LES AVORTEMENTS. 1/ AVT spontané : survient de lui même en dehors de toute entreprise locale ou général volontaire.

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1 N.I LES AVORTEMENTS I/ INTRODUCTION : Définition : expulsion du produit de conception avant la période de viabilité fœtale. notion de viabilité déterminée par : - critère chronologique : AG < 28SA ou < 6mois de grossesse - critère pondéral < 100g AG rarement précis - Ces critères comportent +rs limites P = 1000g p ê viable FIGO : Avortement : tte expulsion du produit de conception < 22 SA et dont le poids < 520g - Les AVT sont responsables d une morbidité et mortalité maternelles importantes par hémorragie et / ou infection différents types d avortements : 3 types principaux : 1/ AVT spontané : survient de lui même en dehors de toute entreprise locale ou général volontaire. 2/ AVT provoqué clandestin : interruption délibérée par la femme enceinte elle même ou une autre personnel non qualifiée. 3/ AVT préventif médical : ITG : pour préserver la vie et/ou la santé de la mère AVT eugénique : prévenir la naissance d un fœtus porteur d une tare génétique ou d une malformation léthale AVT social : la raison = convenance personnelle ou collective. particularités de chaque AVT : 1/ AVT spontané : problème d étiologie, quand il est répété. 2/ AVT provoqué : problème de complications. 3/ AVT médical : problème d indication +/- technique

2 II/ RAPPEL ANATOMIQUE + PHYSIOLOGIQUE : - Ovulation - Migration - Nidation :. Réceptivité de l endomètre. Qualité embryonnaire. Modification sécrétions hormonales (E P). Mécanismes inflammatoires (cytokines, ) - DVP de la grossesse :. Qualité embryonnaire. Corps jaune gestationnel. Qualité de la caduque. Espace du DVP (malformation ut, synéchie, ). Verrou cervico-isthmique III/ LES AVORTEMENTS SPONTANES : A/ Introduction : - Situation fréquente en gynéco : 1 grossesse/ 3 s interrompe (fréquence des AVT infracliniques). - On distingue :. AVS précoce : < 12SA. AVS tardif : > 12 SA, rattachés par leur symptomatologie et étiologies aux accouchements prématurés - La maladie abortive = répétition d au moins 3 AVS sans grossesse intercalaire menée à terme

3 B/ Epidémiologie : 1. Fréquence : des AVS infracliniques. Difficile à apprécier du fait des AVS non déclarés (à domicile). On estime que sur 100 grossesses : - 58 AVS infracliniques - 11 AVS cliniquement décelables - 31 grossesse menées > 28SA. Le risque de récidives : - 16% après 1 AVS - 25% après 2 AVS - 45% après 3 AVS 2. Facteurs de risque : - Age maternel : > 40ans : RR x 2 - Travail astreignant surtout nocturne - Tabac, Alcool - Contraception : Grossesse sur DIU - Traumatisme - Facteurs psychologiques C/ Diagnostic positif : 1. Menace d AVS a- Clinique : a1. CDD : (circonstances de découverte) - Femme qui se dit enceinte (Aménorrhée + signes sympathiques de grossesse) - Métrorragies - Douleurs pelviennes à type de C.U

4 a2. L interrogatoire : précise - Age Médx Gyn - ATCD et Chgx Obstét - L AG : DDR, CMT (courbe ménothermique), Echo précoce, hcg, MAF - Des signes sympathiques de grossesse - Episode infectieux récent : Urinaire, génital, - Conditions a3. Examen : apprécie : - Retentissement du saignement sur l EG : conj, pouls, TA - O - Abdomen : souple, indolore - Sp. (spéculum) : saignement venant de l endocol, (couleur,qtité) - TV. : état du col : court ou long, fermé ou perméable. HU // AG. Annexes libres b- Les examens complémentaires : b1. Echographie : Trans-abdominale ou trans- vaginale dans les grossesse jeunes (< 12SA) - Objective la GIU et précise son évolutivité et sa normalité. 4 situations : *GIU évolutive normale *GIU évolutive avec décollement marginal *GIU arrêtée, œuf clair *Grossesse molaire - Peut prfois m.e.e une étiologie éventuelle : Gros fibrome ut, utérus malformé, BCI (Canal cervical en endovaginal)

