Le Réveil postanesthésique

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1 Le Réveil postanesthésique Décret n du 5 décembre 1994 Aspects réglementaires Les différents phases du réveil Les effets résiduels de l anesthésie Prise en charge du patient en SSPI Les complications du réveil Critères de sortie de la SSPI Spécificités de l ambulatoire F. Sztark, Février 2011 Sztark F. DESAR De la surveillance continue post-interventionnelle La surveillance continue post-interventionnelle a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie. Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. Sztark F. DESAR Décret n du 5 décembre 1994 Les différentes phases du réveil La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé : a) L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide. b) Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène. c) La surveillance périodique de la pression artérielle. d) Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient. La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée : D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l'état d'un patient. D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement. Les personnels exerçant dans cette salle doivent pourvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation. Sztark F. DESAR Réveil immédiat Récupération de la conscience et des réflexes vitaux Évaluation par des scores (Aldrete) Sortie de SSPI Réveil intermédiaire Récupération psychomotrice (coordination sensorimotrice, station debout, marche ) Tests psychomoteurs Retour au domicile Réveil complet Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention, raisonnement, planification ) Vie de relation autonome, prise de décision, conduite automobile Évaluation par des tests cognitifs Sztark F. DESAR

2 Effets résiduels des anesthésiques Élimination des anesthésiques intraveineux Dose Concentration Effet Pharmacocinétique Pharmacodynamie Ceq Propofol (µg/ml) 3 2,5 2 C. plasmatique propofol (ug/ml) Propofol Temps (min) Sztark F. DESAR ,5 Ceq /2 1/2 vie contextuelle 1 0, Temps (min) Concentration pour : Reprise de la respiration Extubation Reprise de la conscience Sztark F. DESAR Demi-vie contextuelle Effets résiduels des anesthésiques Temps de demi-décroissance (min) fentanyl alfentanil sufentanil rémifentanil Durée d administration (min) Hugues et al. Anesthesiology Bailey JM. Anesth Analg Sztark F. DESAR Effets neurologiques sédation Echelle de sédation 0 : éveillé 1 : somnolent par intermittence 2 : éveillable par des stimulations verbales 3 : éveillable par des stimulations tactiles 4 : comateux Effets respiratoires voir complications Effets circulatoires hypotension +++ Sztark F. DESAR

3 Durée d action des agents anesthésiques Curares et réveil Nombre d injection ou durée de perfusion Propriétés pharmacocinétiques des agents Agents à élimination rapide Propofol Desflurane, sévoflurane Rémifentanil, alfentanil Succinylcholine Agents à élimination intermédiaire Isoflurane Sufentanil Curares N.D. sauf pancuronium Agents à élimination longue Fentanyl (en perfusion) Pancuronium Thiopental, midazolam (en perfusion) Sztark F. DESAR Objectif : décurarisation complète 2 situations : curarisation prolongée curarisation résiduelle Curarisation prolongée absence de récupération, même partielle, de la force musculaire en rapport avec une durée anormalement longue de l action d'un curare Variabilité interindividuelle de la réponse aux myorelaxants Anomalies métaboliques : insuffisance rénale et hépatique Anomalie enzymatique (déficit en pseudocholinestérase et mivacurium) Autres causes (hypothermie, halogénés,...) Sztark F. DESAR Curares et réveil Curarisation résiduelle Curarisation résiduelle Absence de restauration complète de la force musculaire de certains groupes de muscles après administration d'un curare Fréquente (surtout avec pancuronium) Dangereuse (12/25 décès secondaires à une dépression respiratoire postopératoire dans l enquête INSERM) Obstruction des VAS (chute de la langue) Inhalation bronchique Diminution de la force inspiratoire et expiratoire maximale (volume courant peut être inchangé) 37 Debaene et al. Anesthesiology 2003 Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

4 Monitorage de la curarisation en SSPI Curarisation résiduelle Tests cliniques Lever de tête > 5s Tirer la langue Tests insuffisants Debaene et al. Anesthesiology 2003 Décret n : «Les personnels travaillant dans cette salle (SSPI) doivent pouvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation» Monitorage de la curarisation TOF à l'adducteur du pouce, avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse : 4 réponses identiques (insuffisant ) DBS : 2 réponses identiques Mesure du rapport T4/T1 (> 0,9) Ex : Levé de tête 8 s 4 réponses identiques TOF DBS T4/T1 (= 0,6) Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR Décurarisation Recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée Attendre d obtenir 4 réponses au TOF Néostigmine 40 µg.kg -1 (20 si T4/T1>0,4) + atropine 15 µg.kg -1 Prise en charge du patient en SSPI Néostigmine (Prostigmine ) : amp 1 ml à 0,5 mg 5 amp = 2,5 mg Atropine : amp 0,25, 0,5 ou 1 mg Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

