Infections urinaires des sujets âgés

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1 Infections urinaires des sujets âgés Urinary Tract Infections (UTI) Muriel Rainfray, Geneviève Pinganaud Pôle de Gérontologie Clinique Université Bordeaux 2

2 Bactériurie : isolement de germes à l ECBU Colony Forming Units cfu/ml infections urinaires symptomatiques infections urinaires asymptomatiques bactériruries asymptomatiques

3 Epidémiologie des bactériuries La bactériurie est variable dans le temps Sa prévalence augmente avec la réduction de la mobilité l alitement les maladies chroniques associées Diabète Diverticulose colique Adénome et cancer de la prostate Sondage urinaire Antibiothérapies répétées Elle n est pas responsable d une morbi mortalité accrue

4 Prévalence des infections urinaires en soins primaires Pour Femmes 60 Hommes > 75 ans Schmiemann G. Epub 2010, may 28 Revue de la littérature

5 Epidémiologie des bactériuries Auteurs Age n Hommes Femmes Evans 1978 Nordenstam 1986 Boscia % 70-2,4 9 % % 13,6 % ,5 % 18,5 % ,4 % 22,4 % Prévalence des bactériuries chez les sujets âgés vivant à domicile

6 Epidémiologie des bactériuries Auteur Age n Hommes femmes Nicolle 1983, Long Séjour % Thomas SSR gériatrique 20 % Abrutyn 80+/ /-5 / 5 83+/ Appartement Foyer Maison de retraite 11 % 18 % 25 % Prévalence des bactériuries chez les patients âgés vivant en institution

7 Infections urinaires Définition (Kass) : Bactériurie > 10 5 /ml Germe unique Leucocyturie > 10 4 /ml Toutes ne sont pas symptomatiques Peu d études partent de la clinique signes vésicaux fièvre / hypothermie hyperleucocytose VS CRP > 100mg/l

8 Signes cliniques Diagnostic Dysuria (brûlures mictionnelles), i pollakiurie, i nycturie Incontinence (apparition ou majoration) Hématurie macroscopique Douleur sus pubienne Sensibilité Urines troubles, nauséabondes 50 80% ATCD d infections urinaires Irritation vaginale Facteurs de risque Trt antibiotique récent Anomalie voies excrétrices Diabète

9 Infections urinaires Soins de longue durée Critères de Mac Geer Patient non sondé (3 critères sur 4) Fièvre ou frissons fi Brûlures urinaires, pollakiurie ou impériosité récentes ou récemment majorées Douleur lombaire ou sus pubienne récente Changement de l aspect macro des urines Aggravation de l état mental ou fonctionnel

10 Infections urinaires Soins de longue durée Critères de Mac Geer Patient sondé (au moins 2 critères) Fièvre ou frissons Douleur ou défense lombaire ou sus pubienne récente Changement de l aspect des urines Aggravation de l état t mental tlou fonctionnel

11 Epidémiologie des infections urinaires dans les structures de soins L infection urinaire est la plus fréquente des infections des sujets âgés hospitalisés ou vivant en institution (30 à 60%) 258 patients (81ans) hospitalisés pour syndrome infectieux bactérien bactériémie : Infection urinaire causale 32% non bactériémie : Infection urinaire causale 25% Chassagne, Am J Med1996;100:65 70

12 Epidémiologie bactérienne Nicolle,1987 Institution Domicile Bactérie F H F + H F E.coli Proteus ,5 mirabilis Klebsiella 7,8 4, pneumoniae Autres Gram - 24,8 17,9 7 Gram + 3,

13 Infections urinaires nosocomiales Emori, Am J Med 1991;91(suppl 3B): Programme de surveillance des infections nosocomiales 89 hôpitaux infections chez patients 54 % des infections chez patients > 65 ans Urinaires : 44 % Pulmonaires : 17 % Sites opératoires : 10 % Septicémie : 8 % Sondage urinaire chez 84 % des patients âgés Risque d infection urinaire très supérieur chez les patients âgés sondés

14 Infections urinaires nosocomiales Emori,1991 Bactérie ECBU Hémoculture E.coli 25 % 6 % Enterococcus sp 15 % 9 % P.aeruginosa 13 % 5 % Klebsielle + proteus 12 % 4 % Staphylo coag - 24 % Autres 28 % 24 %

15 Infections urinaires nosocomiales Enquête Centre de Gériatrie éi i Henri Choussat 01/09/99 31/08/2000 Staphylo aureus 66% 6,6 Enterocoques 11,4 % Enterobacter 62 % ETB 1 50 % E.coli 39% ETB 2 6 % ETB 3 12 % Pseudomonas 11 %

16 Infections urinaires nosocomiales Enquête Centre de Gériatrie éi i Henri Choussat 01/09/99 31/08/2000 Staphylo. Aureus (6,6 %) 96% SARM Bonne activité des aminosides en CS et SLD Souches résistantes à la pristinamycine Enterocoque (11,4%) Souches Genta R : 100 % Souches Vanco R : 0 % Souches Amoxicilline S : 93 %

