BROCHURE INTERSAISON CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

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1 > DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS BROCHURE INTERSAISON CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle Vous avez exercé votre dernier emploi en qualité de salarié saisonnier dans une entreprise de la Branche HCR. A ce titre, vous avez bénéficié du régime obligatoire de frais de santé pendant votre période d activité. Vous avez également pu en bénéficier au titre de la portabilité de vos droits (maintien temporaire* des garanties santé et prévoyance pour les anciens salariés s de l allocation chômage). Entre deux saisons le dispositif HCR Santé vous permet de maintenir vos garanties en relais du régime collectif à l issue de l éventuelle portabilité de vos droits (12 mois maximum, période de portabilité incluse). Des garanties adaptées à vos besoins... MÉDECINE COURANTE HOSPITALISATION DENTAIRE OPTIQUE de 30 % à 300 % pour les consultations généralistes et les spécialistes conventionnés de 110 % à 450 % pour les frais (honoraires et frais de séjour) de 25 à 120 pour la chambre particulière de 200 % à 450 % pour les prothèses dentaires de 100 à 180 pour les montures de 126 à 300 par an pour les lentilles Si vous souhaitez maintenir vos garanties et celles des membres de votre famille ou souscrire des garanties différentes, vous avez la possibilité de le faire en remplissant le bulletin de souscription ci-joint. GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour la souscription, le remboursement des prestations et le prélèvement des cotisations. GPS ROMORANTIN CEDEX - tel gestion@gpam.fr - Les contrats «saisonnier» sont directement liés au régime professionnel dont vous avez bénéficié en qualité de salarié d une entreprise appliquant la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. Ils sont assurés par Klesia Mutuelle. KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n * Maintien temporaire des garanties prévoyance et frais de soins de santé au titre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008

2 POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS SOUSCRIRE UN CONTRAT DE MAINTIEN DE GARANTIES INTERSAISON? Vous pouvez souscrire un contrat de frais de santé Intersaison pour les personnes ci-dessous désignées en contrepartie d une (des) cotisation(s) supplémentaires(s) en fonction des contrats choisis : Vous-même, au titre du maintien de votre régime (avec possibilité de baisse ou d amélioration de vos garanties) ; Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : considérés par la sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d invalide civil. DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS, et au plus tôt au premier jour du mois suivant la fin du contrat de travail (ou période de portabilité). DURÉE DU CONTRAT Vous pouvez bénéficier de cette couverture à partir du 1er jour du mois civil suivant la fin de votre contrat de travail ou lors de la période de portabilité. Le contrat expire obligatoirement et sans préavis : au bout de 12 mois à compter du 1er jour du mois suivant la date de cessation du contrat de travail, au dernier jour du mois de la reprise d une activité salariée. Toutefois, en cas de reprise d activité au sein d une entreprise relevant de la branche HCR pour une durée inférieure à 1 mois civil complet, le contrat ne sera pas résilié avant l expiration du délai de 12 mois. Ce délai de 12 mois inclus, le cas échéant, la période de portabilité. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Le Contrat Intersaison cesse de plein droit et sans préavis au bout d une période de 12 mois à compter du premier jour du mois suivant la date de cessation du contrat de travail ou en cas de reprise d une activité salariée (à charge au saisonnier d informer GPS de sa reprise d activité). Toutefois, en cas de reprise d activité au sein d une entreprise relevant de la branche HCR pour une durée inférieure à 1 mois civil complet, le contrat ne sera pas résilié avant l expiration du délai de 12 mois. Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations (changement de situation de famille, nouvelle période de chômage total, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d entreprise directement ou par l intermédiaire du conjoint). La résiliation prend effet à la fin du mois qui suit la réception de la demande. NB : la portabilité est le maintien temporaire des garanties prévoyance et frais de soins de santé au titre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier Lors de la souscription au Contrat Individuel Intersaison, vous êtes libre de choisir des garanties différentes de celles dont vous avez bénéficié en tant qu actif (tous les ayants droit bénéficient de la même formule). En cas de souscription d une formule de garanties d un niveau identique ou inférieur à la couverture antérieure aucune carence ne sera appliquée. En revanche, la souscription à des garanties supérieures entraine l application d un délai de carence d un mois sur les postes optique et dentaire. Pour souscrire, retournez votre bulletin de souscription, votre RIB, et autres justificatifs à : GPS ROMORANTIN CEDEX Téléphone : gestion@gpam.fr Cette carence s applique également en cas de modification de contrat pour améliorer votre niveau de couverture ou la souscription pour un nouveau (conjoint/enfant). KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

