** DEMANDE DE STAGE **

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1 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs ** DEMANDE DE STAGE ** Décret présidentiel n du 14 rajab 1424 correspondant au 11 septembre 2003 portant organisation et gestion de la formation et du perfectionnement à l'étranger ETAT CIVIL: NOM ET PRENOM : DATE ET LIEU DE NAISSANCE :.. N de SECURITE SOCIALE :.. DEPARTEMENT :.. ADRESSE :. TEL :... SITUATION PROFESSIONNELLE PEDAGOGIQUE ET : DIPLOME DE BASE*: (D.E.S) (MAGISTER) (DOCTORAT) (DOCTORAT D'ETAT) GRADE*: (E.P.G) (A.T) (M.A. (B)) (M.A. (A)) (M.C.(B)) (M.C.(A)) (PROFESSEUR) FACULTE / INSTITUT:... AVEZ VOUS DEJA BENEFICIE DE STAGES * (OUI) (NON) SI OUI INDIQUEZ LES DATES DIPLOME ENVISAGE*: (MAGISTER) (DOCTORAT) DATE PREVUE DE SOUTENANCE:... INSCRIT A L' UNIVERSITE DE:... DATE DE PREMIERE INSCRIPTION:.... DIRECTEUR DE THESE:... SPECIALITE:... TITRE COMPLET DE LA THESE: SEJOUR: DUREE ET PERIODE: JOURS. Du. AU :... ETABLISSEMENT D'ACCUEIL:.. RESPONSABLE DU SEJOUR:.... 1/2

2 DECLARATION DU CANDIDAT: Je soussigné (e) Mr : déclare sur l'honneur que tous les renseignements indiqués ci dessus sont exactes et je m'engage à suivre la formation pour laquelle ma candidature a été acceptée et à transmettre mon rapport de stage tel que prévu par la réglementation. SIGNATURE DU CANDIDAT: Fait à M sila, le : / / PARTIE RESERVEE A LA FACULTE Avis du doyen de la faculté Avis du Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs PIECES A JOINDRE AU DOSSIER POUR ETRE RECEVABLE: 1- Cette fiche dûment remplie et visée par le doyen et le Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs. 2- Imprimé d autorisation d absence dûment rempli et visé. 3- Imprimé de titre de passage dûment rempli et visé. 4- Originale de la lettre d'accueil d'une institution universitaire ou de recherche à l'étranger visée par un correspondant de grade au moins de rang magistral.. 5- Plan de travail et objectif du stage dûment visé par votre directeur de recherche et le président du conseil scientifique de la faculté ou de l'institut.. 6- Liste de publications et de communications.. *Rayer les mentions inutiles. OBSERVATION : Le dossier doit être transmis en double exemplaires au Vice-Doyen 45 jours avant la date prévue pour le départ. 2/2

3 الجمهورية الجزاي رية الديمقراطية الشعبية REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE وزارة التعليم العالي والبحث العلمي جامعة المسيلة Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs M sila le : كلية العلوم الا نسانية والاجتماعية ناي ب العميد المكلف بما بعد التدرج و بالبحث العلمي والعلاقات الخارجية N : /FSHS/2013 DEMANDE DE TITRE DE PASSAGE (à remplir pour toute demande de prise en charge par la Faculté) Nom :.... Prénom :.... Adresse Personnelle :.. Téléphone : Motif détaillé de la demande :..... Moyen de transport : Voie : aérienne terrestre Départ de :... le, / / Destination :.. Retour le : / / Destination :.... Date : / /, Signature : le Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs Le doyen de la faculté Université de M sila, Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs P.B: 166 Ichbilia M sila Tél. /fax :

4 الجمھوریة الجزاي ریة الدیمقراطیة الشعبیة REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE وزارة التعلیم العالي والبحث العلمي جامعة المسیلة Vice Doyen Chargé de la Poste Graduation, de la Recherche Scientifique et des Relations Extérieurs RAPPORT DE STAGE كلية العلوم الا نسانية والاجتماعية ناي ب العميد المكلف بما بعد التدرج و بالبحث العلمي والعلاقات الخارجية LE STAGIAIRE NOM : PRENOM.... DEPARTEMENT :..... FACULTE / INSTITUT :... LIEU :..... PERIODE DU :.. AU :.... OBJECTIFS :..... DEROULEMENT DU STAGE... RESULTATS ET APPLICATIONS OBTENUS AU COURS DU STAGE :. VISA DU DIRECTEUR OU CORRESPONDANT DE STAGE A L ETRANGER SIGNATURE DU BENEFICIAIRE DU STAGE VISA DU COMITE DU DEPARTEMENT D ORIGINE N.B/ A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR OU LE CORRESPONDANT DU STAGE A L ETRANGER

5 REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE DEMANDE D AUTORISATION D ABSENCE Nom et prénom :... Grade :..... Modules enseignés :.... Motif de la demande de congé : Durée :...jours. Période du : au : Dates et durées des congés obtenus durant les 12 derniers mois : Adresse personnelle pendant le congé : Téléphone :.. Avis du chef de département : Enseignant remplaçant LETTRE D ENGAGEMENT Nom : Prénom : Module : Faculté de :... Je m engage à remplacer : dans le module :. du :...au :.. et ce concernant toutes les taches pédagogiques (enseignement, surveillances, corrections et délibérations) qui lui incombent. A M sila, le :.. Signature Enseignant suppléant LETTRE D ENGAGEMENT Nom :. Prénom : Module : Faculté de :... Je m engage à remplacer : dans le module :... du :...au :... et ce concernant toutes les taches pédagogiques (enseignement, surveillances, corrections et délibérations) qui lui incombent. A M sila, le :.. Signature Avis et signature de la structure de rattachement (Enseignant remplaçant) Avis et signature de la structure de rattachement ( Enseignant suppléant) M sila, le :... Avis et signature du doyen de la faculté