17 Infections urinaires nosocomiales Enquête Centre de Gériatrie éi i Henri Choussat 01/09/99 31/08/2000 Enterobactéries (62%) ETB1 : souches BLSE activité Amox et Amox + AC diminuée ETB2 : 100 % souches Amox R ETB3 : 50 % souches BLSE Pseudomonas aeruginosa (11%) 47 % souches Ticarcilline R Bonne activité des aminosides Sens. Variable à Imipenem,Ceftazidine, Céfépime

18 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Fréquence Modede révélation et sémiologie atypique Diagnostic bactériologique difficile Conséquences graves Prescription des antibiotiques

19 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Fréquence x 3 après 65 ans 90% des décès par infections > 65 ans Infections domicile Institution Respiratoires : 52% Urinaires : 40% Urinaires : 24% Respiratoires : 30% Cutanées : 18% Cutanées : 15% Digestives : 4% Autres : 2%

20 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Modes de révélation atypiques Chute Confusion aiguë Anorexie, perte de poids Incontinence urinaire Troubles de la vigilance Etat de choc Décompensation cardiaque

21 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Sémiologie particulière Fièvreinconstante inconstante outrès brève Douleurs inconstantes (diabétique) Signes vésicaux éi absents ou minimes, i fugaces Anorexie, déshydratation, AEG rapide

22 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Diagnostic biologique d'infection bactérienne Hyperleucocytose à PNN Disparition de l'éosinophilie CRP > 100mg/l VS > 30

23 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Infections urinaires : peu graves Bactériuries asymptomatiques récurrentes» femme âgée, à mobilité réduite, polypathologie» à ne pas traiter (sauf en préopératoire) Infections parenchymateuses» pyélonéphrite é femme» prostatite Infectionsurinaires basses symptomatiques» cystite (femme)» cystite récidivante

24 Particularités de la pathologie infectieuse des sujets âgés Infections urinaires Facteurs de risque» Mauvaise vidange vésicale (neuro/uro)» Modification du ph vaginal après la ménopause» Mobilité réduite Etat de dépendance» Pathologies associées : adénome ou cancer de la prostate, diabète, diverticules coliques, tumeur de vessie...» Diminution des défenses locales

25 Infections sur sonde Taux d infection: 5% par jour Sonde à demeure : 1/100 à 1/1000 jours Diagnostic Ni la bandelette ni une culture + ne sont utiles Seule une culture négative exclut une infection Physiopathologie Formation du biofilm sur les 2 faces du cathéter qui empêche les défenses anti bactériennes Traitement Les infections asymptomatiques ne doivent pas être traitées La durée de traitement n est pas définie : 14 ou 7 jours?

26 Infections urinaires Soins de longue durée Critères de Mac Geer Patient sondé (au moins 2 critères) Fièvre ou frissons Douleur ou défense lombaire ou sus pubienne récente Changement de l aspect des urines Aggravation de l état t mental tlou fonctionnel

27 Infections sur sonde Prévention Utiliser le bladder scan +++ au lieu du sondage exploratoire Utilisation de systèmes clos Le moins longtemps possible Nouveaux biomatériaux i évitant éi le biofilm Mesures d hygiène +++ Rinçages Toilettes péritonéales fréquentes

28 Diagnostic bactériologique Procédures : Hémocultures si syndrome infectieux sévère Bandelette urinaire (leuco/nitrites) VPN : 90% N est intéressante que si négative VPP : 40% Bandelette > ECBU inutile Bandelette + > > ECBU ECBU Bonnesconditions deprélèvement (toilette, milieu dejet) Germe unique +++

29 Particularités du traitement Adapter les doses des AB à élimination urinaire (Vidal) Calculer la clairance de la créatinine +++ Diminuer les doses si petit poids (<40kg) N'utiliser les aminosides Qu'en association synergique En espaçant les injections sans réduire les doses Que pour une courte période (5 jours)

30 Particularités du traitement Antibiotique large spectre et AVK Carence en Vit K +++ (5 6jours) Fixation à 99% sur l'albumine Hypoalbuminémie liée au syndrome infectieux > Majoration du risque hémorragique Toujours vérifier INR après introduction d'un AB Toxicité des aminosides Rénale Vestibulaire et auditive

31 Candiduries Fréquence accrue Facteurs de risque Grand âge Sévérité des pathologies sous jacentes Diabète Anomalies urologiques Sonde vésicale Corticoïdes Antibiotiques à large spectre

32 Candiduries Diagnostic bactériologique Patients sondés : candida albicans Patients non sondés : candida tropicalis et Torulopsis glabrata Pas de traitement sauf si candidémie Prévention Pas de sondage vésical Pas d antibiothérapie à large spectre répétée

33 Les messages essentiels On ne traite pas un ECBU mais un patient Devant un épisode infectieux avec ECBU+, toujours chercher une autre cause d infection Ne jamaiscontrôler la guérison par un ECBU Ne jamais contrôler les urines des patients sondés asymptomatiques Pas de sonde urinaire à demeure En institution, la multiplication des traitements antibiotiques est source de morbidité +++