Suivi du traitement par anticoagulants oraux: AVK et AOD. Dr Jacqueline Azay-Milhau Laboratoire de Pharmacologie

Transcription

1 Suivi du traitement par anticoagulants oraux: AVK et AOD Dr Jacqueline Azay-Milhau Laboratoire de Pharmacologie

2 PLAN Pourquoi accompagner les patients sous AVK? Rappels: La maladie veineuse thromboembolique Les anticoagulants oraux: AVK et AOD ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE Informations générales concernant le patient Notions générales sur le traitement AVK Surveillance biologique du traitement Surveillance de l apparition des signes évocateurs d une dose trop élevée Les autres médicaments Vie quotidienne et alimentation Les professionnels de santé Conclusion

3 Pourquoi accompagner les patients sous anticoagulants? LES AVK SONT DES MEDICAMENTS TRES EFFICACES MAIS MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE : Si SURDOSAGE Si SOUS-DOSAGE RISQUE HÉMORRAGIQUE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

4 1 ère CAUSE DE IATROGENIE MEDICAMENTEUSE GRAVE HÉMORRAGIES dues aux AVK /an en France hospitalisations 20% des hémorragies cérébrales hospitalisées en neurochirurgie 4000 décès

5 Quel est l objectif à atteindre? Prévenir le risque lié à une mauvaise acceptation et/ou observance Meilleure appropriation du traitement par le patient Meilleure acceptation du suivi biologique En effet, un patient bien informé est. un patient plus observant OBJECTIF THERAPEUTIQUE

6 LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

7 Maladie Veineuse Thromboembolique Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire

8 Physiopathologie de la MVTE Aponévrose superficielle Veine superficielle Muscle Veine profonde Veine perforante Peau MVTE = Maladie du réseau veineux profond

9 Physiopathologie de la MVTE Facteurs de risques Maladie multifactorielle Facteurs transitoires Facteurs permanents Situations Sujet

10 Physiopathologie de la MVTE Influence des médicaments dans l apparition de MVTE Chimiothérapies Traitements anti-angiogéniques Traitements hormonaux Contraceptifs oraux

11 Diagnostic de la MVTE Signes cliniques de la TVP Douleur : signe d appel le plus fréquent (60% des cas) Œdème : Unilatéral Prédominant au niveau du dos du pied et des malléoles Indolore Significatif au mollet si la différence est > 3 cm Inflammation Dilatation veineuse superficielle non variqueuse

12 Diagnostic de la MVTE Signes cliniques de l EP Dyspnée : souvent brutale Douleur thoracique : de type pleural Tachycardie Expectorations hémoptoïques ABSENCE de signes cliniques de TVP et d EP possible

13 Hémostase Hémostase = équilibre permanent entre Coagulation Fibrinolyse Risque d accident thrombotique Risque hémorragique

14 Les médicaments anticoagulants oraux Les anti-vitamines K (AVK) Les anticoagulants oraux directs (AOD)

15 Les anticoagulants oraux AVK 1- Coumariniques DCI: Acénocoumarol Sintrom 4 mg, cp quadrisécables dosés à 4 mg Minisintrom 1 mg, cp dosés à 1 mg

16 Les anticoagulants oraux AVK DCI: Warfarine Coumadine cp sécables dosés à 2 mg Coumadine cp sécables dosés à 5 mg

17 Les anticoagulants oraux AVK 2- Dérivé de l indanedione DCI Fluindione Previscan cp quadrisécables dosés à 20 mg

18 MECANISME D ACTION DES ANTIVITAMINES K Synthèse de facteurs de la coagulation Vitamine K-dépendants Prothrombine Proconvertine VIT K AVK II VII X IX Antihémophili --que B Facteur Stuart Facteurs indispensables à une coagulation normale Diminution de la coagulation!

19 ACTION INDIRECTE DES AVK Dihydro Vit K Vit K epoxide AVK VKORC1 Vit K

20 Principales caractéristiques des AVK utilisés en France Durée d action Courte Moyenne DCI Acénocoumarol Acénocoumarol Nom commercial Demivie (h) Délai d action (h) Dose par comprimé (mg) Posologie moyenne (mg/j) Sintrom Minisintrom Fluindione Previscan Longue Warfarine Coumadine ou L effet des AVK s installe en 2 à 4 jours et se prolonge 2 à 4 jours après l arrêt du traitement. Médicaments très fortement liés aux protéines plasmatiques.

