Oeil rouge et/ou douloureux (212) O. Forzano et D. Denis Novembre 2005
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- Antonin Lebel
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1 Oeil rouge et/ou douloureux (212) O. Forzano et D. Denis Novembre 2005 Objectifs pédagogiques : Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. 1. Introduction L œil rouge et/ou l œil douloureux constituent deux symptômes fréquents de consultation en ophtalmologie et pouvant relever d étiologies variables. Ainsi une connaissance anatomique et physiologique des différentes tuniques du globe oculaire est indispensable (cf : cours «Anomalie de la vision d apparition brutale»). Il est primordial de réaliser un interrogatoire bien conduit (circonstances de survenue) assorti d un examen ophtalmologique complet et minutieux. En effet devant un œil rouge et/ou douloureux, il existe des affections dont la prise en charge thérapeutique peut être extrêmement urgente : Le premier élément d orientation devra être la notion de traumatisme oculaire ou non. Devant un traumatisme oculaire ou péri-oculaire, il faudra redouter la plaie du globe, qui pourra être superficielle (simple ulcération cornéenne et/ou conjonctivale) ou plus profonde jusqu'à la perforation du globe (plaie transfixiante). Le deuxième élément à analyser, qualifier et quantifier est la douleur. En effet quel est son siège, son intensité, sa durée, son rythme, son type, les symptômes contingents, etc. Il est primordial de faire la différence entre une simple gêne oculaire à type de grain de sable, de sensation de corps étranger que l on rencontrera dans une conjonctivite et qui n est pas une véritable douleur oculaire, tout comme il est primordial de différencier une véritable douleur d origine oculaire d une douleur périoculaire à irradiation oculaire telle que l on peut en rencontrer dans les migraines, algies vasculaire de la face ou encore les sinusites frontales. Un autre élément à qualifier et quantifier est la rougeur oculaire avec en premier lieu l existence ou pas d un cercle périkératique. Il faudra ensuite passer en revue tous les symptômes ophtalmologiques avec en premier lieu l existence ou pas d une baisse de l acuité visuelle, de l existence de sécrétions oculaires, de nausées ou vomissements, etc.. 2. Examens cliniques et paracliniques 2.1. Examen clinique Nous l avons rappelé, il devra être complet et minutieux car de sa bonne conduite découlera la bonne attitude thérapeutique. L examen clinique ophtalmologique complet et systématique est rappelé dans le cours sur les anomalies de la vision. Aussi nous n insisterons ici que sur les points essentiels. 1
2 En premier lieu, l interrogatoire Circonstances Date de survenue, délai d apparition des symptômes et leurs répercutions éventuelles sur l acuité visuelle Traumatique ou non : contusion, brûlure thermique, chimique (acide, base?), possibilité d un éclat métallique ou autre (végétaux : mycose), etc. En cas de traumatisme toujours penser à la prophylaxie antitétanique. Post opératoire : chirurgie oculaire récente? si oui, systématiquement évoquer la possibilité d une endophtalmie : prise en charge thérapeutique urgente en milieu spécialisée. Contage : notion d individus présentant ou ayant présenté une infection oculaire dans l entourage. Ambiance scotopique ou non Médicaments récemment introduits Symptomatologies Prodromes : myodésopsies, scotomes, voile visuel, baisse d acuité visuelle, céphalalgies, nausées et vomissement.. Rougeur : il faudra préciser son intensité, sa localisation, l existence ou non d un cercle périkératique, l association à un larmoiement ou des sécrétions oculaires (claires ou purulentes). Douleur : toujours préciser son siège, type, intensité, caractère insomniant ou non, son installation : survenue brutale ou progressive, ses irradiations, etc. Baisse d Acuité Visuelle (BAV) : précédente, immédiate, ou retardée par rapport à l apparition des autres symptômes. Photophobie : oui ou non Eléments princeps Il s agit de tests cliniques indispensables permettant par leurs réalisations systématiques d orienter le diagnostic mais surtout de donner bien souvent une idée de la gravité et de l urgence de la prise en charge thérapeutique Quantification de la BAV L acuité visuelle sera systématiquement étudiée de loin et de près pour les deux yeux et ceci pas uniquement dans un intérêt thérapeutique mais aussi médicolégal (accident de travail : importance de l acuité visuelle initiale et de tout consigner dans le dossier) Test à la fluorescéine : fluo + ou -, SEIDEL + ou - De manière systématique devant tout œil rouge et ou douloureux et ceci quelles que soient les circonstances de survenues, il faudra réaliser un test à la fluorescéine. Ce test consiste en l instillation d une goutte de fluorescéine dans le cul de sac conjonctival inférieur de chaque globe oculaire et d observer le globe oculaire à l aide d une lumière possédant un filtre bleu cobalt. Avec ce type de filtre, la fluorescéine apparaît normalement bleu et n adhère pas à la surface du globe. En cas de défect épithélial, la fluorescéine accroche 2
3 la surface oculaire et apparaît alors vert fluorescente : on parle de test fluo +. La présence d un tel signe est d une importance capitale pour la prise en charge thérapeutique ainsi que pour l orientation diagnostique. L aspect de la prise de fluorescéine est aussi d une grande importance et permettra selon les cas de rattacher ce défect épithélial à une étiologie spécifique. De plus de manière générale, la présence d un test fluo + contre-indiquera la prescription de collyres contenant des anti-inflammatoires stéroïdiens. Le phénomène de Seidel est lui observé lorsque après instillation d une goutte de fluorescéine, celle-ci est lavée par l humeur aqueuse sortant du globe oculaire. Cela signe l existence d une plaie transfixiante du globe puisque normalement l œil est parfaitement étanche et ne laisse s échapper l humeur aqueuse. Lorsque le phénomène de Seidel est observer on parle de signe Seidel +. La présence d un signe de Seidel + contre-indique généralement la réalisation d une échographie oculaire. Prise de la PIO : Aplanation ou bidigital Cercle périkératique Œdème cornéen Tyndall de chambre antérieure Etat du segment postérieur 2.2. Examens paracliniques Aucun n est indispensable d emblée mais ils seront toujours demandés selon le contexte clinique et devant le diagnostic envisagé. Ainsi devant la suspicion d une plaie perforante du globe avec présence d un Corps Etranger Intra Oculaire (CEIO), des radiographies des orbites (avec clichés dans les différentes positions du regard) et un scanner cérébro-orbitaire (attention jamais d IRM : risque de migration d un CEIO métallique) seront demandées en urgence afin de faire un bilan lésionnel complet avant la prise en charge chirurgicale (pas d échographie oculaire sur un œil suspecté de plaie transfixiante avant qu il n ai été suturé). Coupe TDM objectivant un CEIO postérieur (OG) Devant une crise de glaucome aiguë par fermeture de l angle, il faudra réaliser un ECG (à la recherche de trouble de la conduction cardiaque et de signes de dyskaliémie) ainsi qu un ionogramme sanguin avec kaliémie et créatininémie avant la mise en route d un traitement par acétazolamide IV. 3
4 Devant un abcès de cornée, avant toute antibiothérapie, il faudra réaliser un prélèvement de cornée avec recherche bactériologique, mycologique, virologique et parasitologique, ainsi qu un envoi pour recherche de germes et mise en culture des lentilles cornéennes et solution d entretien s il y a lieu (porteur de lentilles de contacts). Devant une inflammation endoculaire un prélèvement de chambre antérieure sous anesthésie topique devra être réalisé et adressé pour recherche parasitologique, bactériologique, virologique et mycologique. 3. Orientations. Diagnostics. Etiologies 3.1. Oeil rouge isolé Devant un rouge isolé, c est-à-dire ne comportant ni douleur ni baisse d acuité visuelle, il faudra évoquer essentiellement deux diagnostics : une hémorragie sous-conjonctivale une conjonctivite L hémorragie sous-conjonctivale (HSC) Elle se présente le plus souvent comme une tache rouge plus ou moins foncée et étendue au niveau du blanc de l œil, relativement plane. Sa découverte est le plus souvent due à l entourage. En effet, l HSC est la plupart du temps asymptomatique, ne créant ni douleur, ni BAV, engendrant tout au plus une simple gêne en relation avec son relief lorsque l HSC est très étendue ou volumineuse. Devant toute HSC, un bilan ophtalmologique clinique complet sera réalisé, assorti systématiquement d un fond d œil à la recherche d éventuelles hémorragies rétiniennes. En effet, les deux étiologies potentiellement graves à évoquer sont une poussée d HTA (d où la nécessité de faire une mesure de la TA) un trouble de la crase sanguine. Toutefois l HSC est le plus souvent idiopathique et aucune cause n est retrouvée. Hémorragie sous conjonctivale 4