5 b2. BhCG : - Urinaire ou mieux plasmatique - Intérêt en cas de grossesse molaire (BhCG initial) : souvent très 2. AVT en cours : * SF : - Métrorragies plus abondantes - CU ++ (douleurs pelviennes régulières) * S physiques : - Sp. : visualise le saignement, /x le pôle inf de l œuf. - TV : col effacé, perméable, avec le produit de conception en cours d expulsion à travers le col. - Quand l AVS est complet tout rentre dans l ordre - Quand l AVS est incomplet c est la rétention 3. Rétention ovulaire : = Présence en intra utérin de restes placentaires et/ou membranaires ; 2 tableaux : * Tableau d hémorragie : - La femme ayant avorté chez elle, et consulte juste après, ramenant parfois le produit expulsé - Hémorragie persistante - Douleurs pelviennes - Examen : Utérus +/- ramolli. Col p ê perméable Compléter l avortement * Tableau d infection : - Délai +/- long après l épisode abortif - O - Métrorragies minimes ou pertes malodorantes - Col perméables et utérus mal involué dlrx Echo : confirme la rétention : image intra utérine hyperechogène

6 D/ Complications : 1. Hémorragie grave : Pouvant entraîner un état de choc 2. Infection : - Fièvre - Leucorrhées purulente Endométrite, pelvipéritonite, abcès, septicémie. - Pronostic vital, pronostic fonctionnel 3. Coagulopathie de consommation : - Accident redoutable II re à :. Rétention prolongée d un œuf mort Ou. Une hémorragie importante avec transfusion massive E/ Diagnostic différentiel :. Se pose avec les hémorragies du 1 er Trimestre : 1. Saignement d origine cervicale ou vaginale : * de cause : - Infectieuse - Traumatique - Néoplasique (Kc du col) - Polype cervical * Examen au sp. élimine cette éventualité 2. GEU (grossesse extra utérine). Examens clinique : UTN, MLU. Echo + BhCG. Voire cœlioscopie en cas de doute 3. AVT provoqué : Tout avortement fébrile est provoqué jusqu à preuve du contraire (voir plus loin) 4. Métrorragies fonctionnelles

7 F/ Diagnostic étiologique : 1. L enquête étiologique : - Menée différemment selon qu il s agit d 1AVS 1 er ou à répétition, - L interrogatoire :. ATCDF : maladies héréditaires, ATCD thromboemboliques. ATCD méd. : endocriniens, infectieux, irradiation.. ATCD chirurgicaux : chirurgie abdomino pelvienne. ATCD obstétricaux : gestité, parité, gsses ant (déroulement, terme, manœuvres, AVS Ant trt reçus). ATCD gynéco : cycle, vie génitale - Examen :. Morphotype, CS II res, pilosité. Galactorrhée. Taille, position et forme de l utérus. Etat du col : anatomie, déchirure, infection - Examens complémentaires : La liste est longue, mais ils seront choisis en fonction de l orientation clinique. CMT x 3cycles. Echo +++. HSG. HSS. Dosages hormonaux : LH, FSH, PRL, LSH, Androgènes. Biopsie cytohormonale de l endomètre. Bilan immunologique : ATIII, anti cardiolipine, anti DNA natif,.. Protéine C, protéine S. Bilan des HC. Caryotype du couple 2. Les étiologies : Dans 1cas/3 cause de l AVS est indéterminée - Les aberrations chromosomiques : 50% des AVS

8 a. Causes ovulaires : a1. Les aberrations chromosomiques :. + L AVS est précoce, + il est évocateur.. 4 mécanismes p ê cités : * Absence de disjonction des gamètes au moment de la méiose réductionnelle * Anomalie au moment de la fécondation : Trisomie ou Monosomie. - Rétention d un globule polaire Triploïdie - Fécondation d un ovule par 2 spz - Défaut de clivage de la 1 ère cellule fécondée tétraploïdie - Anomalie de structure : exp. translocation a2. Les malformations fœtales : Sans anomalies chromos a3. L infection ovulaire = amnio-fœtale Par voie ascendante ou hématogène P ê :. Bactérienne : Listériose syphilis.. Virale : herpès, Rub. Parasitaire : Toxo,. a4. Les grossesses multiples : - Surtout après stimulation ovarienne b. Les causes maternelles : b1. Les infections maternelles : - Par le biais de l hyperthermie (nocive pour le fœtus) - Par contamination de l œuf b2. Affections générales maternelles : - Diabète déséquilibre - Sd Vx rénaux. - Dysthyroïdies - Anémies sévères - Intoxications au Pb, Fluothane (B.O) (BO = Bloc opératoire)

