Simplifions les relations ville-hôpital un hôpital au service des professionnels de son territoire

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1 Simplifions les relations ville-hôpital un hôpital au service des professionnels de son territoire Isabelle Burkhard- Directrice générale Dr Laurence Luquel- Médecin-chef Michelle Clerget-Coordonnatrice parcours 1 er congrès-rencontres Fil Bleu 14 décembre

2 L hôpital Les Magnolias Etablissement de santé gériatrique privé non lucratif 320 lits et places Fondé par les Caisses de retraite AGIRC-ARRCO en 1974 et piloté par le groupe Humanis Spécialisé dans le «Bien vieillir» et les pathologies du grand âge (Alzheimer) Porteur d une filière gérontologique complète Parcours de santé et de vie de la personne âgée Trois valeurs ancrées et partagées Retour et maintien à domicile ou en EHPAD des personnes âgées Maintien de leur autonomie ou des capacités restantes Respect de leur dignité grâce au développement de la méthodologie de soins Gineste-Marescotti 2

3 Déclinée en 3 sous-filières Somatique Alzheimer - Géronto-psychiatrique Notre filière gériatrique et médico-sociale Notre offre de soins Un pôle ambulatoire (consultations, hôpital de jour médecine et SSR) personnes âgées/an 71 lits de médecine aigüe (dont 8 lits de soins palliatifs) Age moyen 87 ans - DMS de 10,8 j 106 lits de SSR (dont 20 lits UCC) Age moyen 84 ans - DMS de 31.6 j 60 lits de soins longue durée (dont 20 lits d UHR) Age moyen 87 ans - DMS de 2 ans et 7 mois Mais également : Un EHPAD (60 lits dont 10 lits d hébergement temporaire), un accueil de jour et un PASA Nos partenaires principaux Médecins traitants Accueil 24h/7j via n unique 53 EHPAD (conventions de continuité de soins) Services de soins et d aides à domicile Etablissements de santé Réseaux Appolline, Népale, Hippocampes, Résage 91 Etc. Nos outils de coordination N unique accueil 24h/7j 3 équipes mobiles externes 2 CLIC 1 MAIA Plateforme de répit aidants Programmes d éducation thérapeutique Téléassistance pour retour à domicile sécurisé Télémédecine Télésurveillance chutes à domicile/ehpad 3

4 Nos actions pour simplifier les relations ville-hôpital Assurer le dépistage précoce de la fragilité et garantir l accès aux évaluations médico-psycho-sociales Renforcer et fluidifier la filière de soins gériatriques Organiser les parcours de vie et de santé des personnes sur le territoire Nord Essonne, au sein d un dispositif structuré Mieux prendre en charge la maladie d Alzheimer ou maladies apparentées Favoriser le maintien à domicile et prévenir les hospitalisations évitables Améliorer l accès aux soins psychiatriques sur le lieu de vie 4

5 Assurer le dépistage précoce de la fragilité Un pôle ambulatoire pour les professionnels de ville Evaluation gériatrique globale pluri-professionnelle Mise en place d interventions de prévention dans le cadre d un plan personnalisé de santé Interventions «multi-domaines» de prévention Nutrition Lutte contre la sédentarité Réduction de la polymédication et optimisation thérapeutique Prise en charge de la dépression Repérage du risque de chutes Mise en place d aides sociales, adaptation de l environnement Mobilisation des liens sociaux Dépister les proches aidants susceptibles de développer des troubles liés au fardeau ressenti 5

6 Renforcer et fluidifier la filière de soins gériatriques Accès direct pour les médecins traitants aux hospitalisations en court séjour gériatrique Numéro de téléphone unique H24, 7/7 Limite le passage inapproprié au SAU Prévient la dépendance nosocomiale induite par une hospitalisation en milieu non gériatrique Une coordinatrice du parcours patient Gestion des lits : planification des entrées et des sorties En moyenne : 10 lits CSG disponibles/j Coordination d une plateforme opérationnelle de sortie Organisation de la sortie à 48 h de l admission en CSG en lien avec les professionnels de ville Des documents de sortie utiles à la continuité des soins remis le jour de la sortie du patient 6

