillon national représentatif de la population Française âgée de 15 à 75 ans, de 2004 personnes interrogées du 27 janvier au 7 février 2007 (échantillon construit selon la méthode des quotas appliquée aux variables suivantes : sexe, âge, CSP du chef de famille après stratification par région et catégorie d agglomération). Page 13

16 permettant aux infirmières de délivrer rapidement la contraception d urgence. Par ailleurs, les données du Baromètre santé 2005 [1,2] montraient que les femmes en situation financière difficile, sans travail et/ou avec un niveau d étude bas étaient les moins bien informées sur la contraception d urgence. Les modalités d usage, ainsi que les dispositifs permettant de délivrer la contraception d urgence, étaient relativement méconnus. Seules 11,7 % des femmes de 15 à 54 ans (et 7,1 % des hommes) connaissaient le délai d efficacité reconnue de 72 heures pour prendre la contraception d urgence. Un quart de la population âgée de 15 à 54 ans interrogée ne savait pas qu il est inutile d avoir une ordonnance pour se procurer la contraception d urgence. [6] o Selon l enquête BVA-INPES «Contraception : que savent les Français?» [13], plus de 50 % des Français, et dans la très grande majorité des femmes, choisissaient leur méthode contraceptive seuls sans avoir toujours suffisamment d informations sur les différentes méthodes de contraception. Elles étaient également démunies lorsqu un accident de méthode survenait, car étant insuffisamment informées, elles n adoptaient pas la conduite adéquate à tenir pour éviter la survenue d une grossesse. o Si en 40 ans les méthodes contraceptives ont connu une large diffusion dans la population, elles ont également connu une médicalisation importante. Une «norme médicale contraceptive» s est peu à peu imposée. Progressivement les médecins ont privilégié la prescription des méthodes qu ils jugeaient très efficaces alors que ces méthodes pouvaient ne pas être adaptées aux attentes et au mode de vie des femmes et des couples. En conséquence elles étaient moins bien utilisées et donc moins efficaces. Le fait de permettre aux personnes de choisir leur mode de contraception est associé à une plus grande satisfaction ainsi qu à une meilleure utilisation des méthodes : un choix adapté améliore l efficacité des méthodes contraceptives. Pour être bien acceptée et bien utilisée par les femmes, la méthode contraceptive doit être choisie avec l aide et les conseils d un professionnel de santé. [15] Dès 2004, la Direction générale de la santé a demandé à la HAS d émettre une recommandation de pratique clinique en matière de contraception. Le document intitulé «Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme». [4] Destiné aux professionnels de santé, ce document établissait notamment un état des connaissances sur les méthodes contraceptives disponibles. La recommandation s appuyait sur l idée centrale que pour être bien acceptée et bien utilisée, une méthode contraceptive devait être adaptée à la vie affective et sexuelle de chaque femme. Elle Page 14

17 présentait des arguments en faveur de l aide au choix par la femme de sa méthode contraceptive, et préconisait d y associer le couple. Elle proposait enfin des modèles d accompagnement permettant au médecin d amener la femme et le couple à choisir leur contraception. Sur la base de l état des lieux et des recommandations disponibles, la Direction générale de la santé a élaboré une stratégie d actions en matière de contraception. L objectif de cette campagne était d initier une nouvelle «culture contraceptive» en présentant les différents modes de contraception, afin d encourager une démarche de choix réfléchi de la part des utilisateurs comme des prescripteurs. Ceci devrait favoriser une meilleure adaptation et une meilleure utilisation des méthodes contraceptives, et donc contribuer à réduire le nombre de grossesses non désirées. Le public pouvait accéder à la présentation de la campagne sur Internet ( et un numéro vert était mis en place à partir du 15 septembre 2007 pour permettre au public de trouver une réponse aux questions qu il se posait à ce sujet. Cette campagne reposait sur quatre axes : Le premier axe visait à améliorer l information du grand public et de publics cibles (adolescents, notamment sortis du milieu scolaire, population des DOM), ainsi que professionnels de santé. La campagne «la meilleure contraception, c est celle que l on choisit» s inscrivait dans ce cadre. Fig 2 : Campagne de promotion de la contraception lancée le 15 septembre 2007 par le ministère de la santé et l INPES Page 15

