La jonction neuromusculaire

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1 Dr Dubois Philippe

2 La jonction neuromusculaire δ α1 α1β1δγ K+ α1β1δε α1 β1 γ/ ε α3β2 Fagerlund MJ, Eriksson LI. Current concepts in neuromuscular transmission. Br J Anaesth. 2009;103:

3 Monitoring de la transmission neuromusculaire PTC Single Twitch TOF count TOF ratio DBS Tétanos Hz stimulation contraction curarisation

4 Profondeur du bloc 100 TOF ratio 0 TOF count Twitch height (T1) Post-tetanic count Onset Bloc profond Bloc intense Bloc modéré

5 Durées d action Onset Durée d action clinique Durée d action totale Fin de curarisation

6 Occupation résiduelle des récepteurs Récupération de la valeur initiale Single Twitch TOF ratio Tet 30 Hz Tet 100 Hz Tet 200 Hz? % de récepteur fonctionnels Paton WDM, Waud DR. The margin of safety of neuromuscular transmission. J. physiol 1967;191:59-90 Waud, B.E. and D.R. Waud,. Anesthesiology, (4): p

7 Rapport T4/T1 = TOF ratio Curare dépolarisant 100 % Curares non-dépolarisants Rapport T1/T0 Si calibration! K2 K1

8 Effets indésirables Fasciculations, hypertonie musculaire Hyperkaliémie Bradycardie Hyperthermie maligne Pseudocholinestérases Histaminolibération Atracurium Elimination organique Rocuronium Anaphylaxie TOUS Succinylcholine Mivacurium

9 Doses d induction et durées Myoplégine 1 mg/kg Mivacron 0.16 mg/kg Esméron 0.6 mg/kg Tracrium 0.5 mg/kg Nimbex 0.18 mg/kg Pavulon 0.13 mg/kg Retour de la première réponse au TOF Pente de récupération du TOF ratio de 25 à 75%

10 Pharmacologie et durées d action : différences entre NMBA et variabilité interindividuelle PAC ASA 3 n = 4 x 20 Personnal data Bolus initial : Roc 0.6 mg/kg Miv 0.16 mg/kg Atr 0.5 mg/kg Cis 0.18 mg/kg Prolongation par : Halogénés Magnésium Amukin Hypothermie Onset T1 25% TOFr Cammu G. Interactions of neuromuscular blocking drugs. Acta Anaesth Belg 2001; 52: Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S et al. Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2003;98: King M, Sujirattanawimol N, Danielson DR, Hall BA, Schroeder DR, Warner DO. Requirements for muscle relaxants during radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology 2000; 93:1392-7

11 Curarisation résiduelle = TOF ratio < 0.9 All patients (n = 526) 1.0 TOF Ratio Time (min) Définition: Réduction de la réponse ventilatoire à l hypoxémie, tr déglutition, stress!!! Incidence: 40% jusque plus de 2 h après bolus Complications: Critical Respiratory Events 0.8 % patients USA / an, or HTM 1300 cas / an Diaphragme Muscles laryngés Sourcilier Parois abdominale Adducteur du pouce Orbiculaire M. dilatateurs inspiratoires pharyngés 1. Eriksson L.I.et al Attenuated ventilatory response to hypoxemia at vecuronium-induced partial neuromuscular block. Acta Anesthesiol Scand 1992;36: Eriksson L.I.et al Functionnal assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralysed humans. Anesthésiology 1997;87: Debaene B et al.. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology 2003;98: Murphy GS et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2008;107: Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unleearned. Part 1: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg 2010;111:120-8

12 Evaluation clinique et subjective? TOF count 0 TOF count 1 TOF count 4 Vent spontanée Mouvements Volume ok, ouvrir yeux, serrer main, tirer la langue TOF ratio 0.4 TOF ratio 0.6 TOF ratio 0.8 TOF ratio 0.9 TOF visuel = TOF tactile = Tétanos 50 Hz = DBS tactile = Tétanos 100 Hz 5s = Head lift Tongue depressor test 1. Mauvaise qualité des tests cliniques, difficile à réaliser 2. Mauvaise sensibilité du monitoring subjectif pour exclure la présence de curarisation résiduelle 1. Plaud B et al. Residual paralysis after emergence from anaesthesia. Anesthesiology 2010;112: Viby-Mogensen Postoperative residual curarization and evidence-based anaesthesia. Br J Anaesth 2000;84: Cammu G. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg 2006;102:426-9

13 Solution 1: monitoring objectif quantitatif MMG EMG KMG AMG Hand adapter 1. TOF-tube Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part II: methods to reduce the risk of residual weakness. Anesth Analg 2010;111:129-40

14 Solution 1: monitoring objectif quantitatif Efficace pour assurer de bonnes conditions d intubation et de bonnes conditions opératoire, après bolus ou infusion continue KMG Efficace pour prévenir la curarisation résiduelle Prouvé dans les études, vivement recommandé et démontré en pratique clinique! AMG Malheureusement très sous-utilisé!! MMG EMG Peu disponible, rarement utilisé (pas cher ) Anesthésistes pas encore convaincus!? Mortensen C.R., et al Perioperative monitoring of NM transmission using acceleromyography prevents residual NM block following pancuronium. Acta Anesthesiol Scand 1995;39: Viby-Mogensen Br J Anaesth 2000;84:301-2 : The clinician should always monitor the extend of neuromuscular recovery using objective means Eriksson L.I. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring. Anesthesiology 2003;98: Murphy et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neurom. blockade and adverse respiratory events in the PACU. Anesthesiology 2008;109: Baillard et al. Postoperative residual neuromuscular block : a survey of management. Br J Anaesth 2005; 95: Naguib M et al. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg 2010;111:110-9