21 Les anticoagulants oraux AVK Inconvénients Marge thérapeutique étroite Biodisponibilité aléatoire Variabilité inter-individuelle Risque de thrombopénies Nécessité d une surveillance biologique Développement de nouvelles molécules Administration par voie orale Surveillance biologique non nécessaire

22 Les anticoagulants oraux directs AOD Dabigatran etéxilate Pradaxa gélules dosées à 75, 110 et 150 mg Apixaban Eliquis cp dosés à 2,5 et 5 mg Rivaroxaban Xarelto cp dosés à 2,5, 10, 15 et 20 mg

23 Mécanisme d action des anticoagulants AOD Action DIRECTE sur les facteurs de la coagulation

24 Principales caractéristiques des anticoagulants oraux directs Durée d action DCI Nom commercial Demi-vie (h) Délai d action (h) Dose par comprimé (mg) Posologie moyenne (mg/j) courte Dabigatran etéxilate Pradaxa Immédiat 75, 110, courte Apixaban Eliquis 9-14 Immédiat 2,5, courte Rivaroxaban Xarelto 7-11 Immédiat 2,5, 10, 15,

25 ANTIDOTE Si effet anticoagulant trop important des AVK: - Administration de vitamine K - Administration de facteurs de coagulation vitamine K-dépendants A l inverse des AVK, PAS D ANTIDOTE pour les anticoagulants oraux directs AOD SAUF Praxbind, un antidote spécifique contre l anticoagulant oral Pradaxa

26 L entretien pharmaceutique sur les anticoagulants oraux Pour chaque RDV: Carnet de suivi AVK Dossier pharmaceutique ouvert et actif

27 Informations générales concernant le patient Nom : Prénom : Date de naissance : N d Immatriculation : Régime d affiliation : Adresse : Date entretien 1 et nom du pharmacien : Date entretien 2 et nom du pharmacien : Date entretien 3 et nom du pharmacien :

28 Informations générales concernant le patient Poids Nom de l AVK prescrit Nom du prescripteur Autres médicaments prescrits Autres médicaments/produits consommés par le patient Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK Historique de la prescription des AVK Difficultés motrices/cognitives/sensorielles Laboratoire qui dose habituellement l INR Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK? Demander au patient comment il vit globalement son traitement

29 Notions générales sur le traitement AVK L appréciation de l appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux: Acquis (A) La notion est parfaitement intégrée par le patient Partiellement Acquis (PA) Le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises Non Acquis (NA) Le patient ne sait rien sur le sujet

30 Rôle de l AVK Notions générales sur le traitement AVK Indications du traitement AVK: Prévention de complications thromboemboliques liées à certaines pathologies cardiaques (infarctus du myocarde, troubles du rythme auriculaire, fibrillation auriculaire, valvulopathies mitrales, prothèses valvulaires) Traitement de TVP et embolie pulmonaire

31 Notions générales sur le traitement AVK Rôle des anticoagulants oraux directs AOD Indications du traitement anticoagulant oral par AOD: Prévention primaire des évènements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou Prévention de l AVC et de l embolie systémique chez les patients présentant une fibrillation atriale non valvulaire

32 Notions générales sur le traitement AVK Pour votre patient: Prévention de la formation de thromboses (caillots ) Prévention d embolie (oblitération brutale d un vaisseau sanguin suite à la migration de caillots véhiculés par le sang)

33 Notions générales sur le traitement AVK Pourquoi le médicament a-t-il été prescrit? Maintenir l Equilibre hémostatique Activateurs Inhibiteurs Perturbation de l équilibre Tendance hémorragique ou Tendance thrombotique

34 Notions générales sur le traitement AVK Pour le patient: Certaines maladies nécessitent un traitement anticoagulant AVK Traitements prolongés de plus de 6 mois Maladies concernées: - Arythmie par fibrillation auriculaire - Cardiopathies avec prothèses valvulaires mécaniques, valvulopathies - Certains infarctus du myocarde compliqués - Maladies thromboemboliques veineuses - Troubles de la coagulation