5 La conjonctivite Elle se définit comme une inflammation localisée ou diffuse de la muqueuse conjonctivale. Bien qu elle réalise des tableaux cliniques nombreux et polymorphes, elle sera évoquée devant les éléments suivants : La notion de contage (uniquement en cas de conjonctivite infectieuse et pas de façon systématique) La présence de sécrétions plus ou moins purulentes, avec cils collés le matin au réveil, larmoiement Une gêne oculaire (sensation de sable, de corps étranger), de brûlure, cuisson, prurit, mais pas de réelle douleur Une Acuité Visuelle inchangée Devant ce faisceau d arguments, le diagnostic de conjonctivite sera retenu. Toutefois il faudra systématiquement réaliser un examen ophtalmologique complet avec test à la fluorescéine afin de rechercher une lésion cornéenne associée (auquel cas il y aura des douleurs oculaires franches le plus souvent et l on parlera alors de kératoconjonctivite), ainsi qu un examen attentif des conjonctives tarsales (recherche de papilles et/ou follicules, hémorragies punctiformes, fausses membranes ). Il faudra aussi systématiquement rechercher des signes extra-oculaires, pouvant orienter le diagnostique étiologique : Adénopathies prétragiennes Etat des paupières Etat du sac lacrymal et des voies lacrymales Présence de fièvre Symptomatologie associée (urétrite, arthralgie) : évoquer alors le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Conjonctivite et blépharite associées 5
6 Le tableau ci après énumère les principaux éléments retrouvés selon l origine de la conjonctivite infectieuse. Principaux éléments retrouvés selon l origine de la conjonctivite infectieuse Les conjonctivites ne sont pas uniquement infectieuses et il existe des étiologies allergiques (pollens, graminées, poils de chiens, de chats, etc.) associées ou non à un terrain atopique, ou encore immuno-allergique. Le traitement des conjonctivites infectieuses repose essentiellement sur l usages des collyres antibiotiques (pour les causes bactériennes) ou antiseptiques associés aux anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens (uniquement en cas d absence de lésions fluo +) ainsi que sur des lavages oculaires répétés. Selon l étiologie suspectée, une éviction du milieu professionnel ou scolaire sera indispensable sous peine d épidémie. Les conjonctivites allergiques feront appel à une éviction de l allergène lorsque cela est possible, qu il est retrouvé et connu, et à un traitement symptomatique le plus souvent local reposant sur les lavages oculaires fréquents associés à l utilisation de collyres antidégranulants et/ou antihistaminiques, réservant les anti-inflammatoires (stéroïdiens ou non stéroïdiens) aux cas les plus réfractaires aux traitements classiques. La conjonctivite du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : Elle apparaît en règle après l urétrite, est bilatérale mais asymétrique, guérit de façon spontanée en 7 à 10 jours sans traitement et peut s associer à d autres atteintes oculaires 6
7 (sclérites, épisclérites, kératites, ou encore uvéite antérieure). Les germes responsables de ce syndrome et des arthrites réactionnelles sont essentiellement : salmonella, yersinia, shigella, chlamydia et campylobacter Oeil rouge et douloureux Devant un rouge et douloureux le premier élément à apprécier est la notion de traumatisme Dans un contexte traumatique Il faudra faire la différence entre : Un traumatisme superficiel avec érosion cornéenne ou cornéo-conjonctivale isolée : c est la kératite traumatique = ulcère de cornée traumatique Un traumatisme plus violent : contusion oculaire (à globe fermé) avec hémorragie intra oculaire, que celle ci soit au niveau du segment antérieur (hyphéma), et/ou du segment postérieur (hémorragie intra-vitréenne) Un traumatisme perforant du globe : plaie transfixiante du globe En l absence de traumatisme Devant un œil rouge et douloureux, il faudra évoquer sept diagnostics : La kératite aiguë = ulcère de cornée = ulcération cornéenne L abcès de cornée L endophtalmie aiguë exogène (post opératoire) La cyclite ou iridocyclite encore appelée uvéite antérieure aiguë La sclérite et épisclérite Le glaucome aigu par fermeture de l angle Le glaucome néovasculaire Arbre décisionnel devant un œil rouge non traumatique 7