18 En outre, des messages d information sur les différentes méthodes contraceptives avaient été intégrés dans le nouveau carnet de santé de la maternité ainsi que dans le dossier guide IVG remis à chaque femme qui demande une IVG. Ces deux situations constituant des périodes de vulnérabilité pour les femmes. Le second axe visait à agir sur la pratique des professionnels de santé, tout particulièrement les médecins, généralistes et gynécologues, les sages-femmes, les pédiatres mais aussi, les pharmaciens et les infirmières scolaires. Des outils étaient mis à leur disposition pour les aider à accompagner les femmes et les couples dans leur demande de contraception. C était le cas des recommandations de pratique clinique intitulées «Stratégies de choix des méthodes contraceptives», des documents de l INPES (Repères pour votre pratique) et de la création d une rubrique spécifique sur le site Internet de la campagne. Page 16

19 Fig 3: Documents de l INPES : «Comment aider une femme à choisir sa contraception?» Page 17

20 L amélioration de l accès à la contraception, notamment pour les mineur(e)s dans les centres de planification ou d éducation familiale entrait dans le troisième axe de cette stratégie qui invitait les professionnels de santé à prendre en compte la situation socio-économique de leurs patientes lors de la prescription d une méthode contraceptive. Le dernier axe concernait l amélioration des connaissances en matière d utilisation des moyens contraceptifs. Les Français, en 2007, étaient satisfaits de leur contraception et s estimaient bien informés L enquête BVA-INPES «Contraception : que savent les Français?» [13], mettait en évidence une très grande satisfaction des Français envers leur contraception puisque 95 % des utilisateurs d un moyen de contraception se déclaraient satisfaits voire même très satisfaits (79 %) du moyen qu ils utilisaient. Les Français sont également nombreux à connaître une diversité de méthodes contraceptives. Sans surprise, la pilule et le préservatif masculin étaient connus par plus de 97 % des Français, et le stérilet par 93 %. Presque les trois quarts des personnes interrogées connaissaient également le préservatif féminin et le diaphragme. La plupart des autres moyens étaient connus par environ un Français sur deux : spermicides 52 %, patch 48 %, implant 44 %, et anneau vaginal 44 %. Au total Les données du Baromètre santé 2005 [1,2] et de l enquête BVA-INPES «Contraception : que savent les Français?» [13], à laquelle ce travail se réfère, semblaient indiquer une stabilisation des pratiques contraceptives. Pourtant la maîtrise de la fécondité soulevait toujours de nombreuses questions, a l égard de la fréquence des échecs contraceptifs. La France, détentrice le record mondial de la contraception médicale réversible, enregistrait près d un tiers de grossesses imprévues. Deux grossesses non voulues sur trois survenaient chez des femmes ayant une contraception. L interrogatoire de ces femmes en «échec de contraception» révélait qu elles attribuaient ces échecs au fait : o qu elles n aient pas choisi leur contraception ; Page 18

21 o d un manque d information ; o d une utilisation incorrecte (ou difficulté : oubli, rupture préservatif, etc.). Ce n était donc probablement pas un problème d accès à la maîtrise de la fécondité mais plutôt un problème d inadéquation entre la prescription médicale et la vie au quotidien, voire une insuffisance d explications. La littérature scientifique internationale le démontre : le fait de permettre aux personnes de choisir leur mode de contraception est associé à une plus grande satisfaction ainsi qu à une meilleure utilisation des méthodes : un choix adapté améliore l efficacité des méthodes contraceptives. Pour être bien acceptée et bien utilisée par les femmes, la méthode contraceptive doit être choisie avec l aide et les conseils d un professionnel de santé. Justification de ce travail - Objectifs Une enquête, sur les mêmes thèmes, pendant le stage chez le praticien, pouvait permettre une comparaison avec le sondage téléphonique de l INPES. En particulier, il semblait intéressant de voir si, quatre ans après, les réponses des patientes venant consulter leur médecin généraliste étaient : o différentes de celles interrogés par téléphone par INPES? (Y avait-il eu des évolutions dans la prévalence des moyens contraceptifs, des IVG, de la contraception d urgence, etc.) o avaient-elles une contraception et l avaient-elles choisie elles-mêmes? Pourquoi n avaient-elles pas choisi elles-mêmes et est-ce que le fait de n avoir pas choisi influait sur la satisfaction? o estimaient-elles avoir eu suffisamment d informations sur leur moyen contraceptif? Est-ce que le fait de n avoir pas eu assez d informations influait sur la satisfaction? o pourquoi avaient-elles choisi tel ou tel moyen de contraception et pourquoi étaientelles amenées à changer de contraception? o existaient-il une différence entre les femmes ayant une contraception régulière et celles qui n utilisaient pas de contraception? Page 19