7 Organiser le parcours de vie et de santé des personnes âgées sur le territoire Nord-Essonne Hôpital porteur de la MAIA Nord-Essonne Intégration des services d aide et de soins pour conduire tous les acteurs à co-construire leurs moyens d actions, leurs outils collaboratifs : Appuyer le repérage des personnes Assurer la réponse la plus adaptée aux besoins des personnes Simplifier et optimiser le parcours des personnes âgées en perte d autonomie Suivi intensif et au long cours des personnes en situation complexe par les gestionnaires de cas dédiés à la coordination des interventions des différents professionnels intervenant auprès d elles Evolution vers la mise en œuvre d une plateforme territoriale d appui : Diagnostic territorial partagé Espace de concertation (co-pilotage par le coordonnateur de la filière gériatrique et le pilote MAIA) Outils communs 7

8 Mieux prendre en charge la maladie d Alzheimer un parcours gradué pour répondre à toutes les étapes de la maladie Respect du choix de vie du malade et de sa famille Diagnostic précoce consultation mémoire labellisée Bilan diagnostic en Hôpital de jour Plan de soins centré sur la réhabilitation cognitive Hôpital de jour SSR Traiter les pathologies intercurrentes et comorbidités survenant aux stades modérés à sévères Unité de court séjour Alzheimer Evaluer et mise en œuvre des traitements non pharmacologiques pour les symptômes d hyperactivité Unité cognitivo-comportementale 8

9 Mieux prendre en charge la maladie d Alzheimer un parcours gradué pour répondre à toutes les étapes de la maladie Accompagnement du maintien à domicile basé sur une palette de solutions de répit : Accueil de jour Hébergement temporaire Plateforme de répit d aides aux aidants Programme d éducation thérapeutique des aidants confrontés à la maladie d Alzheimer Identification au sein du pôle médico-social d unités spécialisées Alzheimer Pôle d activités et de soins adaptés au sein de l EHPAD pour les stades légers à modérés Unité de vie protégée pour le risque d errance lié à une déambulation pathologique Unité d hébergement renforcée pour les troubles comportementaux productifs 9

10 Favoriser le maintien à domicile et prévenir les hospitalisations évitables Le retour à domicile sécurisé L équipe mobile gériatrique de liaison intervenant dans les EHPAD La télémédecine avec 6 EHPAD L expérimentation des IDE de nuit dans 3 EHPAD Le dispositif Vigifall de repérage précoce des chutes 10

11 La Télé-régulation depuis 2008 pour le retour à domicile sécurisé des PA (1 200 PA concernés en moyenne) à chaque sortie d hospitalisation Carte personnalisée, payée par l Hôpital pendant 45 jours Télétransmission du dossier patient hospitalisé (données médicales et médicosociales Plateforme H2AD accessible sur Internet 24/24, 7j/7 Lorsque la plateforme n a pas été appelée pendant 48 h par le patient, l IDE l appelle chez lui pour vérifier que tout se passe bien. D2P Dossier Patient Participatif Médecin régulateur qui écoute, aide, conseille, oriente, à partir du D2P, comportant toutes les informations essentielles (antécédents, compte-rendu d hospitalisation, traitements suivis..) 11

12 Quelles valeurs ajoutées? 54% d inclusions au dispositif à l issue de l hospitalisation En moyenne 30 appels par mois à la plateforme Comment inclure les médecins traitants au dispositif? Manque de visibilité du service médical rendu 12

13 L équipe mobile gériatrique de liaison-ehpad Intervient dans les 54 EHPAD ayant signé une convention de soins avec l hôpital 3 missions principales : Accompagner l entrée en institution à l issue d une hospitalisation en SSR Eviter les hospitalisations non programmées Gestion des cas complexes et des décisions difficiles en situation écologique 13