5 Prise en charge du patient en SSPI Complications respiratoires lors de l extubation Compte rendu : Protocole anesthésique Type de chirurgie Complications éventuelles Prescriptions postopératoires Effets résiduels des agents Suivi chirurgical (drain ) Oxygénothérapie Constantes vitales FC, PA, SpO 2, FR, Vt Température Prise en charge des VA Reprise RS Extubation Prise en charge de la douleur Sortie de la SSPI Sztark F. DESAR La dépression respiratoire par obstruction des VAS et l inhalation bronchique sont les plus fréquentes Les causes de l inhalation : par altération des mécanismes de protection trachéale Les causes de l obstruction : agents de l anesthésie, morphiniques post op., poussées HTA, douleur, hypercapnie Les signes cliniques de l obstruction : ronflement, tirage, respiration paradoxale, apnée ( SFAR, 1998) Sztark F. DESAR Obstruction des Voies Aériennes Supérieures Autres causes - Le laryngospasme Réflexe protecteur secondaire à une irritation directe des cordes vocales. Il nécessite un traitement spécifique - Les oedèmes pharyngo-laryngés * Par traumatisme de l'intubation surtout si elle a été difficile * Par traumatisme chirurgical : chirurgie endobuccale ou laryngée * Par gène au drainage veineux ou lymphatique - Chirurgie du cou - Hyperflexion de la tête en position assise - Hématome du cou - Sonde d'intubation de grand diamètre * Par allergie ou œdème angioneurotique - Paralysie et dysfonction des cordes vocales * Par traumatisme chirurgical des récurrents * Par compression du ballonnet * Par adduction paradoxale à l'inspiration Sztark F. DESAR Complications respiratoires associées à l intubation ou à l extubation trachéale N=1005 Induction Extubation bloc Extubation SSPI Toux 1,5 % 6,6 % 3,1 % SpO 2 < 90 1,1 % 2,4 % 2,2 % Laryngospasme 0,4 % 1,7 % 0,8 % VMD 1,4 % - - ID 0,8 % - - Obstruction VAS - 1,9 % 3,8 % > 1 complication 4,6 % 12,5 % 9,5 % Asai et Col BJA 1998 Sztark F. DESAR

6 Facteurs Prédictifs de l'extubation à Risque Facteurs Prédictifs de l'extubation à Risque Les Circonstances Favorisantes Une ventilation au masque difficile Une laryngoscopie difficile Une intubation difficile Une intubation impossible Les incidents traumatiques constatés Sztark F. DESAR La Chirurgie ORL - Thyroïde - Biopsies laryngées - Chirurgie du cou La Chirurgie Maxillo-faciale - Blocage maxillaire La Chirurgie du rachis cervical Autres Facteurs - La durée de l'intubation - Le remplissage per opératoire - La position déclive - L obésité maladie - Les sondes d IT de gros diamètre Sztark F. DESAR Extubation difficile après une intubation difficile (prévue ou non) IMPERATIFS : oxygénation efficace en permanence et réintubation rapide METHODE : dépister sur la filière un obstacle (sous et sus- glottique), un collapsus inspiratoire (test de fuite) STRATEGIE : extubation = ultime étape minimiser le risque en tenant compte du niveau de conscience et de l état respiratoire du patient, l utilisation d un GEC Conduite Pratique Face à un échec d extubation, non prévu Situation à risque maximum : Une ré-intubation est plus difficile qu'au moment de l'induction Les algorithmes de maintien des voies aériennes, doivent être appliqués : l oxygénation du patient est la priorité (SFAR 2006) La laryngoscopie d évaluation fait le diagnostic de l obstruction La place du masque laryngé est limitée compte tenu de la fréquence des obstructions des voies aériennes Les techniques de ponction transtrachéale doivent permettre d'assurer l'oxygénation de secours Une fois l'oxygénation assurée, la ré-intubation peut être tentée En solution ultime, la trachéotomie chirurgicale sera réalisée sous couvert d'une oxygénation correcte Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