22 o enfin qui avait recours à la contraception d urgence ou l IVG et dans quelles circonstances. Les réponses à toutes ces interrogations devaient permettre de cerner si la contraception en 2009 posait encore des problèmes aux patientes suivies par leur médecin généraliste. Page 20

23 MATÉRIEL et MÉTHODE Page 21

24 1. Description de l étude Cette étude a été réalisée entre le 3 novembre 2008 et le 30 avril 2009 dans les cabinets de deux médecins généralistes installés en zone urbaine à Châtillon dans les Hauts de Seine. Ces deux médecins étaient mes maîtres de stage durant cette même période correspondant aux six mois de «stage chez le praticien». Il s agissait d un couple marié installé ensemble en secteur II. Les données ont été recueillies de façon prospective sans distinction des deux patientèles. Toutes les femmes qui venaient consulter au cabinet en ma présence ont été sollicitées pour participer à l étude (sauf quelques unes lorsque le tact ou le motif de la consultation rendaient impossible un tel interrogatoire). Elles ont été interrogées quel que fût le motif de consultation, y compris celles qui accompagnaient un autre patient (souvent des mamans qui accompagnaient leur enfant) ; mais chaque femme n a été interrogée qu une seule fois même si elle s était présentée en consultation à plusieurs reprises durant ces six mois de recueil de données. Il n a pas été demandé de consentement écrit mais une information orale sur les objectifs de l étude a été systématiquement donnée. De même, à l issue du questionnaire, une information sur la contraception a été systématiquement délivrée. 2. Ce que l étude cherchait à évaluer Cette étude a été menée grâce à un questionnaire élaboré préalablement et testé par deux médecins généralistes entraînés à ce type d études. Le questionnaire comprenait quatre parties La première partie : étude des caractéristiques générales de la population et de la prévalence de la contraception. Pour cela, il a été demandé : o Quelle est votre situation familiale? Cette question croisée avec celle relative à l utilisation d un moyen contraceptif permettait de voir s il existait une différence dans l usage (ou non) de la contraception en fonction de leur situation familiale. Page 22

25 o Quel âge avez-vous? Cette question croisée avec celle relative à l utilisation d un moyen contraceptif permettait de voir s il existait une différence dans l usage (ou non) de la contraception en fonction de l âge. o Quelle profession exercez-vous? Cette question croisée avec celle relative à l utilisation d une contraception permettait de voir s il existait une différence dans l usage (ou non) de la contraception en fonction de la profession. o Combien avez-vous d enfants? Cette question croisée avec celle relative à l utilisation d un moyen contraceptif permettait de voir s il existait une différence dans l usage (ou non) de la contraception en fonction du nombre d enfants. o Avez-vous une contraception? Cette question permettait d étudier la prévalence de la contraception et de dégager deux bras dans l étude : 1. les femmes qui avaient une contraception au moment du questionnaire ; 2. les femmes qui n avaient pas de contraception Deuxième partie : étude des patientes qui avaient une contraception lors de l étude. Cette partie permettait d étudier : o La fréquence d utilisation des différents moyens contraceptifs. Le préservatif pouvait être employé conjointement à un autre moyen contraceptif dans un but de protection contre les IST. Dans ce cas, il n a pas été considéré comme moyen contraceptif. Page 23

26 o D après les données du Baromètre santé 2005 [1,2], les échecs de contraception étaient dus au fait que les femmes n avaient pas choisi leur contraception et qu elles manquaient d informations. Le questionnaire permettait d étudier : comment avait été fait le choix du moyen contraceptif et les raisons de ce choix ; si les patientes avaient reçu suffisamment d informations sur leur moyen contraceptif et si les informations délivrées avaient jouer un rôle dans ce choix. o La satisfaction des patientes envers leur contraception était également étudiée : globalement, les patientes étaient-elles satisfaites de leur moyen contraceptif? la satisfaction était-elle différente selon les moyens contraceptifs utilisés? est-ce que les patientes qui avaient choisi leur moyen contraceptif étaient plus satisfaites que celles à qui le médecin l avait imposé? est-ce que les patientes qui avaient reçu une information étaient plus satisfaites de leur contraception que les autres? est-ce que le fait de vouloir changer de moyen contraceptif était-il en rapport avec la satisfaction de ce moyen contraceptif? o Le chapitre des femmes ayant une contraception se terminait par l étude des changements de moyen contraceptif : quelles étaient les raisons des changements? les motifs de changement étaient-ils différents suivant les moyens contraceptifs? 2.3. Troisième partie : étude des patientes qui n avaient pas de contraception lors de l interrogatoire. Cette partie permettait d étudier : o Les causes de non contraception et les moyens contraceptifs utilisés antérieurement. Page 24