14 TÉLÉMÉDECINE EN ESSONNE TMG 91 (2012) Plateforme de régulation Hébergement des serveurs Agenda et Dossier patient temporaire Agréé Hébergeur Données de Santé Hôpital gériatrique les Magnolias Centre Hospitalier Sud Francilien - La Gentilhommière (Boussy St-Antoine) - Notre Dame d Espérance (Milly-La-Forêt) - Les Tisserins (Evry) - Le Centenaire (Pussay) - La résidence de l Orge (St-Germain-lès-Arpajon) - EHPAD public de Morangis

15 Les objectifs attendus de la TLM en EHPAD - La qualité des soins - amélioration du temps d accès aux soins de spécialité ou à une expertise au sein des EHPAD - réduction des pertes de chance par défaut de soins - La qualité de vie des résidents - diminution des déplacements pour les avis spécialisés - évitabilité des hospitalisations inadéquates et du recours inapproprié aux SAU - Les compétences des professionnels de santé - diffusion de la culture et des pratiques gériatriques 15

16 Quel retour d expérience à 2 ans d exercice? Impact positif de la permanence de soins pour les soignants 140 actes réalisés avec 3 indications princeps: Aide à l élaboration du projet de vie et de soins Polymédication et rationalisation de l ordonnance Gérontopsychiatrie Changement de pratique pour les médecins traitants et les médecins coordonnateurs Adhésion enthousiaste des résidents à cette nouvelle pratique médicale Etude médico-économique en cours 16

17 L expérimentation ARS IDE de nuit dans les EHPAD IDE «mobile» de nuit, mutualisé entre 3 EHPAD géographiquement proches Intervention dans le cadre de soins programmés ou à la demande des aides-soignantes Objectifs de l expérimentation Améliorer l orientation des résidents aux horaires nocturnes: Mieux déceler les situations à risque, Formaliser le recours au SAMU centre 15, le cas échéant Identifier les admissions en urgence évitables dans le cadre de procédures préétablies Améliorer la prise en charge des retours d hospitalisation Améliorer la continuité de soins en EHPAD, en sécurisant les équipes Améliorer la formation des personnels de nuit en EHPAD 17

18 Le détecteur de chute domotisé: Vigi Fall Expérimenté à domicile Biocapteur porté en permanence au niveau du thorax et maintenu par un patch adhésif Détermine les situations de chute et la localisation de la personne par l intermédiaire du détecteur de mouvement Envoie une alerte pour une intervention immédiate: Prévient les complications induites par la station au sol prolongée Améliore le recours aux urgences Sécurise la vie à domicile 18

19 Améliorer les soins psychiatriques : L EMGP En partenariat avec l EPS Barthélémy Durand Sur les secteurs G03 à G09 (ne couvre pas l intégralité du territoire Nord Essonne) 3 objectifs : Dispenser en urgence différée son expertise multidisciplinaire Evaluer les affections psychiatriques des plus de 65 ans Garantir l accessibilité, la cohérence et la continuité des soins 19

20 Les missions de l EMGP Aide au maintien sur le lieu de vie Former et informer les professionnels de terrain à la gérontopsychiatrie Soutenir le médecin traitant et les intervenants à domicile dans : La complexité des troubles du comportement L évaluation du risque suicidaire La suspicion de maltraitance Accompagner, contenir les situations de crise Soutenir les aidants et favoriser la cohésion familiale Améliorer et fluidifier le parcours de soins Eviter l hospitalisation en privilégiant les alternatives Préparer les hospitalisation en anticipant le mode de sortie 20

21 CONCLUSION Une offre de soins se voulant adaptée aux besoins des professionnels du territoire pour Anticiper les points de rupture aux zones de transition du parcours de la personne âgé Partager des savoir-faire sur l approche somatique, psychique, sociale et environnementale Rendre l hôpital, acteur de l accompagnement du maintien à domicile des personnes âgées vulnérables 21