9 b3. Insuffisance lutéale : - Hyper androgénie d origine ovarienne ou surrénalienne b4. Anomalies utérines : - Hypoplasie utérine AVS de + en + tardifs. - Malformations utérines : utérus bicorne, cloisonnée, unicorne - Synéchies : Accolement des 2 faces de la cavité utérine p ê post traumatique (curetages) ou post infectieuses tuberculose ou bactérienne (Dic / HSG) - Béance cervico isthmique = le verrou cervical devient incompétent p ê post traumatique (dilatation) ou congénitale. - Fibromyomes utérins : p 1 AVS : * Soit par leur volume important * ou par leur localisation sous muq. c. Les causes immunologiques : - La grossesse est une allogreffe chez la mère, elle risque d ê rejetée - 80% des AVS dits inexpliqués d. AVS iatrogènes : - Après biopsie trophoblastique ou amniocentèse G/ Prise en charge : But : * Maintenir la gsse quand elle est normale * Evacuer l utérus en cas de gsse anormale ou partiellement avortée * Traiter la cause quand elle est évidente * Faire une enquête étiologique en cas d AVS répétés 1. Moyens : a. Repos en position allongée

10 b. Traitement médicamenteux : b1. Les B mimétiques (salbutamol*) - Bloquent les C.U en se liant aux récepteurs B utérins - CI : cardiopathie, thyrotoxicose, +/- diabète - E II res : palpitations, Tachycardie, H+Glycémie, Angoisse b2. Progestérone naturelle (Utrogestan*) : effet sédatif sur le myomètre et tonique sur le sphincter interne col b3. Antispasmodiques musculotropes b4. AINS, antipg (Indométacine) b5. Autres trts :* Fer, Folates, Vit, * ATB : si infection * Sérum anti D si F Rh+ mari RH+ c. Evacuation utérine : - Curage digital - Aspiration à la canule - Curetage à la curette 3. Les indications : a. Menace d AVS ou décollement marginal du placenta / grossesse normale - Repos, myorelaxants - PNE Nat si grossesse jeune avec insuffisance lutéale - Tocolytiques > 18SA b. AVS en cours : - AVS complet + hémostase Abstention - AVS incomplet : * Col ouvert évacuation * Col fermé dilatation col puis évacuation c. AVT fébrile : - Traiter l infection - Différer l évacuation après imprégnation ATB sauf si hémorragie imp.!

11 d. Dans tous les cas : - Examen du produit d expulsion +/- anapath +/- examen bactério - Femme Rh-, mari Rh+ Anti D H/ Prévention : en cas de maladie abortive - Enquête étiologique orientée - Traiter la cause si possible - Conseil génétique si anomalie génétique (translocation). Chirurgie : myome, cloison, synéchie,. Cerclage ~13 SA : BCI. Corticoïdes : maladie auto-immune. Traitement anti infectieux. Equilibre des troubles métaboliques. PNE si insuffisance lutéale. Immuno-modulateurs : cause immunologique IV/ AVT PROVOQUE CLANDESTIN : Des moyens invraisemblables sont utilisés pour tenter d interrompre la grossesse : - Injection IU d eau chaude, eau savonneuse, ou de sondes vésicales - Mdts toxiques - Introduction de matériel traumatique, cp de permanganate de K+. A/ Clinique : Tableau d infection sévère : - Fièvre : DHA - frissons - Teint terreux * sp. Métrorragies +/- abondantes fétides. /x leucorrhées purulentes. Erosions ou lésions traumatiques du col, vagin *TV. Ut mou, douloureux à la mobilisation, mal involué. /x avec MLU ou rétro utérine douloureuse