35 Notions générales sur le traitement AVK Le médicament comporte-t-il des risques? Le traitement doit être suivi avec UNE TRES GRANDE RIGUEUR MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE: deux risques principaux risque thrombotique lié au Sous dosage risque hémorragique lié au Surdosage 50% des accidents évitables!! Contrôle de l efficacité du traitement par L INR

36 Notions générales sur le traitement AVK Pour le patient: Oui le traitement par anticoagulant oral comporte des risques Le respect de la dose prescrite par le médecin est capital Le fractionnement du comprimé doit être bien précisé Ne pas confondre 2/3 avec 2 ou 3! Certains comprimés ont des formes adaptées qui permettent un fractionnement facile (ex: cp quadrisécables)

37 Notions générales sur le traitement AVK Pour le patient: Toute quantité supérieure même minime à la dose prescrite Risques hémorragiques +/- Toute quantité inférieure même minime à la dose prescrite Risque de thromboses ou de formation de caillots

38 Notions générales sur le traitement AVK Posologie prescrite? Pour les AVK: La juste dose dépend de nombreux facteurs: La pathologie traitée La fonction rénale du patient La surveillance biologique par l INR Les médicaments co-administrés L alimentation +/- riche en vitamine K Les maladies intercurrentes Action anticoagulante des AVK ou

39 Notions générales sur le traitement AVK A quelle heure prendre le médicament? Tous les jours à la même heure le plus souvent en une seule fois Une prise le soir de l AVK permet d obtenir le résultat de l INR le lendemain dans la journée et de modifier la posologie le soir même si nécessaire.

40 Notions générales sur le traitement AVK Cependant l heure idéale de la prise est celle théorique où le patient est le plus sûr de ne pas oublier son traitement. Jamais de changement de dose ou de moment de prise sans avis médical

41 Notions générales sur le traitement AVK Que faire en cas d oubli de son AVK? En cas d OUBLI du Médicament Inférieur à 8 heures Supérieur à 8 heures PRENDRE la dose oubliée S ABSTENIR et prendre la dose suivante à l heure habituelle

42 Notions générales sur le traitement AVK Importance du carnet de suivi du patient? Dans le carnet de suivi, il faut noter: Tout oubli Tout décalage de dose La posologie à la date de l INR Tout changement de posologie prescrit par le médecin

43 Notions générales sur le traitement AVK Prendre le carnet de suivi du traitement: Pour les entretiens pharmaceutiques AVK A chaque renouvellement d ordonnance

44 Notions générales sur le traitement AVK Le carnet d information et de suivi du traitement par AVK Support d explications complémentaires Il doit être remis au patient pendant l entretien Le patient doit le rapporter à chaque visite à l officine Il faut expliquer au patient comment le remplir Il faut attirer l attention du patient sur la carte «Je prends un traitement anticoagulant par AVK» à détacher du carnet et à porter sur soi.

45 Notions générales sur le traitement AVK En cas de déplacement ou voyage: Prendre une ordonnance Prendre une quantité suffisante du traitement Tenir compte du décalage horaire

46 Surveillance biologique Qu est-ce que l INR? International Normalized Ratio

47 Surveillance biologique Qu est-ce que l INR? Indicateur de la coagulation sanguine Risque Thrombotique 2 3 Risque Hémorragique INR < 2 INR > 3 Sang trop coagulé Sang trop fluide Dose insuffisante d AVK Dose trop élevée d AVK Cible = 2,5 Antidote = Vitamine K

48 Surveillance biologique Dans certains cas, l INR cible doit être plus élevé, compris entre 3 et 4,5 pour que le traitement soit efficace Dans tous les cas, un INR> 4,5 est associé à un risque hémorragique accru

49 Surveillance biologique Valeurs des INR cibles selon les indications INR cible TVP, embolie pulmonaire 2-3 Fibrillation auriculaire avec facteurs de risque thromboembolique Infarctus du myocarde compliqué d un thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère ou dyskinésie emboligène Valvulopathie mitrale 3 4,5 Prothèse valvulaire mécanique * 2,5 4,5 * *L INR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).