15 Solution 2: Néostigmine Choline + acetate AChE Neostigmine ChE inhibitors Inhibition des cholinestérases: bloc compétitif en faveur de l Acétylcholine Dose 0.05 mg/kg Effets muscariniques: besoin d anticholinergique (Robinul 0.2 mg/mg) Efficace: L antagonisation des curares en fin d intervention est associée à une réduction de la mortalité à 24 h. 1. Arbous et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102:

16 Solution 2: Néostigmine: limitations Délai d action selon Type d anesthésie TOFc 2 4 Dipri 10 <10 Sévo >15 15 Niveau de récupération spontanée TOF Ratio 1.0!!! Desflurane, Magnésium, Amukin!!! Concentration (µm) Effet plafond effet inverse! 1. Kirkegaard H. et al. Efficacy of tactile-guided reversal from cisatracurium-induced neuromuscular block. Anesthesiology 2002; 96: Kim et al. Tactile assessment for the reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during propofol or sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2004;99: Murphy et al. Residual paralysis at the time of tracheal extubation. Anesth Analg 2005; 100: : TOF ratio < 0.9 est observé après extubation chez 88 % des patients! 4. Eikermann et al. Unwarranted administration of Ach inhibitors can impair genioglossus and diaphragm muscle function. Anesthesiology 2007; 107: Dubois P.E.. Delayed reversal of a potentiated rocuronium neuromuscular block. EJA 2009;26:

17 Solution 3: Sugammadex Choline + acetate AChE Les charges négatives présentes en surface du Sugammadex interagissent avec les charges positives liées à la présence d amonium quaternaire sur les curares stéroïdiens qui sont alors fortement et durablement capturés au centre de la molécule de cyclodextrine. Host molecule Bom AT. Anesthesiology 2003;99:632-7.

18 Solution 3: Sugammadex Median Time to Recovery (min) Recovery of TOF Ratio to ,6 1,4 Bridion 2 mg/kg NEO 50 µg/kg (%)Rocuronium 0.6 mg/kg Bridion 2 mg/kg :21:06 10:32:38 10:44:08 10:55:38 11:07:08 11:18:53 11:30:38 11:42:08 11:53:5312:04:3912:13:56 Median Time to Recovery (min) Recovery of TOF Ratio to 0.9 2,7 49 Bridion 4 mg/kg NEO 70 µg/kg (%)Rocuronium 0.6 mg/kg Neostigmine 50 µg/kg :49:34 7:59:34 8:09:34 8:19:34 8:29:49 8:39:49 8:50:03 9:00:19 9:10:19 9:20:34 9:30:49 9:41:04 T 1 to 90% Rocuronium 1.2 mg/kg Bridion 16 mg/kg 10.9 Succinylcholine 1 mg/kg Récupération beaucoup plus rapide De blocs beaucoup plus profonds Sans effet secondaire significatif 1. Mirakhur RK. Sugammadex in clinical practice. Anaesthesia 2009, 64: Blobner M et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevoflurane anaesthesia. Eur J A 2010;27:874-81

19 Solution 3: Bridion: remboursement Recovery of TOF Ratio to 0.9 Median Time to Recovery (min) ,4 17,6 2 mg/kg si TOF c > 2 Et si obstruction mécanique digestive, biliaire ou urinaire Ou Allergie à la néostigmine Bridion 2 mg/kg NEO 50 µg/kg Median Time to Recovery (min) Recovery of TOF Ratio to 0.9 2, mg/kg si PTC > 2 Avec justification du bloc profond Bridion 4 mg/kg NEO 70 µg/kg T 1 to 90% Rocuronium 1.2 mg/kg Bridion 16 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg 16 mg/kg Si intubation impossible «Garder les éléments de preuve» = monitoring NMB!

20 Solution 3: Bridion: en pratique Monitoring! Favorise la chirurgie et la cinétique QO Indications pour les patients (myasthéniques, insuffisants respiratoires, obèses, SAS, ) Anaphylaxie à l Esméron Recurarisation? Interactions médicamenteuses: contraception Outcome, réduction de mortalité?

21 Conclusions La jonction neuromusculaire recèle encore bien des secrets La curarisation améliore les conditions d IOT / opératoires La durée d action des curares est variable. Cette variabilité prédispose à la curarisation résiduelle (40%) La curarisation résiduelle conserve en 2011 des conséquences respiratoires graves (1%) La néostigmine, bien que globalement efficace, souffre de nombreuses limitations (seuil, dose, délai) Le sugammadex provoque une décurarisation très rapide, ce qui favorise l utilisation clinique d un bloc neuromusculaire profond, en faveur de la chirurgie. Le monitoring objectif est recommandé pour suivre toute curarisation, assurer l adéquation dose / effet des drogues administrées et, garantir l absence de curarisation résiduelle avant l extubation. Viby-Mogensen J, Claudius C. Evidence-based management of neuromuscular Block. Anesth Analg 2010;111:1-2 Miller RD, Ward TA. Monitoring and pharmacologic reversal of a nondepolarizing neuromuscular blockade should be routine. Anesth Analg 2010;111:3-5 Donati F. Neuromuscular monitoring: what evidence do we need to be convinced? Anesth Analg 2010;111:6-8

22 Do it!