27 o Le choix de ce moyen contraceptif antérieur et l information qu elles avaient reçue. avaient-elles choisi elles-mêmes? pourquoi ce choix? o La satisfaction des patientes envers leur contraception antérieure était également étudiée. o Les motifs de l arrêt de cette contraception ont également été étudiés Quatrième partie : étude des échecs de la contraception. o L IVG sa prévalence ; sa prévalence en fonction de l âge des patientes ; est-ce que les femmes ayant subi une IVG utilisaient une contraception à ce moment et qu elle était cette contraception? o La contraception d urgence sa prévalence ; sa prévalence en fonction de l âge des patientes ; pourquoi les femmes y avaient eu recours? est-ce que les femmes qui avaient utilisé une contraception d urgence faisaient plus d IVG que les autres? 3. Saisie et exploitation du recueil de données La saisie et l analyse, incluant des méthodes statistiques (indice de confiance à 95%, χ2 et p), des réponses au questionnaire ont été réalisées à l aide du logiciel Sphinx. Les deux maîtres de stage étant informatisés, le questionnaire était installé dans l ordinateur et ouvert en permanence. Les données ont donc été saisies directement lors des consultations. Page 25

28 RÉSULTATS Page 26

29 1. Généralités L étude a été conduite sur 341 femmes. Pour ce chapitre «généralités», les pilules estroprogestatives, les pilules progestatives, les pilules microprogestatives et les autres pilules ont été regroupées sous la dénomination : «contraception orale». Les spermicides, le patch, la contraception d urgence n ont été cités par aucune femme : ils n ont pas été inscrits dans les tableaux de résultats Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction de l âge Tableau I : La contraception en fonction des différentes tranches d âges Moyen contraceptif Âge ans ans ans Plus de 46 ans Total Absence de contraception % % % % % Contraception orale % % % % % Stérilet 1 1.5% % % % % Préservatif 4 5.9% % % 2 6.7% % Implant 0 0.0% 1 0.6% 1 1.4% 1 3.3% 3 0.9% Anneau 2 2.9% 1 0.6% 0 0.0% 0 0.0% 3 0.9% Ligature de trompes 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 3.3% 1 0.3% Total % % % % 341 χ 2 = 53 ; degré de liberté = 18 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Page 27

30 1.2. Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction du nombre d enfants? Tableau II : La contraception en fonction du nombre d enfants Nombre d enfants Moyen contraceptif Aucun Un Deux Trois Quatre Total Absence de contraception % % % % % 94 Contraception orale % % % % % 173 Stérilet 1 0.5% % % 0 0.0% % 32 Préservatif % % 5 7.4% % 0 0.0% 35 Implant 1 0.5% 1 1.4% 1 1.5% 0 0.0% 0 0.0% 3 Anneau 3 1.6% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Ligature de trompes 0 0.0% 0 0.0% 1 1.5% 0 0.0% 0 0.0% 1 Total % % % % 3 0.9% 341 χ 2 = 65 ; degré de liberté = 30 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction de la profession? Page 28

31 Tableau III : La contraception en fonction de la catégorie socioprofessionnelle Cat. socioprofessionnelle Moyen contraceptif Femme au foyer Étudiante Ouvrière Commerce Employée Cadre moyen Cadre supérieur Profession libérale Chômage Total Absence de contraception % % % % % % % % % 94 Contraception orale % % % 0 0.0% % % % % % 173 Stérilet 1 4.8% 0 0.0% % 0 0.0% % % % 0 0.0% 0 0.0% 32 Préservatif % 2 5.3% 0 0.0% % % % 0 0.0% 0 0.0% % 35 Implant 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.6% 1 1.3% 1 5.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Anneau 0 0.0% 1 2.6% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.6% 1 1.3% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Ligature de trompes 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 0.6% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 Total χ 2 = 43 ; degré de liberté = 48 ; p = La dépendance n est pas significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Page 29