8 Légendes : GFA : glaucome par fermeture de l angle FO : fond d œil HTO : hypertonie oculaire CA : chambre antérieure PRD : précipités rétrodescemétiques AV : acuité visuelle CPK : cercle périkératique Devant un traumatisme oculaire, il faudra tout d abord éliminer une urgence vitale (polytraumatisme) Interrogatoire : Mécanisme, agent traumatique ATCD médicaux et chirurgicaux Notion d accident de travail Etat des vaccinations antitétaniques Bilan OPH : AV+++ (médico légal) Bilan des lésions (fonction du mécanisme : orientation) En l absence de plaie perforante du globe (Seidel ) retourner les paupières supérieures Eliminer : une plaie du globe, un corps étranger intra-oculaire (contexte, examen, radio et scanner au moindre doute). En cas d intervention, envisager un bilan préopératoire : Heure dernier repas Bilan biologique et radiologique Prise médicamenteuse En cas de plaie transfixiante : Double antibiothérapie intra veineuse à large spectre et bonne diffusion intra oculaire Mise en place d une coque oculaire rigide de protection Les signes en faveur d une plaie oculaire transfixiante sont : Une plaie transfixiante de la paupière Plaie ou un hématome conjonctival : plaie de cornée : SEIDEL +, déformation pupillaire, hypotonie oculaire. 8
9 Orientations et attitudes selon le type de traumatisme Orientations et attitudes selon le type de traumatisme Principes du traitement En l absence de traumatisme devant un œil rouge et douloureux il faudra évoquer sept diagnostics : La kératite aiguë = ulcère de cornée = ulcération cornéenne L abcès de cornée L endophtalmie aiguë exogène (post opératoire) La cyclite ou iridocyclite encore appelée uvéite antérieure aiguë La sclérite et épisclérite Le glaucome aigu par fermeture de l angle Le glaucome néovasculaire cornéenne C est une lésion fluo La kératite aiguë = ulcère de cornée = ulcération 9
10 L étiologie traumatique étant éliminée, se sera essentiellement une origine infectieuse qu il faudra suspecter avec en premier lieu la kératite herpétique. Les signes fonctionnels seront d autant plus intenses que l ulcération sera superficielle. Les signes fonctionnels sont résumés dans le tableau ci après : Kératite aiguë = ulcère de cornée = ulcération cornéenne : signes fonctionnels Les étiologies des ulcères de cornée sont essentiellement : Traumatiques Infectieuses : Bactériennes (streptocoques, staphylocoques et pseudomonas aéruginosas pour les plus fréquents) Virales (herpès viridae : HSV 1 et 2, VZV) Mycosiques (attention au blessure par végétaux, à l utilisation intempestives des corticoïdes locaux favorisant les greffes fungiques : candida et aspergillus) Parasitaires (amibes : porteur de lentilles avec nettoyage à l eau du robinet +++) Leur traitement repose essentiellement sur l utilisation de collyres adaptés à l étiologie. Un cas particulier que nous détaillerons est celui de la kératite herpétique. La kératite herpétique correspond le plus souvent à une réactivation centrifuge neuronale (nerf V1) de l HSV 1. Différents types de kératites existent selon la profondeur de l atteinte cornéenne et la participation ou non d une inflammation endoculaire (on parle alors de kérato-uvéite). Les tableaux ci après énumèrent les différents types et leurs expressions cliniques, ainsi que leur prise en charge thérapeutique. 10
11 Différents types de kératites et leurs expressions cliniques 11
12 Traitement des différents types de kératites Prise en charge thérapeutique 12
13 L abcès de cornée Il correspond à une infection des couches profonde (stroma) de la cornée. Il succède souvent à une ulcération cornéenne non ou mal traitée. Son pronostic est sérieux et peut être dramatique selon sa localisation et son étendue. Le tableau clinique est résumé ci après : Abcès de cornée : tableau clinique Selon l aspect clinique, une orientation étiologique peut être envisagée et est résumée dans le tableau ci dessous : Abcès de la cornée : orientation étiologique selon l aspect clinique De plus, il existe des facteurs favorisants à l émergence d un abcès de cornée : Abcès de la cornée : facteurs favorisants La conduite à tenir devant tout abcès de cornée est assez stéréotypée : Il faudra faire des prélèvements conjonctivaux et cornéens à visée bactériologique, mycologique, virologique et parasitologique avant toute prescription antibiotique locale et générale. De plus, si l individu est porteur de lentilles de contacts cornéennes, il faudra les 13