50 Surveillance biologique Le patient connaît-il la valeur de son INR cible? Pour le patient: L INR cible est la valeur recherchée pour obtenir un traitement efficace. C est l INR à atteindre et stabiliser. Il varie avec la pathologie. L INR mesuré doit être dans une zone thérapeutique dans laquelle est compris l INR cible. zone thérapeutique entre 2 et 3, INR cible 2,5 En dehors de la zone thérapeutique risque thrombotique ou hémorragique

51 Le patient connaît-il le calendrier de mesures de l INR? Même laboratoire? Même laboratoire Il n'est pas nécessaire d'être à jeûn pour faire ces prises de sang. Contrôle fréquent en début de traitement pour atteindre l INR «cible» à plusieurs reprises Surveillance biologique Par la suite, contrôles réguliers au moins 1 fois/mois Certains médicaments et certaines pathologies modifiant l effet des AVK nécessitent des contrôles supplémentaires.

52 Surveillance biologique Pour votre patient: Bien connaître le calendrier précis de dosage de l INR Faire les dosages dans le même laboratoire et au même moment/prise de l AVK Avant le traitement, INR de contrôle 1 er contrôle après la 3 ème prise d AVK 2 ème contrôle 3 à 6 jours après 1 à 2 fois/semaine jusqu à stabilisation 1 fois/mois Si changement de dose, l INR est mesuré 3 jours après, puis 1 à 2 fois/sem jusqu à stabilisation puis 1 fois/mois

53 Surveillance biologique Le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang pour le dosage de l INR le matin? En faisant le dosage le matin, si l INR n est pas en zone thérapeutique, la dose pourra être adaptée le soir même. Le patient reporte les résultats de l INR dans le carnet de suivi avec la dose de médicament prise au moment de l examen.

54 Surveillance biologique Le patient sait-il à quelle fréquence il doit réaliser le contrôle de l INR? Le patient doit suivre le calendrier précis de dosage de l INR donné par le médecin La régularité des contrôles de l INR par le patient conditionne une efficacité optimale du traitement

55 Surveillance biologique Un relais par Anticoagulant Oral Direct (AOD) peut être envisagé en cas de difficultés majeures à maintenir l INR dans la zone thérapeutique

56 Surveillance de l apparition des signes évocateurs d une dose trop élevée Le patient connaît-il les signes évocateurs d un surdosage et la conduite à tenir? Banals Graves Trompeurs Saignements des gencives, du nez, hématomes, règles abondantes, Médecin / Pharmacien Traces de sang dans les urines, les selles, les crachats, les vomissements Médecin / SAMU Fatigue, essoufflement, pâleur, mal de tête résistant, Possible Hémorragie NON extériorisée. Médecin / SAMU

57 Surveillance de l apparition des signes évocateurs d une dose trop élevée Conduite à tenir: Dépend de la gravité de la blessure Contrôle de l hémorragie par des hémostatiques à usage externe efficaces Evaluation par un professionnel de santé Prise en charge hospitalière si hémorragie grave

58 Les autres médicaments Le patient prend-il d autres médicaments? Connaît-il les médicaments contre-indiqués avec son traitement? Prend-il d autres médicaments sans avis médical? Les médicaments susceptibles d interagir avec les AVK sont très nombreux

59 Les autres médicaments: Interactions L interaction médicamenteuse peut: Augmenter le risque hémorragique En déplaçant l AVK des protéines plasmatiques Par diminution du métabolisme hépatique des AVK (CYP2C9) Augmenter le risque de thrombose Par augmentation du métabolisme hépatique des AVK En diminuant l absorption digestive de l AVK

60 Les autres médicaments: Interactions Les Contre Indications absolues Aspirine AINS pyrazolés: Phénylbutazone Miconazole Millepertuis Majoration du risque hémorragique Hémorragies imprévisibles Inducteur enzymatique: Baisse d efficacité de l AVK

61 Les autres médicaments: Interactions Précautions d emploi Certains antifongiques (itraconazole, fluconazole, éconazole) ATB (certaines céphalosporines, macrolides (sauf spiramycine), sulfafurazol, sulfaméthizol) Antiparasitaires (proguanil) Antiarythmiques (amiodarone, dronédarone, propafénone) Hypolipémiants (fibrates, statines) Cytotoxiques Augmentation de l effet de l AVK Risque hémorragique augmenté Autres: a-tocophérol,androgènes cisapride, colchicine, danazol, disulfirame, h. thyroïdiennes, méthylprednisolone, orlistat, paracétamol à fortes doses, pentoxyphilline, tamoxiphène, tibolone, tramadol