7 Critères d extubation Technique conventionnelle Critères Respiratoires respiration régulière pas de tirage volume courant > 6 ml.kg -1 fréquence respiratoire 12 à 25 c/min -1 pression inspiratoire négative < -20 à -30 cmh 2 O SpO 2 >98 % en O 2 pur Patient réveillé Levée du bloc neuromusculaire T4/T1 = 1 Oxygénation en 100 % pendant quelques minutes Aspirations bucco-pharyngées et bronchiques La manœuvre se déroule en trois temps 2 à 3 larges inspirations dégonflage du ballonnet retrait de la sonde en fin d inspiration (prévention du laryngospasme par élévation du seuil réflexe d adduction des cordes vocales +++) Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR Le test de fuite Stratégie Préventive : corticothérapie? Il permet le dépistage d'un œdème de la région glottique Il consiste à faire respirer le patient sonde trachéale bouchée et ballonnet dégonflé : positif si la respiration est possible négatif, prudence : réaliser une laryngoscopie directe (voire une fibroscopie) d'évaluation et utiliser un guide échangeur Il est très sensible (peu de Faux Négatifs) mais peu spécifique (possibles Faux Positifs) - revue systématique de 251 études, seulement 7 incluses (3 adultes, 2 en néonatologie, 3 en pédiatrie) - dexaméthasone IV dose unique la plus utilisée - en néonatologie: taux réintubation réduit seulement chez patients à haut risque et après multiples injections - en pédiatrie: stridor réduit, réintubation inchangée - adultes: taux de stridor et réintubation inchangé ( Cochrane review, 2, 2001) Corticoides pour l extubation en rea? Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

8 Stratégie préventive : Le Guide Echangeur Creux (GEC) Le Guide Echangeur Creux (GEC) Le principe est simple : Le GEC est un guide semi-rigide introduit dans la sonde d'intubation puis celle-ci est retirée Le GEC permet : d'oxygéner le patient de faciliter une éventuelle ré-intubation Raccord amovible Luer lock C est une technique potentiellement dangereuse (barotraumatisme) nécessitant un apprentissage et une surveillance Sztark F. DESAR GEC semi-rigide Cook Sztark F. DESAR Synthèse : Conférence d experts SFAR 2006 Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des réintubations en postopératoire (grade C) En anesthésie les complications de l extubation sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une dysfonction respiratoire (grade D) L obstruction mécanique peut être liée à une cause anesthésique (hypotonie résiduelle ) ou à un obstacle sur les VAS ( œdème, laryngospasme..) (grade D) Le risque d obstruction peut être lié à l acte chirurgical (chirurgie céphalique) (grade D) Les situations à risque d échec doivent faire anticiper une stratégie d extubation pour limiter le risque de réintubation en urgence (grade E) L extubation à risque doit être réalisée en présence d un médecin senior (grade E) Les critères conventionnels d extubation doivent être respectés, particulièrement un réveil complet (grade E) L extubation ne peut être envisagée que lorsque la décurarisation est complète (contrôlée par le monitorage du train-de-quatre qui doit être >90%) (grade D) Le retrait de la sonde d intubation doit se faire en fin d inspiration en particulier chez l enfant (grade D) Le test de fuite avant l extubation n est pas justifié quand l intubation a été de courte durée, il n est pas prédictif d une extubation à risque (grade D) Un test de fuite positif associé à une situation d extubation à risque doit inciter à mettre en œuvre une stratégie préventive (grade D) La mise en place préventive d un guide échangeur creux ne peut se justifier que si l accès aux VAS est Prise en charge de la douleur postopératoire Importance d une prise en charge optimale de la douleur postopératoire dès la SSPI. Un des critères de sortie de SSPI Evaluation de la douleur Traitement spécifique (titration morphine ) rendue difficile par l acte opératoire (grade E) Sztark F. DESAR

9 Douleur postopératoire Analgésie par voie générale Voie IV dont PCA, Puis relais par voie orale Agents morphiniques - Morphine (titration puis PCA, ) - Tramadol Agents non-morphiniques - Paracétamol, -AINS - Néfopam Analgésie locorégionale Blocs centraux Rachianesthésie Péridurale Association opiacés-al Blocs périphériques Anesthésiques locaux (bupivacaine, ropivacaine ) Blocs simples Cathéters périphériques Infiltrations Complications du réveil Sztark F. DESAR Complications du réveil Réveil = période à haut risque Effets d'une récupération incomplète de l'anesthésie Conséquences de l'acte chirurgical Enquête INSERM anesthésies Décès ou comas liés à l anesthésie 1/8000(1/23000 chez le sujet ASA 1) 42% des accidents au cours du réveil (la moitié pendant la 1 ère heure) Sztark F. DESAR Enquête SFAR INSERM mortalité anesthésique 1999 En 1999, près de 8 millions d'actes d'anesthésie ont été effectués contre 3,6 millions en Le nombre de décès directement imputables à l'anesthésie en 1999 était de 53 (soit un pour ou 7 décès par million d'anesthésie). Celui des décès indirectement liés a été évalué à 366 (soit un cas pour anesthésies). La mortalité liée à l'anesthésie a diminué d'un facteur de l'ordre de 10 au cours des vingt dernières années. Sztark F. DESAR