14 envoyer systématiquement pour étude bactériologique, mycologique, virologique et parasitologique, tout comme le boîtier et le liquide d entretien. Ensuite, il faudra instaurer un traitement local et général, orienté dans un premier temps par la clinique puis adapté à l agent pathogène s il est retrouvé. Dans le cas contraire, il faudra faire un traitement probabiliste avec une large couverte de spectre afin d optimiser les chance de réussite du traitement. Ce traitement sera toujours assorti d une surveillance ophtalmologique étroite, en hospitalisation le plus souvent L endophtalmie aiguë exogène (postopératoire) Elle se définit comme une infection endoculaire faisant suite à une chirurgie endoculaire. Elle reste heureusement rare puisqu elle survient dans moins de 2 cas sur Son pronostic reste sombre même en présence d une prise en charge thérapeutique optimale, raison pour laquelle elle reste une complication postopératoire redoutée de tout ophtalmologiste et devra être évoquée systématiquement devant tout œil rouge et douloureux en postopératoire. Deux tableaux sont principalement décrits : La forme aiguë survenant dans les 24 à 48h après la chirurgie et, La forme subaiguë survenant en règle après plus de 48h et dont les signes sont moins spectaculaires. Le début est brutal et l aggravation rapide : La forme aiguë : Endophtalmie aiguë exogène : forme aiguë La forme subaiguë Le début est moins brutal, plus tardif par rapport à la chirurgie et les signes moins spectaculaires. Le pronostic reste toutefois bien souvent sombre. Endophtalmie aiguë exogène : forme subaiguë 14
15 La différence entre ces deux formes d endophtalmie tient essentiellement à la virulence du germe en cause. Devant toute endophtalmie ou tableau suspecté comme tel, il faudra : Réaliser des prélèvements à visée diagnostique Réaliser un bilan général Réaliser une échographie oculaire Hospitaliser le patient Débuter un traitement antibiotique local et général au plus vite (urgence thérapeutique+++) Endophtalmie aiguë exogène : examens paracliniques PCA : ponction de chambre antérieure Le traitement antibiotique général sera administré en intra-veineux et consistera en une association d une biantibiothérapie à large spectre et bonne pénétration oculaire (durée moyenne : 5 jours IV puis relais 10 jours per os). Le traitement local sera double : D une part, une triple association de collyres antibiotiques renforcés instillés de façon horaire D autre part, des injections intra-vitréennes d une double association d antibiotiques (en pratique trois injections à deux jours d intervalles chacune). La surveillance ophtalmologique sera quotidienne en service spécialisé. Lorsqu un germe est retrouvé l antibiothérapie sera adaptée au germe, sinon elle restera probabiliste et à large spectre La cyclite ou iridocyclite encore appelée uvéite antérieure aiguë Sous ces termes sont regroupées les atteintes inflammatoires de la tunique intermédiaire de l œil dans sa partie antérieure : à savoir l uvée antérieure (corps ciliaire et iris). Les uvéites peuvent être antérieure, intermédiaire, postérieure ou totale selon le siège de l inflammation uvéale. Cependant nous ne traiterons que des uvéites antérieures puisque se sont les seules (avec les uvéites totales bien évidemment) à donner un œil rouge et douloureux. Les uvéites sont des pathologies relativement rares puisque leur incidence est estimée à moins de 17/ en Europe occidentale. 15
16 Les uvéites sont donc divisées en quatre groupes selon la localisation de l inflammation initiale. Le tableau ci dessous résume la symptomatologie en fonction du type d uvéite. CPK : cercle périkératique PRD : précipités rétrodescemétiques OMC : œdème maculaire cystoïde DPV : décollement postérieur du vitré BAV : baisse d acuité visuelle Symptomatologie en fonction du type d uvéite: L origine des uvéites peut être exogène ou endogène : Dans les uvéites exogènes l agent causal est introduit directement dans l œil par voie cornéenne (kérato-uvéite herpétique par exemple) ou sclérale. Dans les uvéites endogènes, l inflammation oculaire peut être liée à une pathologie uniquement oculaire ou être une réaction inflammatoire oculaire rentrant dans le cadre d une pathologie plus générale : dans ce cas la pathologie oculaire n est qu un symptôme d une maladie générale qu il faudra trouver et traiter. Dans les uvéites antérieures une dichotomie est faite entre uvéite granulomateuse et non granulomateuse, et ceci dans un but essentiellement étiologique. En effet ces deux types d uvéites ne relèvent pas des même étiologie et le caractère granulomateux (définit sur la présence de nodules iriens et l aspect de précités rétro-descemétiques épais dit en graisse de mouton), oriente plutôt vers certaines étiologies inflammatoire de type systémique (sarcoïdose+++). Le tableau classique de l uvéite antérieure aigue est le suivant : 16
