Infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte : Recommandations 2014 de la SPILF

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1 Infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte : Recommandations 2014 de la SPILF G Martin-Blondel, P Delobel, B Marchou, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU de Toulouse Introduction Prenant en compte l évolution des résistances bactériennes aux antibiotiques, les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des infections urinaires (IU) communautaires ont été ré-actualisées en 2014 ( Les critères de choix des antibiotiques reposent d une part sur leur efficacité et leur tolérance, et d autre part sur leur effet collatéral sur le microbiote intestinal. Les candiduries, les urétrites, les infections de vessie neurologique, les cystites récidivantes à risque de complications, les prostatites chroniques et les IU liées aux soins sont exclues du champ de ces recommandations. Nous reprenons ici de manière synthétique les principaux points de ces recommandations. Terminologie Les recommandations clarifient la terminologie utilisée pour désigner les différentes situations cliniques rencontrées avec 3 entités principales : 1- Les IU «simples» survenant chez des patients sans facteur de risque de complication 2- Les IU «à risque de complication» chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l infection plus grave et le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complication sont : toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) le sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes = «IU masculines» la grossesse le sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité de Fried (perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite) ou patient de plus de 75 ans. Il est rappelé que dans cette population la colonisation urinaire est très fréquente, devant rendre prudente l interprétation d un ECBU positif, le risque étant de traiter à tort une colonisation urinaire devant un sepsis d une autre origine l immunodépression grave (immuno-modulateurs, cirrhose, transplantation). Le diabète, même insulino-requérant, n est plus considéré comme un facteur de risque de complication l insuffisance rénale chronique sévère (clairance créatinine < 30 ml/min) 3 Les IU «graves» : Les 2 entités précédentes pouvant être associées ou non à des signes de gravité clinique («urosepsis»). L'indication d un drainage chirurgical ou interventionnel est également un signe de gravité, car le sepsis peut s aggraver en péri-opératoire.

2 Les cystites récidivantes sont définies par au moins 4 épisodes durant une période de 12 mois consécutifs. La colonisation urinaire, ou bactériurie asymptomatique, est définie par la présence d un micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. La leucocyturie n intervient pas dans la définition. Les deux situations où un dépistage et un traitement sont indiqués sont avant une procédure urologique invasive programmée et lors de la grossesse à partir du 4ème mois. Il est recommandé de ne pas dépister ni traiter les colonisations urinaires chez la femme en dehors de la grossesse et chez l homme. Facteurs de risque d IU par des entérobactéries productrices de betalactamase de spectre étendu (EBLSE) Les recommandations rappellent l augmentation de la résistance bactérienne à certains antibiotiques couramment utilisés dans les IU communautaires, en France et en Europe, et soulignent l importance cruciale d une politique de bon usage des antibiotiques. Les recommandations insistent sur les situations nécessitant de prendre en compte dans le choix de l antibiothérapie probabiliste le risque d IU par une EBLSE. Les facteurs de risque retenus sont : une colonisation urinaire ou une IU à EBLSE dans les 6 mois précédents une antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents un voyage récent en zone d'endémie d'eblse une hospitalisation dans les 3 mois précédents vie en établissement de long-séjour Les recommandations détaillent en cas d IU à EBLSE documentées les alternatives thérapeutiques visant à épargner les carbapénèmes. Antibiothérapie probabiliste et adaptée selon les situations (Tableau 1) La maîtrise de l utilisation d antibiotiques est un problème crucial de santé publique qui concerne tous les prescripteurs (

3 Tableau 1 Paraclinique Traitement Surveillance Cystite aiguë simple BU Pas d ECBU 1. Fosfomycine-Trometamol 3g DU 2. Pivmecillinam 400 mg *2/j 5 jours 3. Nitrofurantoïne 100mg*3/j 5 jours (ou Ofloxacine ou ciprofloxacine en DU, à épargner) Cystite aiguë à risque de complication Cystite récidivante (>4/an) BU et ECBU 1. Si possible différé sur documentation, durée 7 jours 2. Sinon: Nitrofurantoïne, cefixime ou FQ ECBU lors des 1 ères récidives, ou si ATBprophylaxie en cours +/- explorations si FDR de complications Idem cystite + Mesures hygiénodiététiques, canneberge,oestrogènes +/- ATBprophylaxie si 1/mois: TMP-SMX adulte 1/j ou Fosfomycine-Trometamol 3g 1/semaine (Nitrofurantoïne = Contre-Indiquée) ECBU si signes cliniques > 3 jours ou rechute dans les 2 semaines Pyélonéphrite aiguë simple sans signe de gravité Très faible risque d EBLSE BU et ECBU Echographie non recommandée si 1 er épisode non hyper-algique Habituellement ambulatoire 1. FQ si pas de prise dans les 6 mois > C3G injectables, 2. Alternative : Aminosides en DUJ ou Aztreonam 2 g * 3/j Puis relais adapté ATBg pour 10 à 14 jours (sauf C3G, FQ et aminosides : 7 jours)

4 Pyélonéphrite aiguë, avec risque de complication, sans signe de gravité Résistances FQ> 10% BU, ECBU, urée, créatininémie, CRP Uro-scanner ou échographie dans les 24 heures Peut être ambulatoire 1. C3G injectables > FQ si pas de prise dans les 6 mois, 2. Alternative : Aminosides en DUJ ou Aztreonam Puis relais adapté ATBg pour 10 à 14 jours (sauf Aminosides : 7 jours) Pyélonéphrite aiguë grave Pas de FQ!! BU, ECBU, urée, créatininémie, NFS, CRP, hémocultures Uro-scanner ou échographie en urgence Hospitalisation, +/- Drainage si obstacle 1.C3G injectable + amikacine 2. Carbapénème + amikacine si - sepsis grave ou nécessité d un drainage interventionnel ou chirurgical avec antécédent de colonisation ou d IU à EBLSE dans les 6 mois précédents - choc septique avec au moins un facteur de risque d IU à EBLSE 3. Aztréonam + amikacine en cas d allergie Puis relais adapté ATBg pour 10 à 14 jours (sauf abcès > 21 jours) Pas d ECBU systématique Si évolution défavorable: ECBU et uro-scanner «IU masculines» BU, ECBU Hémocultures si fièvre Echographie par voie sus-pubienne recommandée en urgence si douleur lombaire, rétention aiguë d urines ou contexte particulier (antécédent de Traitement urologique IU masculine fébrile, ou avec rétention aiguë d'urine, ou avec immunodépression grave sans signe de gravité = PNA à risque de complication IU masculine grave= PNA grave

5 lithiase ) IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni immunodépression grave : à différer autant que possible jusqu'au résultat de l ECBU, pour un traitement documenté d emblée Privilégier en traitement adapté à l ATBg : FQ, ou TMP-SMX pour 14 jours. Durée 21 jours si trouble urinaire du bas appareil, autres facteurs de risque de complication, traitement autre que FQ ou TMP-SMX. Abréviations : ATBg : Antibiogramme, ATBproph : Antibioprophylaxie, CI : Contre-indication, DU : Dose unique, DUJ : Dose unique journalière, EBLSE : Entérobactérie productrice de beta-lactamase de spectre étendu, FQ : Fluoroquinolones, TMP-SMX : Triméthoprime- Sulfamethoxazole

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