10 Complications du réveil Complications fréquentes : NVPO (10%) Hypothermie, frissons Confusion, agitation Complications graves Respiratoires Cardiocirculatoires Complications neurologiques Complications rénales Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR Complications du réveil Les complications respiratoires du réveil Complications neurologiques Retard de réveil Effet prolongé des anesthésiques, surdosage, hypothermie Utilisation des antagonistes Coma : Postanoxie Métabolique Complications rénales Rétention urinaire (anesthésie rachidienne, prostate, chirurgie petit bassin) Insuffisance rénale aiguë post-opératoire Prévention : maintien de la volémie, éviction des produits néphrotoxiques les plus fréquentes : 50% environ des accidents postanesthésiques les plus graves : décès dans 30% des cas Dépression respiratoire (> 50%) Inhalation du contenu gastrique (25%) Obstruction des voies aériennes Chute de la langue en arrière Laryngospasme Œdème de la glotte Hématome compressif Hypoventilation alvéolaire Dépression respiratoire par les anesthésiques Curarisation résiduelle Hypoxèmie postopératoire Atélectasies Œdème pulmonaire (états de choc, remplissage massif ) Inhalation bronchique Embolie pulmonaire Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

11 Les complications respiratoires du réveil (2) Facteurs de risque de complications respiratoires Effets résiduels des anesthésiques : Dépression des centres nerveux respiratoires Atteinte du contrôle respiratoire de la réponse à l hypoxie (hypnotiques) de la réponse à l hypercapnie (morphiniques) Altération du contrôle des VAS et obstruction de la filière respiratoire Altération du réflexe de déglutition (BZD) Effets résiduels des curares : Obstruction des VAS Troubles de la déglutition du volume courant de la force inspiratoire et expiratoire max. Sztark F. DESAR Sujet âgé Modifications physiologiques (mécanique et contrôle respiratoire) Sensibilité plus grande aux effets résiduels des anesthésiques Sujet obèse, apnée du sommeil Risque obstructif CRF diminué chez l obèse IRC Effets de la chirurgie Chirurgie thoracique et abdominale Hypoxémie Encombrement bronchique Atélectasies Chirurgie cervicale : risque obstructif (hématome, œdème) Sztark F. DESAR Surveillance respiratoire Oxygénothérapie Systématique Surveillance clinique +++ Niveau de vigilance Mode ventilatoire Obstruction (ronflement, tirage) Fréquence respiratoire Volume courant Complications cardiovasculaires Hypovolémie, Hypotension artérielle Hémorragie Causes chirurgicales Troubles de la coagulation Hémostase et emplissage vasculaire Hypovolémie relative : Effet vasoplégiant résiduel des agents anesthésiques ou d une anesthésie rachidienne Effet vasodilatateur du réchauffement Vasoconstricteur (Ephedrine ) et remplissage Surveillance instrumentale Oxymétrie de pouls Capnographie Sztark F. DESAR Accidents cardiaques (ischémie, troubles du rythme ) Sztark F. DESAR

12 Complications cardiaques Surtout chez sujets ASA III ou IV Augmentation de la demande en O 2 au cours du réveil : frissons, douleur, tachycardie Hypertension artérielle Douleur, hypercapnie, hypoxie HTA préexistante Complications : infarctus, OAP, lâchage de sutures TTT : inhibiteur calcique (nicardipine), bêta-bloquants (esmolol), alpha1-bloquant (urapidil) Troubles du rythme Fréquents : tachycardie ou bradycardie sinusale Graves : ESV, arythmies ventriculaires graves ( hypokaliémie, hypoxie ) Ischémie myocardique Souvent cliniquement silencieuse Au cours des premiers jours (J2, J3 postop) Complications : infarctus, troubles du rythme, insuffisance cardiaque Prévention : normothermie, normoxie, stabilité tensionnelle Sztark F. DESAR Critères de sortie de la SSPI Sztark F. DESAR Critères de sortie de la SSPI Le score d Aldrete Les buts du séjour en SSPI sont-ils atteints? Score Signes cliniques Peut-on orienter le patient de manière sûre vers une unité de soins ou son domicile? Critères de sécurité Score d Aldrete Activité motrice 2 Mobilise ses 4 membres 1 Mobilise 2 membres 0 Aucun mouvement Respiration 2 Grands mouvements respiratoires + toux 1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée 0 Aucune activité respiratoire spontanée Circulation 2 PA systolique ± 20% valeur préop 1 PA systolique ± 20-50% valeur préop 0 PA systolique ± 50% valeur préop Conscience 2 Complètement réveillé 1 Réveillé à l appel de son nom 0 Aucun réveil à l appel Critères de confort Douleur NVPO Sztark F. DESAR Coloration Saturation en oxygène 2 Normal ou rose SpO2 > 92% en air ambiant 1 Coloration anormale O2 nécessaire pour maintenir SpO2>90 % 0 Cyanose franche SpO2 < 90 % sous O2 Sortie SSPI si score = 9 ou 10 Score d Aldrete modifié Sztark F. DESAR