17 Signes fonctionnels : Photophobie, larmoiement, Spasme du muscle orbiculaire Douleurs oculaires, d intensité variable, avec fréquemment des irradiations dans le territoire du V. Ces douleurs sont liées à une irritation des nerfs ciliaires BAV variable Les signes physiques : Quantification de la BAV de loin et prés Une rougeur oculaire diffuse avec présence d un cercle périkératique (CPK), rougeur qui n est pas diminuée par l instillation d une goutte de néosynéphrine L iris est souvent le siège de dilatation vasculaire (à ne pas confondre avec des néovaisseaux), il peut être aussi le siège de nodules (faisant alors rentrer l uvéite dans le cadre des uvéites granulomateuses). Il existe aussi un myosis peu mobile au niveau pupillaire. L examen de la cornée retrouve la présence de précipités rétrocornéens encore appelés rétrodescemétiques (PRD) qui sont des éléments cellulaires inflammatoires ayant précités sur la face postérieure de la cornée. Leur aspect en tache ou en graisse de mouton à gros grains permettent de classer l uvéite en granulomateuse ou non. Au niveau de la chambre antérieure il existe des éléments inflammatoires en suspension : c est ce que l on appelle le phénomène de tyndall, signant le présence d une inflammation endoculaire. Le phénomène de tyndall se côte selon son intensité en une deux ou trois croix (+, ++, +++). De plus il peut y avoir la présence en chambre antérieure d un hypopion stérile qui alors orientera essentiellement vers trois étiologies : la maladie de Behcet, une iridocyclite rentrant dans le cadre d une pathologie associée à l HLA B27+ (rhumatisme axial HLA B27+), une iridocyclite liée à un virus du groupe herpès (HSV ou VZV). Toutefois il faut garder à l esprit que tout hypopion est jusqu'à preuve du contraire le résultat d une endophtalmie et donc ne jamais négliger cette hypothèse diagnostique, surtout s il existe des ATCD de chirurgie oculaire récent. L existence de synéchies postérieures irdocristalliniennes Des modifications de la pression intra oculaire. Le plus souvent dans les uvéites, il existe une hypotonie oculaire (en comparaison avec l œil adelphe), et la présence d une hypertonie (réelle ou relative) peu orienter vers certaines étiologies (notamment herpès, zona, spondylarthropathie HLA B27+, Possner-schlossman, cyclite hétérochromique de Fuchs, sarcoïdose ). Dans le cadre des uvéites antérieures, l examen du fond d œil est habituellement normal. Une certain nombre de signes généraux pourront être présents lors du diagnostic de l uvéite antérieure et ils constitueront autant d éléments permettant d orienter le diagnostic. Ces signes généraux sont résumés dans le tableau ci dessous ainsi que les diagnostics éventuels auxquels ils peuvent être rattachés. 17
18 Uvéite antérieure : signes généraux et affections associées VKH : maladie de Vogt-Koyanaghi et Harada ; LED : lupus érythémateux disséminé VZV : varicella-zoster-virus ; PR : polyarthrite rhumatoïde SEP : sclérose en plaque ; PAN : périartérite noueuse ; SPA : spondylarthrite ankylosante Les uvéites peuvent donc relever d étiologies diverses. Ainsi un bilan étiologique relativement vaste devra être entreprit afin de rechercher l étiologie exacte. Bien évidemment ce bilan sera guidé par les éléments cliniques. Un exemple de bilan étiologique à pratiquer devant une uvéite est donné dans le tableau ci dessous : 18
19 Bilan étiologique à pratiquer devant une uvéite En effet l uvéite pourra relevée d une cause locale mécanique (contusion, plaie, corps étranger, chirurgie oculaire), locale ou générale infectieuse (bactérienne (tuberculose, syphilis, lèpre, rickettsiose, brucellose, leptospirose, streptocoques), virale (herpès, zona, myxovirus), parasitaire (toxoplasmose, toxocarose, onchocercose), mycosique (candida, aspergillose, histoplasmose)), d une cause générale inflammatoire (sarcoïdose, lupus, polyarthrite rhumatoïde, arthrite juvénile, Kawasaki, Sjögren, Wegener, spondylarthropathie HLA B27+ (SPA, fiessinger-leroy-reiter, Crohn, rectocolite ulcéro hémorragique, psoriasis)). Cependant dans plus de 30% des cas, malgré un bilan exhaustif, aucune étiologie n est retrouvée et l uvéite est alors dite idiopathique. Le traitement des uvéites est double : d une part symptomatique oculaire : collyres anti-inflammatoires stéroïdiens associés à des collyres dilatateurs (contre-indication des collyres myotiques), et d autre part le traitement de la cause si elle est retrouvée. 19