12 Traumatiques B/ Complications : 2 ordres Infectieuses 1. Locales : - Hémorragie importante - Perforation utérine - Endométrite - Délabrement cervico vaginal - Infarcissement utérin 2. Régionales : - Pelvipéritonites, abcès tubo ovarien - Péritonite généralisée - Complications thromboemboliques 3. Générales : - Septicémie : à perfringens, BGN, Tétanos - Accidents neurologiques en fonction des produits ingérés (Convulsions, coma, troubles moteurs, troubles psychiques) C/ Prise en charge : En milieu de Réa si nécessaire En urgence +++ :. Mise en condition + traitement du choc. Evacuation différée (sauf hgie imp.!) 24 à 48h après Remplissage Drogues inotropes +. Ampi. ATB : Triple association Genta Métronidazole. Evacuation en fonction de l AG, état du col. Prévention de l IFM (Anti D) et SAT

13 D/Séquelles : - Salpingites chroniques, PID - Stérilité : tubaire ou ut/synéchie - AVT à répétition - BCI rupture ut. ) - Troubles psychiques : Culpabilité, dépression - Complications obstétricales ultérieures (GEU, PP, P Acreta, hgie de délivrance, V/ AVT THERAPEUTIQUE : A/ Indications : véritable problème 1. D ordre maternel - Maladies C-Vx graves, décompensées ou susceptibles de l être au cours de la grossesse - I.Rén chronique - Cirrhose - Pathologie néoplasique : Kc sein, col. 2. D ordre fœtal : - Primo-infections rubéolique, Toxo - ATCD de malformation fœtale avec caryotype de la grsse actuelle anormale - Tare génétique : patents porteurs transmission sous mode homozygote - Malformation fœtale létale (Anencéphalie, Agénésie rénale) ou très grave (Hydrocéphalie imp.!) B/ Techniques : 1. Moyens a. Médicaux : Prostaglandines. PGE2., PGF2., PGA. * Maturation cervicale * +/- Déclenchement du travail * CI : Asthme, Glaucome, Cardiopathie, thyrotoxicose, Allergie

14 RU 486 : * Action sur col + myomètre * ci : I ce surrénalienne, Corticothérapie au long court, Allergie Ocytocine : après maturation cervicale Injection intra amniotique de solutés hypertoniques mais risque de troubles H-E b. Chirurgicaux Générale - Sous anesthésie Locale Péridurale - Curetage à la curette Métallique - Dilatation cervicale Laminaires PG ou RU - Hystérotomie 2. Indications : fonction de l AG * < 12 SA : + simple, - traumatisante - Sous AG - Asepsie chgicale ++ - Dilatation - Evacuation - Vérification de la vacuité utérine et de l hémostase * > 12 SA : VB ou VH - Dilatation Evacuation +/- perf ocytocine - Soit PG (gel ou CP) - Injection intra amniotique - Mini césarienne > 17/18 SA ou Si CI ou échec des autres techniques C/ Complications 1. Immédiates : - Perforations ut hémorragie interne - Dilatation cervicale - Hémorragie

15 2. A court terme : infection A long terme Stérilité Lésions tubaires Synéchies utérines D/ Aspects médico-légaux : - L ITG p poser de sérieux problème juridique surtout en cas de complications - Au Maroc, l Avt thérapeutique, n est autorisé par la loi que si la vie et/ou la santé maternelle est m. en jeu VI PEC APRES AVT : A/ Soutien psychologique : - Information - Deuil le pathologique possible B/ Prévention de l Iso imm. Rh / Anti D C/ Blocage de la montée laiteuse : si AVT tardif D/ Contraception C.O : si curetage pilule à 50 d EE - DIU : si pas de CI - Stérilisation tubaire après délai de réflexion VII/ CONCLUSION : Les AVT constituent la 1 ère complication de la grossesse motif fréquente de consultation en urgence. Une P.E.C correcte et adaptée à la situation doit être entreprise, car ils peuvent m.e.jeu le pronostic vital de la femme ou son pronostic fonctionnel (fertilité). Les AVS à répétition nécessitent une enquête étiologique à fin de proposer un traitement de la cause constituant une prévention des récidives