3 Contrats Frais de Santé facultatifs individuels de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants TABLEAU DES GARANTIES NATURE DES FRAIS BASE CCN SURCO 1 SURCO 2 SURCO 3 SURCO 4 TICKET MODÉRATEUR HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 450% BRSS - Frais de séjour 110% BRSS 200% BRSS 400% BRSS 400% BRSS 400% BRSS - Forfait hospitalier 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels - Chambre particulière 25 par jour 35 par jour 50 par jour 80 par jour 120 par jour Non remboursable - Frais de lit accompagnant 15 par jour 20 par jour 30 par jour 50 par jour 80 par jour Non remboursable MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Actes de chirurgie, Actes 30% BRSS 50% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 300% BRSS techniques médicaux - Analyses médicales 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Radiologie 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Auxiliaires médicaux 40% BRSS 40% BRSS 40% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Prothèses autres que dentaires 65% BRSS 65% BRSS 65% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Petit appareillage 100% BRSS 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 300% BRSS - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie PHARMACIE - Frais pharmaceutiques 20 / consultation (limité à 80 / an) 20 / consultation (limité à 80 / an) 20 / consultation (limité à 80 / an) 25 / consultation (limité à 100 / an) 30 / consultation (limité à 120 / an) DENTAIRE - Soins dentaires 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 30% BRSS 100% BRSS - Inlays, Onlays 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS - Prothèses dentaires prises en charge par la SS 200% BRSS 250% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS 100% BRSS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur dent saine, à l exception des implants) 200% BRSS reconstituée sur la base 250% BRSS sur la base 300% BRSS sur la base 350% BRSS sur la base 450% BRSS sur la base Non remboursable - Orthodontie acceptée par la SS 166% BRSS 216% BRSS 266% BRSS 300% BRSS 450% BRSS 100% BRSS - Orthodontie non prise en charge 100% BRSS 150% BRSS sur la base 200% BRSS sur la base 300% BRSS sur la base 400% BRSS sur la base Non remboursable par la SS (assuré de moins de 25 ans) reconstituée sur la base - Implantologie - forfait par implant Non remboursable Non remboursable Non remboursable 500 (2 / an et par 700 (2 / an et par Non remboursable ) ) OPTIQUE - Verres (par verre) + en fonction de la correction du verre : 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 4% PMSS Unifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) - de 0 à 4 : + 1,75% PMSS - de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS - de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS - à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS - de 0 à 4 : + 4,40% PMSS - de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS - de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS - à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS 3% PMSS pour l appareillage optique par an et par (verres, monture, lentilles correctrices) - Monture 100 tous les 2 ans / - Lentilles correctrices prises en 126 / an / charge par la SS (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises 126 / an / en charge par la SS (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la SS, y compris transport et hébergement MATERNITE - Allocation de naissance ou adoption - Chambre particulière (8 jours maximum) AUTRES REMBOURSEMENTS 140 tous les 2 ans / 140 / an / 140 / an / 160 tous les 2 ans / 190 / an / 190 / an / 160 tous les 2 ans / 250 / an /. 250 / an /. 130% du ticket 180 tous les 2 ans / 300 / an / 300 / an / 230% du ticket Non remboursable 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 10% PMSS / enfant 12% PMSS / enfant Non remboursable 1,5% PMSS / jour 1,5% PMSS / jour 2% PMSS / jour 2,5% PMSS / jour 3% PMSS / jour Non remboursable - Transport accepté 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS - Pilule et patch contraceptif non 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 1% PMSS / an / 3% PMSS / an / 4% PMSS / an / Non remboursable remboursés.. ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit 80 / an / 90 / an / 95 / an / 120 / an / 150 / an / Non remboursable sur la liste de la SS) - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale titre du poste dont ils BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale - PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit /01/ SS : Sécurité sociale Dans le cas où le niveau de prestations prévu s avérerait inférieur à l obligation minimale de couverture résultant du caractère responsable du contrat, la prestation effectivement versée sera augmentée à due concurrence. Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des s ci-dessus visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors allocation de naissance ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique.

4 Les cotisations sont intégralement à la charge du saisonnier en intersaison et prélevées sur son compte bancaire COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables pour l année 2013 Saisonnier en intersaison de la Branche HCR Base CCN 44,81 Base CCN +Surco 1 53,11 Base CCN +Surco 2 59,04 Base CCN +Surco 3 78,11 Base CCN +Surco 4 90,41 Base CCN 30,92 Base CCN +Surco 1 38,09 Base CCN +Surco 2 42,80 Base CCN +Surco 3 64,42 Base CCN +Surco 4 76,51 Ayants droit - de 62 ans 62 ans et + ticket 26,10 44,81 17,82 Base CCN 49,74 69,69 29,58 Base CCN +Surco 1 58,03 81,23 34,40 Base CCN +Surco 2 63,98 89,51 37,09 Base CCN +Surco 3 83,04 116,20 45,68 Base CCN +Surco 4 95,34 133,41 52,44 - de 62 ans 62 ans et + ticket 17,82 30,25 11,88 Base CCN 34,40 48,17 21,40 Base CCN +Surco 1 41,57 58,15 24,76 Base CCN +Surco 2 46,27 64,75 27,33 Base CCN +Surco 3 67,89 95,01 35,92 Base CCN +Surco 4 79,99 111,95 42,69 MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessus sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS (Gestion Prestation Service) SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant.! Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. OBTENEZ PLUS D INFORMATIONS auprès de GPS et sur les sites dédiés KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