62 Les autres médicaments: Interactions Précautions d emploi Glucocorticoïdes Augmentation de l effet de l AVK et du risque hémorragique HBPM et apparentés Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Augmentation du risque hémorragique Augmentation du risque hémorragique

63 Les autres médicaments: Interactions Précautions d emploi Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques: carbamazépine, phénytoïne, fosphénytoïne, phénobarbital, primidone Anti-infectieux: rifampicine, éfavirenz, névirapine, griséofulvine, inhibiteurs de protéases du VIH boostés par ritonavir Immunodépresseurs: mercaptopurine, azathioprine Diminution de l effet de l AVK par augmentation de son métabolisme hépatique Risque thrombotique augmenté

64 Les autres médicaments: Interactions Lors de la mise en place d un autre traitement, effectuer un contrôle de l INR 3 à 4 jours après chaque modification Risque particulier de confusion avec d autres comprimés Conserver les comprimés dans leur emballage d origine

65 Les autres médicaments: Interactions Tout ajout ou suppression d un médicament doit faire contrôler l INR après la modification AUTOMEDICATION INTERDITE Importance du DP

66 La vie quotidienne Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne Sous traitement AVK, le saignement sera toujours plus abondant quel que soit le traumatisme Eviter: Les activités physiques violentes Prudence pour le jardinage ou bricolage: il est recommandé de porter des gants, des manches longues, des bottes Certains actes chirurgicaux nécessitent l arrêt du traitement Les injections intramusculaires sont interdites

67 Alimentation et produits naturels Le patient connaît-il les règles en matières d alimentation et les principaux aliments riches en Vitamine K Abats Avocat Blette Brocolis Carottes Choux Choux de bruxelles Cresson Diminution de l INR Risque de thrombose Epinards Fenouil Foie Ginseng Gomme guar Laitue Millepertuis Tomate Diminution de l effet anticoagulant des AVK

68 Alimentation et produits naturels Ail Ananas Anis Camomille Echinacée Fenugrec Gingembre Augmentation de l INR Risque de saignement Ginkgo Huile de Bourrache Matricaire Oignon Passiflore Vitamine E Augmentation de l effet anticoagulant des AVK

69 Alimentation et produits naturels Pas de régime particulier Sauf si anticoagulation mal équilibrée

70 Vie quotidienne et alimentation Le patient sait-il qu il ne doit pas prendre certaines tisanes ou compléments alimentaires sans en parler à son médecin ou son pharmacien? Attention aux médecines complémentaires et alternatives - Compléments alimentaires - Ail - Soja - Ginseng.

71 Vie quotidienne et alimentation Alcool: A fortes doses: Augmente le risque hémorragique A faibles doses en chronique: Augmente le risque thrombotique Tabac: Le sevrage tabagique peut modifier les paramètres pharmacocinétiques des AVK Contrôle INR

72 Les professionnels de santé Quels professionnels de santé le patient rencontre-t-il? Leur présentet-il sa carte? Sait-il qu il doit tenir informé son médecin de toute intervention chirurgicale ou changement de situation (grossesse)? Signaler la prise d AVK à tous les professionnels de santé Certaines petites chirurgies à faible risque hémorragique peuvent être réalisées sur les patients sous AVK en zone thérapeutique. Les injections sous-cutanées sont possibles mais pas les intramusculaires Port permanent de la carte obligatoire!

73 Les professionnels de santé Grossesse: Chez les femmes en âge de procréer, une contraception est souhaitable lors de l utilisation d AVK. Eviter les AVK au profit de l héparine. L héparine s impose à partir de la 36 ème semaine d aménorrhée L allaitement est contre-indiqué durant le traitement

74 Conclusion Le patient a-t-il des questions?

75 Conclusion Le premier entretien est le plus long. Le deuxième permet de : S assurer que les messages sont bien passés Combler les lacunes du patient Vérifier la bonne tenue du carnet Un troisième entretien peut être utile Ne jamais négliger la traçabilité de l entretien et la tenue du dossier patient