32 1.4. Étude de l usage (ou non) de la contraception en fonction de la situation familiale? Tableau IV : La contraception en fonction de la situation familiale Situation familiale Moyen contraceptif Célibataire Mariée Concubinage Séparée Divorcée Veuve Total Absence de contraception % % % % % 0 0.0% 94 Contraception orale % % % 0 0.0% % 2 100% 173 Stérilet 1 1.0% % 8 8.0% % % 0 0.0% 32 Préservatif % % 8 8.0% % 1 8.3% 0 0.0% 35 Implant 0 0.0% 2 1.6% 1 1.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Anneau 3 3.1% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 3 Ligature de trompes 0 0.0% 1 0.8% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 Total χ 2 = 52 ; degré de liberté = 30 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Page 30

33 1.5. La prévalence de la contraception Tableau V : La prévalence de la contraception Contraception Citations Intervalle de confiance à 95% Oui %<72.4<77.2% Non %<27.6<32.3% Total 341 χ 2 = 69 ; Degré de liberté = 1 ; p= La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Page 31

34 2. Étude des patientes ayant une contraception Cette étude a été conduite sur 247 femmes (IC 95% : 67.7%<72.4<77.2%) 2.1. Les moyens contraceptifs utilisés Tableau VI : Les moyens contraceptifs utilisés Moyens contraceptifs Citations Intervalle de confiance à 95% Pilule estroprogestative %<53.8<60.1% Pilule progestative 9 1.3%<3.6<6.0% Pilule microprogestative %<4.5<7.0% Autre pilule %<8.1<11.5% Stérilet %<13.0<17.1% Préservatif %<14.2<18.5% Implant 3 0.0%<1.2<2.6% Anneau 3 0.0%<1.2<2.6% Ligature de trompes 1 0.0%<0.4<1.2% Total 247 χ 2 = 502 ; degré de liberté = 9 ; p = La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Le préservatif utilisé conjointement avec un autre moyen contraceptif dans un but de prévention des IST n a pas été considéré comme étant un moyen de contraception. La «contraception orale» (pilule estroprogestative, pilule progestative, pilule microprogestative et autres pilules) a été utilisée par 173 femmes (IC 95% : 64.3% <70.0<75.8%). Page 32

35 2.2. Étude du choix du moyen contraceptif Tableau VII : Les patientes avaient-elles choisi elles-mêmes leur moyen contraceptif Les patientes ont-elles eu le choix Citations Intervalle de confiance à 95% J ai choisi moi-même %<47.0<53.2% J ai choisi moi-même après information %<23.9<29.2% Je n ai pas choisi %<29.1<34.8% Total 247 χ 2 = 22 ; degré de liberté = 2 ; p = La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Sur les 247 patientes, 175 (65.2%<70.9<76.5%) avaient choisi leur moyen contraceptif. Tableau VIII : Les raisons du choix du moyen contraceptif Les raisons du choix Citations Intervalle de confiance à 95% Je ne sais pas %<5.1<7.5% Commodité %<41.8<47.2% Fiabilité %<13.3<17.0% Tolérance %<5.4<7.9% Absence d hormones %<4.1<6.3% Prévention des IST %<7.0<9.8% Raisons médicales %<23.4<28.1% Total des citations 316 χ 2 = 257 ; degré de liberté = 7 ; p = La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Plusieurs réponses étaient possibles. Sur les 247 patientes qui avaient une contraception, 72 (29.1%) ont déclaré ne pas avoir choisi elles-mêmes leur moyen contraceptif (voir tableau VII). Parmi ces patientes, 41 (56.9%) ont évoqué des raisons médicales pour expliquer qu elles n avaient pas choisi elles-mêmes. Page 33