5 PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS: Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller et sur les sites dédiés Comment compléter le bulletin de souscription? 1 - Remplissez vos coordonnées. 2 - Inscrivez la date d effet souhaitée de votre contrat. 3 - Choisissez la garantie complémentaire pour vous-même. 4 - Et / ou choisissez la garantie complémentaire pour l ensemble de vos ayants droit. 5 - Inscrivez les ayants droit. 6 - Datez et signez le bulletin. 7 - Remplissez, datez et signez l autorisation de prélèvement (n oubliez pas de joindre un RIB et la copie de l attestation Vitale pour vos ayants droit) KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n

6 > Saisonnier DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS BULLETIN DE SOUSCRIPTION - CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klésia Mutuelle A retourner à GPS ROMORANTIN CEDEX, une fois complété à l encre noire et en majuscule INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR N d assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant) NOM Prénom N Voie Complément d adresse Code Postal Téléphone Date de naissance N de Siret de l ancien employeur : SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS Date d effet : Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription. Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. PERSONNES À CHARGE COTISANTES Conjoint Enfant Enfant Enfant Voie Ville Base CCN ᴵ @ ᴵ Je demande à souscrire : Base CCN +Surco 1 Base CCN +Surco 2 Base CCN +Surco 3 Base CCN +Surco 4 Ticket Modérateur (Saisonnier en intersaisons de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants) N de Sécurité Sociale : (cochez les cases correspondant à votre choix) (voir conditions dans la brochure) Date de fin du contrat de travail : Pour moi-même Cadre réservé Pour les personnes à charge listées ci-dessous: Nom Prénom Né(e) le N de Sécurité Sociale J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et GPS afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (télétransmission - NOEMIE). Important : Si vous renoncez au système NOEMIE, vous devez envoyer les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale à GPS pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission» : <<...>> Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur au 01/01/2013. Fait à le Signature du souscripteur : Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Mornay ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé en écrivant à KLESIA MUTUELLE rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES Votre assureur pour ce contrat : KLESIA Mutuelle rue Blaise Pascal GUILHERAND-GRANGES Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le n AUTORISATION DE PRELEVEMENT MENSUEL J autorise GPS Gestion Prestation Service SAS à prélever sur mon compte bancaire le montant des cotisations. Les présentes instructions sont valables jusqu à annulation de ma part. Je vous prie de bien vouloir débiter mon compte, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, du montant de tout avis de prélèvement qui sera remis par GPS Gestion Prestation Service SAS. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution desdites opérations hors de l extrait de compte que vous m adressez, ni éventuellement, de leur non-exécution. A savoir : les comptes épargne et les livrets A ne sont pas acceptés ORGANISME CREANCIER: GPS - Gestion Prestation Service Siège Social: 51 avennue Hoche Paris cedex 08 N national d émetteur : Titulaire du compte à débiter: Coordonnées de l établissement teneur du compte à débiter: Nom: Adresse: Prénom: Nom: N et Rue: Code Postal: Ville: Code Postal: Désignation du compte à débiter (IBAN: International Bank Account Number ; BIC : Bank Identifier Code) Ville: IBAN : BIC : BSI2007 Date: Signature: Très important: Remplir intégralement cette autorisation et joindre obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire. V 1.00

7 PIECES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS : Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les s, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller GPS au RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessous sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Joignez le relevé d identité bancaire d un compte courant. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE - Applicables pour toute l année Les cotisations sont intégralement à votre charge. Le souscripteur Saisonnier en intersaison Base CCN 44,81 Base CCN +Surco 1 53,11 Base CCN +Surco 2 59,04 Base CCN +Surco 3 78,11 Base CCN +Surco 4 90,41 Base CCN 30,92 Base CCN +Surco 1 38,09 Base CCN +Surco 2 42,80 Base CCN +Surco 3 64,42 Base CCN +Surco 4 76,51 Les ayants droit moins de 62 ans 62 ans et plus Ticket Modérateur 26,10 44,81 17,82 Base CCN 49,74 69,69 29,58 Base CCN +Surco 1 58,03 81,23 34,40 Base CCN +Surco 2 63,98 89,51 37,09 Base CCN +Surco 3 83,04 116,20 45,68 Base CCN +Surco 4 95,34 133,41 52,44 moins de 62 ans 62 ans et plus Ticket Modérateur 17,82 30,25 11,88 Base CCN 34,40 48,17 21,40 Base CCN +Surco 1 41,57 58,15 24,76 Base CCN +Surco 2 46,27 64,75 27,33 Base CCN +Surco 3 67,89 95,01 35,92 Base CCN +Surco 4 79,99 111,95 42,69 Pour consulter le détail des garanties, reportez-vous à la brochure.