DOSSIER D INSCRIPTION CQP ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF

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1 DOSSIER D INSCRIPTION CQP ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF DOCUMENTS A FOURNIR PAR LE CANDIDAT LE DOSSIER D INSCRIPTION COMPLETE AVEC LA PHOTO D IDENTITE UN CERTIFICAT MEDICAL DE NON-CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE ET A L ENCADREMENT DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES DATANT DE MOINS DE 3 MOIS LA PHOTOCOPIE DE L ATTESTATION DE FORMATION AUX PREMIERS SECOURS (AFPS OU PSC1) ATTESTATION DE PRATIQUE D ACTIVITES SPORTIVES DE LOISIR OU DE PERFORMANCE D UNE DUREE MINIMALE DE 140 HEURES DANS LES 3 DERNIERES ANNEES. UNE PHOTOCOPIE LISIBLE, SOIT DE LA CARTE NATIONALE D IDENTITE EN COURS DE VALIDITE (RECTO-VERSO), SOIT DU PASSEPORT EN COURS DE VALIDITE. Dossier à renvoyer avant le 17/06/2016 par mail à sportspourtous.mp@gmail.com 1

2 Dossier d inscription Photo Nom - Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone mobile : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Situation professionnelle : Salarié (emploi occupé) : Demandeur d emploi Etudiant Comité Sports pour tous d appartenance (*) : Club Sports pour tous d appartenance (*) : N de licence Sports pour tous (*) : Option du CQP ALS choisie : AGEE JSJO ARPO (*) Seulement si vous êtes licencié à la FF Sports pour Tous 2

3 AFIN DE MIEUX VOUS CONNAITRE, NOUS VOUS REMERCIONS DE BIEN VOULOIR RENSEIGNER CE DOCUMENT. IL SERVIRA EGALEMENT DE SUPPORT A VOTRE ENTRETIEN LORS DES TESTS DE SELECTION. EXPERIENCES PRATIQUES ET D'ANIMATION DANS L'ACTIVITE CHOISIE PRATIQUE SPORTIVE NIVEAUX REQUIS : Activités gymniques d'entretien et d'expression: pratique régulière d'activités gymniques au sein d'un club ou d'un établissement commercial et, ou, participation occasionnelle à l'animation de séances au bénéfice d'un public Sports Pour Tous. Activités de randonnées de proximité et d'orientation : pratique de la randonnée de façon régulière en utilisant cartes et boussoles. Jeux sportifs et jeux d'opposition : maîtrise d'un éventail important de techniques et capacité d adaptation des réponses motrices aux situations proposées. Pour les jeux d'opposition ; être capable d évoluer en montrant des qualités de souplesse, de coordination, de fluidité et de détente dans l action. Précisez la ou les disciplines concernées et décrivez succinctement vos expériences (durée de l'expérience, points particuliers, structure d'accueil, ) : 3

4 CONNAISSANCE DU MOUVEMENT SPORTIF Dites en quelques lignes ce que vous connaissez du fonctionnement et de l'organisation du mouvement sportif français et en particulier de la Fédération Française Sports Pour Tous. EXPERIENCES D ANIMATION Décrivez vos expériences dans l animation Animation sportive 4

5 Animations diverses (éducation, garde d'enfants, organisation de stages ) PARCOURS PERSONNEL VOS ETUDES ET VOS DIPLÔMES : VOS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES : ALTERNANCE ET TUTORAT A remplir si vous connaissez vos futurs lieux de stage et tuteur(s) Club d'accueil envisagé : (préciser le nom et l'adresse) Tuteur(s) envisagé(s) : (préciser nom(s) et diplôme(s)) 5

6 MOTIVATIONS Expliquez ce qui vous conduit à entamer une formation d'animateur de Loisir Sportif à la Fédération Française Sports pour Tous 6

7 Comité Régional Sports pour Tous Midi-Pyrénées Maison des Sports 190 Rue Isatis, BP LABEGE CEDEX T

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9 ATTESTATION DE PRATIQUE D ACTIVITES SPORTIVES DE LOISIR OU DE PERFORMANCE L entrée en formation du Certificat de Qualification Professionnelle d Animateur de Loisir Sportif nécessite au préalable, la pratique d une activité physique et sportive de loisir ou de performance d une durée minimale de 140 heures durant les 3 dernières années, dans une même famille d activités (Activités Gymniques d Entretien et d Expression, Activités de Randonnée de Proximité et d Orientation, Jeux Sportifs Jeux d Opposition). Mr/Mme Fonction dans l association.. Nom de l association atteste que Mr/Mme candidat(e) à la formation Certificat de Qualification Professionnelle Animateur de Loisir Sportif a réalisé : Nature de la pratique Temps de pratique (en heures) Période Date : Cachet de la structure et signature du responsable : 9

10 Certificat médical Pris en application des articles L et L du Code du Sport Je soussigné, Docteur en : Médecine Générale Médecine du Sport Autre Spécialité : Certifie avoir examiné ce jour, M / Mme / Mlle (rayer la mention inutile) :. Né(e) le : / / Demeurant :.. et n avoir relevé aucun signe clinique, ni aucune contre-indication dans les antécédents : - à la pratique sportive : Sans restriction A l exception de la (des) discipline(s) :. - à l encadrement et l animation de loisirs sportifs : Sans restriction A l exception de la (des) discipline(s) :. Fait à., Le. /. /.. Cachet et signature du Médecin Informations au médecin signataire L article L du Code du Sport prévoit que les Fédérations doivent veiller à la santé de leurs licenciés. En application de cet article, la délivrance de ce certificat ne peut se faire qu après un «examen médical approfondi» qui doit permettre le dépistage d une ou plusieurs affections justifiant une contre-indication temporaire ou définitive à la pratique ou l encadrement de l activité sportive. 10