13 Le score KB Un score à 0 est exigé pour la sortie SpO 2 après 10 min sans O 2 > 95% 0 < 95% 1 Douleur postopératoire EVA < 30 mm 0 EVA > 30 mm 1 Conscience Réveillé ou facilement réveillable 0 Endormi ou difficilement réveillable 1 Motricité des mb inférieurs Normale 0 Anormale ou limitée 1 pression artérielle < 20% 0 > 20% 1 Température > 36 C 0 < 36 C 1 NVPO Absents 0 Présents 1 Spécificités de l Ambulatoire fréquence cardiaque < 20% 0 > 20% 1 Respiration Normale, toux facile 0 Dyspnée, toux limitée 1 Frissons Absents 0 Présents 1 Saignement anormal Absent 0 Présent 1 Agitation Absente 0 Présente 1 Globe vésical Absent 0 Présent 1 Marbrures Absentes 0 Présentes 1 Morphine intrathécale Non 0 Oui 1 Sztark F. DESAR Anesthésie du patient ambulatoire Chirurgie ambulatoire : Journée type Mêmes impératifs de sécurité, de confort et d information que toute autre anesthésie Grande prévisibilité Sztark F. DESAR Proposée par le chirurgien (éventuellement à la demande du médecin traitant) Confirmation par l anesthésiste lors de la CPA Informations données au patient +++ Confirmation la veille par téléphone Arrivée 1 heure avant : visite préanesthésique Intervention SSPI puis secteur de repos critères de sortie Autorisation de la sortie, consignes pour les 24h, ordonnance d antalgique, RDV Chir Contact téléphonique le lendemain Sztark F. DESAR

14 Les différentes phases du réveil postanesthésique (Stewart) Bloc SSPI (phase I) Secteur de repos (phase II) Domicile Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif Critères de sortie de SSPI Critères de sortie du centre Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

15 Score PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) de Chung Facteurs retardant la sortie du patient après chirurgie ambulatoire Signes vitaux Les constantes vitales (fréquence cardiaque et pression artérielle) doivent être stables et en accord avec l âge du patient et l état préopératoire. - Variations < 20% par rapport au niveau préopératoire - Variations comprises entre 20 et 40% - Variations > 40% Déambulation Le patient doit être capable de marcher comme en préopératoire. - Démarche stable, sans étourdissement, ou comparable à l état préopératoire - Marche avec aide - Marche impossible Nausées et/ou vomissements Le patient ne doit avoir que des nausées ou vomissements minimes avant de sortir minimes : modérées : sévères (malgré un traitement) Douleurs Le patient ne doit pas être douloureux (ou faiblement) avant de sortir. Le niveau de douleur doit être acceptable par le patient ; la douleur doit être contrôlable par des analgésiques oraux Acceptabilité Oui Non Saignement chirurgical Le saignement postopératoire doit correspondre à celui attendu pour la procédure chirurgicale réalisée. minime (pas de réfection du pansement) modéré (une à deux réfections du pansement) sévère La sortie est autorisée pour un score 9 Curr Opin Anaesthesiol 1997; 10: Sztark F. DESAR Can J Anesth 2006 ; 53 : Sztark F. DESAR Gestion des complications postopératoires Incidence des symptômes observés après sortie du CA : 45% : douleur 17% / 8% : Nausées / Vomissements 18 à 42% : somnolence, fatigue, vertige 17% : Maux de tête Complications chirurgicales (70%) - Hématome, saignement,... Complications anesthésiques - NVPO, céphalées, somnolence, vertiges, rétention urinaire Sztark F. DESAR Sztark F. DESAR

16 Gestion des complications postopératoires Complications Solutions Précoces Graves Hospitalisation Bénignes Prolongation du séjour puis retour à domicile et suivi Tardives Graves Hospitalisation Bénignes Suivi téléphonique Suivi par le médecin traitant Consultation à l hôpital Sztark F. DESAR