20 La sclérite et épisclérite Sous ces termes sont regroupées les inflammations de la tunique externe du globe oculaire : la sclère et son tissus conjonctif avoisinant, l épisclère. La symptomatologie constituée d une douleur et d une rougeur oculaire est résumée dans le tableau ci-dessous : Sclérites et épisclérites : signes cliniques Il n y a pas de BAV habituellement dans les sclérites et épisclérites. Ces deux pathologies relèvent d étiologies variables assez proche de celles des uvéites. Dans les cas de poussée unique, le plus souvent aucune étiologie ne sera retrouvée et on parlera alors de sclérite ou épisclérite idiopathique. Devant les épisodes récidivants, il faudra s astreindre à retrouver une étiologie. Ainsi un bilan sera réalisé : 20
21 Sclérite et épisclérite : bilan étiologique Ce bilan pourra retrouver une des étiologies énumérées ci-après Etiologie des épisclérites en fonction du bilan 21
22 Le traitement sera ici aussi double local et général étiologique (lorsqu une étiologie est retrouvée) en privilégiant les antiinflammatoires non stéroïdiens Le glaucome aigu par fermeture de l angle (GFA) Urgence ophtalmologique par excellence, le GFA est une hypertonie oculaire aiguë primitive par blocage pupillaire de la circulation de l humeur aqueuse avec fermeture de l angle iridocornéen. Le GFA survient sur un œil anatomiquement prédisposé à savoir le plus souvent un œil hypermétrope, avec une chambre antérieure étroite. De plus il existe des facteurs déclenchants qui sont ceux favorisant l hémi-mydriase et donc le blocage pupillaire. Ces facteurs déclenchants sont : un stress psychologique, l obscurité, la prise de médicaments à activité sympathomimétique ou parasympatholytique (effet atropinique), généraux ou locaux (collyres, aérosol à l adrénaline), une anesthésie générale (utilisation de drogue atropinique) L âge est un facteur de risque, car sur un œil anatomiquement prédisposé, le cristallin «grossissant» avec l âge peut aggraver l étroitesse de la CA et ainsi favoriser le blocage pupillaire). La physiologie de la crise est détaillée sur les schémas ci dessous : Glaucome aigu par fermeture de l angle (GFA) Le diagnostic positif repose sur des signes fonctionnels et des signes cliniques : Les signes fonctionnels : Un début brutal, avec survenue d une douleur violente insomniante oculaire et périoculaire Une BAV souvent profonde Souvent des signes digestifs avec nausées et vomissements Quelquefois larmoiement et photophobie Les signes cliniques : Un œil rouge avec CPK Un œil très dur : bille de bois lors du palper bidigital : 22
23 Glaucome aigu par fermeture de l ange (GFA) : signes cliniques A la LAF : un œdème cornéen avec une semi-mydriase aréflexique, une chambre antérieure très étroite avec accolement iridocornéen complet au niveau de l angle et donc un angle totalement fermé Une pression intra oculaire très élevée lors de la mesure par aplanation (souvent supérieure à 50 ou 60 mmhg) L examen de l œil adelphe retrouvera les prédispositions anatomiques (chambre antérieure et angle iridocornéen étroit). Schéma illustrant le blocage pupillaire et la fermeture secondaire de l angle iridocornéen La prise en charge d un GFA est une urgence. Il faudra en milieu hospitalier débuter le traitement médical urgent afin de faire diminuer la pression intra oculaire et lever le blocage pupillaire. Il faudra ainsi poser une voie veineuse de bon calibre, faire un ionogramme sanguin afin de contrôler la kaliémie et la fonction rénale et débuter le traitement hypotonisant par voie IV, et un traitement local par des collyres myotiques (lever le blocage pupillaire). Il faudra toujours traiter l œil adelphe par un collyre myotique de façon préventive, ceci en attendant le traitement par laser (iridotomie périphérique). Le traitement est résumé dans le tableau ci après : 23
24 Traitement du GFA Une fois la phase aiguë résolue par le traitement médical (PIO normalisée et blocage pupillaire levé), il faudra faire un traitement curatif empêchant toute récidive ultérieure. Ce traitement consiste en une iridotomie périphérique au laser Yag ou en une iridectomie périphérique chirurgicale. Ce traitement devra être réalisé dans un premier temps sur l œil ayant présenté la crise puis dans un deuxième temps sur l œil adelphe de manière prophylactique. Schéma et photographie d une iridotomie périphérique : 24