36 2.3. Étude de l information des patientes Tableau IX : Les patientes avaient-elles eu suffisamment d informations? Manque d informations Citations Intervalle de confiance à 95% Oui %<23.5<28.8% Non %<76.5<81.8% Total 247 χ 2 = 69 ; degré de liberté = 1 ; p = La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Tableau X : Le choix du moyen contraceptif et l information Manque d informations Oui Non Total Choix J ai choisi moi-même % % % J ai choisi moi-même après information 5 8.6% % % Je n ai pas choisi % % % Total % % 247 χ 2 = ; degré de liberté = 2 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Sur les 58 patientes qui déclaraient avoir manqué d informations, 28 ont déclaré ne pas avoir choisi elles-mêmes leur moyen contraceptif. Au total, 28 patientes, c'est-à-dire 11.3% (IC 95% : 7.4% <11.3<15.3%) de l ensemble des patientes ayant une contraception avaient à la fois un manque d informations et n avaient pas choisi leur contraception. Page 34

37 2.4. Étude de la satisfaction des patientes envers leur contraception Tableau XI : Satisfaction des patientes de leur contraception Satisfaction contraception actuelle Citations Intervalle de confiance à 95% Insatisfaites %<16.2<20.8% Satisfaites %<83.8<88.4% Total 247 χ 2 = 113 ; degré de liberté = 1 ; p = La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Tableau XII : Satisfaction en fonction du moyen contraceptif employé Satisfaction contraception actuelle Insatisfaites Satisfaites Total Moyen contraceptif Pilule estroprogestative 4 3.0% % % Pilule progestative 0 0.0% % 9 3.6% Pilule microprogestative 1 9.1% % % Autre pilule % % % Stérilet % % % Préservatif % % % Implant % % 3 1.2% Anneau 0 0.0% % 3 1.2% Ligature de trompes 0 0.0% % 1 0.4% Total % % 247 χ 2 = ; degré de liberté = 8 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en ligne. Sur les 173 patientes qui déclaraient utiliser une contraception par voie orale, 166 ont déclaré être satisfaites (IC 95% : 93.0%<96.0<98.9%). Page 35

38 Choix Tableau XIII : Les patientes qui avaient choisi leur moyen contraceptif elles-mêmes étaientelles plus satisfaites? Satisfaction contraception actuelle Insatisfaites Satisfaites J ai choisi moi-même % % % J ai choisi moi-même après information % % % Je n ai pas choisi % % % Total % % 247 χ 2 = 7 ; degré de liberté = 2 ; p = La dépendance est significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Total Tableau XIV : Les patientes qui avaient eu une information sur leur moyen contraceptif ellesmêmes étaient-elles plus satisfaites? Satisfaction contraception actuelle Insatisfaites Satisfaites Total Manque d informations Oui 3 7.5% % % Non % % % Total % % 247 χ 2 = 7 ; degré de liberté = 1 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Tableau XV : Le fait de vouloir changer de moyen contraceptif était-il en rapport avec la satisfaction de ce moyen contraceptif? Désir de changement Satisfaction Insatisfaites Satisfaites Oui % % % Non % % % Total % % 247 χ 2 = 32 ; degré de liberté = 1 ; p = La dépendance est très significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Total Page 36

39 2.5. Étude des changements de contraception Sur les 247 patientes qui avaient une contraception, 53 (21.4%) ont déclaré vouloir changer leur moyen contraceptif (voir tableau XV). Tableau XVI : Les raisons du changement de moyen contraceptif Les raisons du changement Citations Intervalle de confiance à 95% Manque de fiabilité 8 1.0%<3.2<5.4% Manque de confort %<10.1<13.9% Désir de grossesse %<4.5<7.0% Plus de rapports 1 0.0%<0.4<1.2% Troubles physiques %<6.1<9.0% Raisons médicales 6 0.5%<2.4<4.3% Total des citations 53 χ 2 = 31 ; degré de liberté= 6 ; p = La différence avec la répartition de référence est très significative. Le χ 2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. L intervalle de confiance à 95% est donné pour chaque modalité. Tableau XVII : Les raisons du changement étaient-elles en rapport avec la satisfaction des patientes envers leur moyen contraceptif? Les raisons du changement Satisfaction Insatisfaites Satisfaites Manque de fiabilité % % % Manque de confort % % % Désir de grossesse 2 6.9% % % Plus de rapports 0 0.0% 1 2.7% 1 1.5% Troubles physiques % % % Raisons médicales 0 0.0% % 6 9.1% Total des citations % % 66 χ 2 = 12 ; degré de liberté = 5 ; p = La dépendance est significative. Les valeurs en pourcentages du tableau (blanc) sont les pourcentages en colonne. Total Page 37

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