R.C. Professionnelle Déclaration sinistre

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1 R.C. Professionnelle Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du (M.B ) agréée sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 04 et M.B ) fondée le statuts publiés au Moniteur Belge le AMMA ASSURANCES a.m. Page 1 of 6

2 1. Préliminaires 1.1. Déclaration d'accident Veuillez compléter intégralement la déclaration. TOUTES LES QUESTIONS DOIVENT RECEVOIR UNE REPONSE CLAIRE ET COMPLETE. Si la place manque, servez-vous d'une feuille séparée Composition du dossier Joignez à la déclaration tous les documents déjà en votre possession : mise en demeure, citation, notification, lettre de convocation Secret médical Joignez à la déclaration tous les documents qui peuvent revêtir un intérêt quelconque (dossier médical, rapport d'opération, rapport d'anesthésie, protocoles, examen préalable) dans la décision. En cas de problème, vous pouvez envoyer le dossier : A L'ATTENTION DU MEDECIN CONSEIL - SECRET MEDICAL, AMMA ASSURANCES, AVENUE DES ARTS 39 BTE 1, 1040 BRUXELLES Correspondance Veuillez nous transmettre immédiatement et sans y répondre vous-même toute correspondance que vous recevriez en relation avec cette déclaration d'accident Déclarations Veuillez nous demander notre accord préalable avant de faire des déclarations orales ou écrites dans le cadre de cette déclaration d'accident Protection de la vie privée La Loi du nous oblige à communiquer ce qui suit aux personnes à propos desquelles des données sont rassemblées pour être traitées : Les données rassemblées peuvent être enregistrées dans les fichiers suivants: répertoire général, relations commerciales, gestion des contrats, gestion et liquidation des sinistres, statistiques. Toute personne apportant la preuve de son identité a le droit, moyennant paiement préalable de la somme fixée par l'ar du , de consulter ses données, de faire corriger les données incorrectes ou de faire supprimer certaines informations. Pour exercer ce droit, la personne en question doit envoyer une demande datée et signée au service 'Fichiers' de AMMA ASSURANCES, le détenteur des fichiers. Il est également possible de consulter le registre de l'instance officielle suivant le règlement fixé. Il est indispensable que chaque question fasse l objet d une réponse objective et sincère et que cette déclaration soit transmise à AMMA ASSURANCES dans les trois jours. AMMA ASSURANCES a.m. Page 2 of 6

3 VEUILLEZ REMPLIR LE FORMULAIRE DE MANIERE LISIBLE ET EN LETTRES MAJUSCULES 2. Preneur d'assurance Pour les entreprises et associations, indiquer clairement la dénomination, la nature et la personne de contact. Numéro de contrat Numéro de sociétaire Nationalité Nom université Date fin d'études Profession et spécialité Numéro INAMI Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 Fax 3. Assuré A compléter seulement si différent du preneur d'assurance. Nationalité Nom université Date fin d'études Profession et spécialité Numéro INAMI Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 Fax 4. Partie adverse le patient Sexe Profession Nom/adresse /l'employeur Nombre d'enfant et âges Téléphone Fax AMMA ASSURANCES a.m. Page 3 of 6

4 5. Autres parties concernées Inscrivez ci-dessous les données de toutes les autres parties concernées, telles que les parents si le patient est mineur, les témoins, les autres responsables, etc. Au besoin, utilisez un document séparé. Profession Téléphone Téléfax Nom assureur Numéro de contrat 6. Le sinistre Code INAMI de l acte mise en cause par la partie adverse? Date des faits à l'origine des dommages? Heure? Quel jour avez-vous pour la première fois pris connaissance des faits? Dressez la liste chronologique complète des événements : Lieu du sinistre? Le cas échéant, identité de l'hôpital où le sinistre s'est produit (nom et adresse complète)? Nom de l'assureur de l'hôpital? Numéro de contrat? Etes-vous assuré par le contrat de l'hôpital? oui non Décrivez votre statut professionnel : D autres personnes sont-elles impliquées dans le sinistre? OUI non Si oui, lesquelles? AMMA ASSURANCES a.m. Page 4 of 6

5 7. La responsabilité Les dommages sont-ils imputables à une complication inhérente au traitement médical? oui Motivez votre point de vue : non Avez-vous commis une faute? oui non Motivez votre point de vue : Est-ce que AMMA ASSURANCES peut indemniser la partie adverse si AMMA ASSURANCES estime que votre responsabilité est engagée? oui non Motivez votre point de vue : 8. Les dommages Décrivez les dégâts matériels : Décrivez le traitement : Décrivez l'hospitalisation : Décrivez les dommages corporels provisoires : Décrivez les dommages corporels définitifs : Décrivez les dommages esthétiques : Les dommages ci-dessus sont-ils imputables à l'éventuelle faute? oui non 9. La situation antérieure Décrivez en détail la situation antérieure éventuelle avec l'invalidité du patient ou de la partie adverse : AMMA ASSURANCES a.m. Page 5 of 6

6 10. L'action en dédommagement Quand l'action en dédommagement a-t-elle été lancée? Par qui? Quelles sont les objections formulées? Avez-vous répondu à la mise en demeure? oui non Quand avez-vous été informé de l'accident? 11. Le procès-verbal A-t-on dressé procès-verbal? oui non Par qui? Référence du dossier pénal? Le dossier médical a-t-il fait l'objet d'une saisie? oui non Par qui avez-vous été interrogé (police, juge d'instruction, expert, autre)? Merci de nous adresser une copie de la feuille d audition. 12. Les autres compagnies d'assurance concernées Ce sinistre fait-il déjà partie d'une déclaration ou d'un dossier auprès d'une autre compagnie d'assurance? oui non Laquelle? 13. Renseignements et déclarations complémentaires Avez-vous connaissance d'autres informations pouvant revêtir une quelconque importance dans l'enquête et la gestion du sinistre? oui non 14. Dispositions finales Le preneur d'assurance et l'assuré déclarent que les informations fournies ci-dessus sont en tout point correctes et sincères. En signant la déclaration, ils en assument l'entière responsabilité, même si elles ont été inscrites sur le formulaire par un tiers. Ils déclarent ne rien taire qui puisse induire AMMA ASSURANCES en erreur. Ils notent que ces renseignements serviront de base à la gestion du sinistre et en feront partie intégrante; si des informations s'avèrent incomplètes ou incorrectes, le preneur d'assurance et l'assuré peuvent se voir déchus de leurs droits. Prière de faire précéder chaque signature des mots manuscrits «lu et approuvé». Fait à, le Signature du preneur d assurance. Signature de l assuré. Document à retourner à l adresse suivante : AMMA ASSURANCES A L ATTENTION DU MEDECIN CONSEIL Avenue des Arts 39 Bte 1 à 1040 BRUXELLES * * * AMMA ASSURANCES a.m. Page 6 of 6

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