25 Le glaucome néovasculaire (GNV) Le glaucome néovasculaire est un glaucome secondaire, de type obstructif, dû à une prolifération de néovaisseaux et d un tissu fibreux dans l angle irido-cornéenet sur l iris. La prolifération vasculaire irienne appelé rubéose irienne est le plus souvent la conséquence d une pathologie vasculaire rétinienne ischémique, fréquemment liée à une maladie ischémique : diabète ou hypertension artérielle. Le pronostique du GNV est sombre puisqu il est le résultat d une ischémie rétinienne. La symptomatologie est dominée par des douleurs et une BAV très souvent irréversible (et la plupart du temps préexistante à la crise douloureuse). Glaucome néovasculaire HTO : hypertonie oculaire ; CA : chambre antérieure Les étiologies du GNV se trouvent dans le tableau ci-après : Etiologies des glaucomes néovasculaires La prise en charge thérapeutique des GNV sera malheureusement souvent uniquement palliative visant à traiter l hypertonie oculaire ainsi que l ischémie rétinienne. L hypertonie sera traitée dans un premier temps de manière médicale par un traitement local et général maximum (bien souvent insuffisant) puis dans un deuxième temps de manière chirurgicale (chirurgie filtrante et ou cyclophotodestruction laser des procès ciliaires). 25
26 Conjointement le traitement de l ischémie rétinienne sera débuté : il consistera en une destruction de la rétine ischémique. Cette destruction pourra être réalisée au laser argon (photocoagulation) lorsque la visibilité du fond d œil le permet, ou alors de manière «aveugle» par cryoapplication transclérale. Dans tous les cas le traitement n est que symptomatique et la récupération visuelle souvent bien compromise Oeil douloureux et blanc Dans ce cas les douleurs sont le plus souvent des douleurs projetées, ou irradiant au niveau oculaire sans atteinte, ni origine réellement ophtalmologique. On retrouvera ici les sinusites frontales ou maxillaires pouvant donner des douleurs semblant d origine oculaire, mais aussi des douleurs d origine dentaire. Rentre dans ce cadre les migraines notamment les migraines ophtalmiques avec douleur péri et rétro-oculaire et l aura ophtalmique (phosphènes, amputation du champ visuel, flou visuel, scotomes scintillant, etc.), les algies vasculaires de la face (bien dans ce cas la l hémiface et l œil du côté concerné sous souvent rouge de façon modérée et diffuse associé à un larmoiement et une rhinorrhée claire), et enfin l hémispasme de la face. Cependant il existe trois origines de causes ophtalmologiques de douleur oculaire à œil blanc qui sont les névrites optiques rétrobulbaires, les sclérites postérieures et certaines uvéites torpides. Toutefois dans ces étiologies les douleurs ne sont pas toujours présentes Dans les névrites optiques rétrobulbaires (NORB) lorsque la douleur est présente, elle est classiquement rétro et péri-oculaire de repos et majorée par les mouvement du globe. Elle est habituellement accompagnée d une BAV, d un scotome central ou cæco-central, d une dyschromatopsie d axe rouge-vert, d un signe de Marcus-Gunn (dilatation paradoxale de la pupille de l œil malade lors de son éclairement), et d un examen du fond d œil normal. Devant une NORB, un bilan étiologique sera effectué à la recherche : D une sclérose en plaque D une infection de voisinage (sinusites postérieures, cellulites orbitaires, pseudo tumeur de l orbite, méningite) D une infection systémique (syphilis+++, tuberculose+++, maladie de Lyme, zona, typhus, diphtérie, grippe) D une origine inflammatoire de type maladie de système (sarcoïdose+++, Behcet++, LEAD, maladie de Guillain et Barré) D une origine toxique (piqûre d abeille, vaccin anti-grippal, alcool+++, tabac++, quinine, disulfirame, IMAO, éthambutol, chloramphénicol, toluène, benzène, plomb, chlore, hydrocarbure, etc...) Le traitement sera celui de l étiologie. 26
27 Le tableau ci-après résume les orientations diagnostiques selon la symptomatologie dominante devant un œil blanc : Oeil blanc : orientations diagnostiques Tableau récapitulatif des diagnostics à évoquer devant un œil rouge non traumatique 27
28 Principaux diagnostics et signes devant un œil rouge 28
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