Bichat, 12 décembre Pôle des Maladies de l Appareil Digestif Hôpital Beaujon Université Paris VII

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1 Stéatose métabolique Bichat, 12 décembre 2011 Tarik Asselah, MD, PhD Service d Hépatologie & INSERM CRB3 Service d Hépatologie & INSERM CRB3 Pôle des Maladies de l Appareil Digestif Hôpital Beaujon Université Paris VII

2 Syndrome Métabolique et Stéato-Hépatite non alcoolique (NASH) Prévalence Définitions Histoire Naturelle En pratique Cas clinique

3 Obésité: une Epidémie surpoids (IMC > 25 kg/m 2 ) WHO Global InfoBase, 2010

4

5 Obésité (IMC) & Morbidité Male Female Willett et al, NEJM 1999

6 DEFINITIONS Résistance à l Insuline Syndrome Métabolique Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) Non alcoholic steato-hepatitis (NASH)

7 Régime Hypercalorique Sedentarité Facteurs Génétiques Obésité Résistance Insuline Diabète Type 2 Stéatose (NAFLD)

8 Résistance à l insuline Glucose Insulin P Glycolysis (Oxydation) Glucose PI-3 kinase IRS-1 Glycogene (Stockage) GLUT 4

9 Le Syndrome Métabolique Colon, Sein, Prostate Cancer Obésité Viscerale Résistance Insuline Diabète Hypertension Artérielle NAFLD NASH MCV

10 Syndrome Métabolique (IDF 2006) Central obesity High triglycerids Low HDL-Cholesterol High blood pressure High blood glucose Waist circumference: European people : M 94 cm, F 80 cm US people : M 102 cm, F 88 cm Asian people : M 90 cm F 80 cm Plus 2 criteria among : 1.7 mmol/l (1.5g/L) Or specific treatment M < 1.03 mmol/l (0.4g/L); F<1.29 mmol/l (0.5g/L) Or specific treatment Systolic 130 mmhg or diastolic 85 mmhg Or specific treatment 5.6 mmol/l (1.0g/L) Or type 2 diabetes Alberti et al. Diabet Med 2006

11 Stéatose (NAFLD) : une maladie bénigne? Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) NonAlcoholic SteatoHepatitis (NASH) Cirrhosis HCC

12 Syndrome Métabolique et Stéato-Hépatite non alcoolique (NASH) Prévalence Définitions Histoire Naturelle En pratique

13 Stéatose Steato-hépatite Cirrhose Steatosis macrovacuolaire Necrosis-inflammation inflammation (neutrophiles), fibrosis Modification of the architecture Ludwig J et al. Mayo Clin Proc 1980

14 Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Bridging Fibrosis in 25-33%, Cirrhosis 10-15% of NASH patients at diagnosis. Predictors: Age >45-50, Diabetes, BMI >28-30, Hypertension, IR severity.

15 Hepatic Stellate Cell Activation A Central Event in Liver Fibrosis Friedman & Arthur, 2002

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17

18 Friedman, 2008

19 Quelles sont les questions cliniques? 1. Poser le diagnostic de stéatose (NAFLD) 2. Diagnostic différentiel stéatose/stéato-hépatite

20 Stéatose = NAFLD Éliminer les autres causes Infections VHC Médicament Obésité Alcool Diabète

21 Pourquoi distinguer NASH de stéatose? Stéatose Simple : évolution bénigne Teli MR, Hepatology 1995, Powel EE, Hepatology 1990 NASH: risque de cirrhose 10-25% over 10 years Fassio Hepatol 2004, Adams, J Hepatol 2005 Ekstedt Hepatol 2006 Predicteurs de NASH: Age >45-50 y Diabetes BMI >28-30 Hypertension

22 Pourquoi l échographie est normale? Absence de sensibilité Bon si la stéatose 30% Non contributif chez les patients obèses Opérateur dépendant Saadeh et al. Gastroenterology 2002

23 En Pratique Quand suspecter une stéato-hépatite (NASH)? Élévation des Transaminases Obésité, Diabètes Chercher un Syndrome Métabolique Obésité abdominale Triglycérides élevés HDL-Cholestérol bas Hypertension artérielle Glycémie élevée

24 En Pratique Quand suspecter une stéato-hépatite (NASH)? Absence d amélioration après un régime Prediction de fibrose: Age > ans Diabète IMC >28-30 kg/m2 Hypertension

25 En Pratique Traitment Reduction du poids Régime Activité physique Traiter le syndrome métabolique

26 Cas clinique Mr M : 60 ans Adressé pour élévations des transaminases (bilan systématique, médecine du travail)

27 Antécédents Diabétique depuis 16 ans sous diamicron HTA : sectral, acebutolol depuis 10ans Pas d autres antécédents

28 Interrogatoire et Examen clinique Pas de symptômes Poids : 93 kg Taille : 1m66 BMI : 33.7 Kg/m Circonférence abdominal: 123 cm

29 Biologie ASAT :83 (N < 35 UI/ml) ALAT : 45 (N < 35 UI/ml) PAL :133 (N < 120 UI/ml) GGT : 198 (N < 55 UI/ml) Bil T : 13 µmol/l (N < 17 µmol/l ) Plaquettes : /mm 3 TP 60 % FV 60% Triglycérides : 4 mm/l (0,5-2 mmol / L) Cholestérol total : 6,5 mmol/l (4,1-6,2 mmol / L) Glycémie : 7 mm/l HbA1C 7 %

30 Élévation des Transamisases Écarter une prise de médicament Écarter une consommation d alcool Hépatite C : sérologie VHC Hépatite B : AgHBs Anticorps anti-tissus : négatif

31 Les médicaments Les médicaments Interrogatoire policier Ne pas oublier Plantes et tisanes Drogues illicites Parapharmacie (régimes amaigrissants..) Anabolisants stéroïdes

32 Stéatohépatite = NASH Lésions histologiques d'hépatite alcoolique sans consommation excessive d'alcool Prévalence : 3% de la population générale Facteurs de risque Femme Obésité Diabète de type 2 Hyperlipidémie HTA

33 Faut-il faire une PBH? Permet d'éliminer certains diagnostics Permet d'évaluer le score de fibrose Si fibrose sévère : Recherche de varices oesophagiennes Dépistage du CHC OUI

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36 Conclusion : cirrhose d origine métabolique (NASH) Interroger Ne pas se fier au taux sérique de l'alat Faire un bilan étiologique La PBH est encore justifiée Surveiller longtemps

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